難治性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合癥

難治性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合癥第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四遲發(fā)型羊水栓塞1例匯報第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病人入院一般情況姓名：陳曦年齡：31歲LMP：2011-3-16EDC：2011-12-23入院時間：2011-12-15，凌晨入院主訴：停經(jīng)近9個月，陰道流液1小時余入院診斷：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破入院產(chǎn)科檢查：無宮縮，宮口容指松，頸管消失，陰道流液量較多，色清。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病人入院一般情況入院后有關檢查結(jié)果：超聲：BPD：9.5cm，F(xiàn)L：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。胎心監(jiān)護：反應型。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術前化驗結(jié)果（肝功能+腎功能）第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術前化驗結(jié)果（血常規(guī)）第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四入院診療經(jīng)過（1）入院后因患者遲遲未發(fā)動有效宮縮，陰道流水一直較多，考慮殘余羊水量過少，易致產(chǎn)程異常和胎兒宮內(nèi)窘迫，陰道檢查：宮口開大2cm，先露棘下1.5cm，于2011年12月15日9時50分行催產(chǎn)素2.5u引產(chǎn)，患者10時開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于13時50分宮口開全。14時45分因產(chǎn)力欠佳行側(cè)切分娩一女嬰，臍帶繞頸2周，較緊并扭轉(zhuǎn)，Apgar評分，1分鐘5分，5分鐘8分。14時55分胎盤胎膜自然娩出，檢查完整，產(chǎn)程中出血約200ml。行側(cè)切口縫合術，術中檢查子宮收縮欠佳，一次性出血約100ml，可見少許血塊，予以催產(chǎn)素及米索前列醇片加強宮縮，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四入院診療經(jīng)過（2）于15時30分再次按壓宮底見陰道仍出血，予以檢查宮腔及軟產(chǎn)道，未見宮腔殘留物，見宮頸糜爛面少許滲血，給予紗布壓迫止血。監(jiān)測血壓110/72mmHg，心率約90次/分，血樣飽和度95%。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四入院診療經(jīng)過（3）16時10分再次按壓宮底，出血量達300ml，血液稀薄不凝，立即給予地塞米松15mg入壺，皮下注射低分子肝素鈣6000u，開放多條靜脈通路，吸氧，抽血樣送檢，備血，輸注血漿，紅細胞等血液制品。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四入院診療經(jīng)過（4）16時45分患者突發(fā)陰道大量不凝血噴泉樣涌出，病人立即休克狀態(tài)，心率123次/分，血壓74/41mmHg。急診行子宮切除術，手術開始前患者曾出現(xiàn)呼吸停止，血壓及脈搏測不出，急診氣管插管，呼吸機輔助通氣，手術中加壓輸注紅細胞、血漿、冷沉淀及血小板等制品，術后患者逐漸意識清醒，自主呼吸恢復，蘇醒室觀察4小時后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室繼續(xù)加強治療。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術前及術中輸血量統(tǒng)計紅細胞：24u血漿：2000ml冷沉淀：22u血小板：60u第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術前血常規(guī)結(jié)果第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術后血常規(guī)結(jié)果第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術前凝血指標結(jié)果術前化驗室回報，各項凝血指標時間無限延長，測不出。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術后凝血指標結(jié)果第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術后生化指標結(jié)果第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四患者第三天狀況一般狀況：T：37.2℃，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2：100％。神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性液體，無陰道流血，尿色清。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四患者第三天狀況腹部引流量由400ml/24h減少為80ml/24h

尿量維持在2000ml/24h左右。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四術后36小時輸注血制品統(tǒng)計紅細胞：18u血漿：3800ml冷沉淀：15u血小板：30u第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第三天血常規(guī)結(jié)果第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四生化指標結(jié)果第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四凝血指標情況第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

第四天：1.發(fā)熱。38.5—39.5℃2.腹壁血腫，約10cm左右，高度腹脹。未通氣。3.意識模糊，反應遲鈍.4.肝轉(zhuǎn)氨酶：谷丙1700U/L谷草900U/L5.嚴重低鉀血癥1.5mmol/L6.WBC2.5*109/L.第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第七天：病情趨于穩(wěn)定。1.低熱。2.簡單對話，記憶喪失。3.不能進食，鼻飼。4.腹腔血腫約15cm.5.凝血功能正常.HGB8g/L左右。6.肝轉(zhuǎn)氨酶下降至400U/L.6.低鉀血癥.第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四兩周后1.體溫正常，進食好轉(zhuǎn)。2.精神好轉(zhuǎn)，部分恢復記憶。2.腹腔血腫漸減小，腹壁血腫15cm,呈蜂窩狀，B超引導下穿刺。3.低鉀血癥，內(nèi)科治療。一月后各項檢驗指標正常出院。近日來院復查。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病情綜合分析羊水栓塞是指羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時內(nèi)。綜合分析本患者病情，結(jié)合病情發(fā)展演變經(jīng)過，患者目前診斷符合遲發(fā)性羊水栓塞，DIC表現(xiàn)。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病情綜合分析遲發(fā)型羊水栓塞死亡率高達80％，本例患者搶救成功完全有賴于診斷和處理的及時果斷，多科室的團結(jié)協(xié)作，尤其是血庫及時足量的血制品供應，更是成功救治患者的基礎。后續(xù)治療更強調(diào)重要臟器的保護和全身功能狀況的糾正，本病人術后康復情況，還有待進一步治療觀察。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四難治性產(chǎn)后出血定義胎兒娩出1小時內(nèi)出血超過1500ml各種保守治療無效1）按摩子宮2）使用宮縮劑3）靜推鈣劑4）檢查軟產(chǎn)道和胎盤5）剖宮產(chǎn)術中熱鹽水濕敷子宮等導致凝血功能障礙多臟器功能受損至衰竭第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四多臟器功能衰竭綜合征定義機體遭受嚴重損害如嚴重出血、休克、病理產(chǎn)科等因素而誘發(fā)的一種臨床綜合征分類:早發(fā)性：24小時（短時間內(nèi)）直接由損傷因素導致機體異常應激反應，同時序貫的出現(xiàn)器官功能失常遲發(fā)性：受原發(fā)因素打擊后出現(xiàn)一個相對穩(wěn)定期，一周左右出現(xiàn)異常應激反應，隨后序貫出現(xiàn)器官功能失常及衰竭第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)后出血誘發(fā)因素第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四休克的病理生理及臨床表現(xiàn)缺血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期（DIC）第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四缺血缺氧期——挽救最佳時機病生：1.血液重新分布，保證重要臟器供血2.反射性小動脈收縮，回心血量增加3.組織液回吸收入血管臨床表現(xiàn)：煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、尿少、心率加快、血壓降低或不降，脈壓差減小第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四淤血缺氧期病生：1.血管器官缺血缺氧加重2.大量液體滲出3.嚴重酸中毒臨床表現(xiàn)：表情淡漠、血壓明顯下降、脈壓差進一步縮小、靜脈塌陷第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四微循環(huán)衰竭期（DIC）病生：1.微循環(huán)血管內(nèi)皮及平滑肌受損2.血液流變學改變，血流阻力顯著增加3.促凝物質(zhì)釋放，激活血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)：昏迷、全身出血現(xiàn)象、器官衰竭第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四多臟器功能衰竭發(fā)生原因產(chǎn)后出血休克再灌注損傷組織缺血缺氧微循環(huán)障礙氧自由基損傷機體炎性反應失控MODS第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四全身炎性反應綜合征（SIRS）機體受嚴重創(chuàng)傷、出血、休克等打擊后，出現(xiàn)各種細胞因子炎性介質(zhì)的失控性釋放而引起全身炎性反應，出現(xiàn)與全身炎性感染一致的癥狀和體征。表現(xiàn)1.T＞38℃或＜36℃2.P＞90次/分3.R＞20次/分4.WBC＞12×109/L或＜4×109/L第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四多臟器功能衰竭診斷標準障礙衰竭肺低氧血癥進行性ARDS頻率＞35次/分PO2＜55mmHg肝GOT,GPT≥正常兩倍臨床黃疸膽紅素≥272-340umol/L腎少尿≤479ml/24h肌酐≥177-270umol/L需要透析腸胃腹脹，不能經(jīng)口進食應激性潰瘍血液血小板↓纖維蛋白原↓凝血酶原時間延長等DIC中樞意識混亂，定向力障礙進行性昏迷心血管充血性心力衰竭，嚴重心律失常藥物無反應第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四總結(jié)發(fā)生以下情況考慮MOF1.心率＞120次/分，及肺底濕羅音2.呼吸困難并低氧血癥3.少尿、Gr、Bun升高4.意識障礙5.肝酶和膽紅素升高6.應激性潰瘍7.出血不凝第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四處理一般處理：平臥、吸氧、保暖補充血容量：早期休克：等滲鹽水中重度休克：先輸晶體等滲溶液2000mlHCT＜30%輸全血、紅細胞、血漿、纖維蛋白原病因治療1.催產(chǎn)素24小時80-100iu2.宮腔填塞3.髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎、栓塞