血液凈化醫(yī)院感染管理與質(zhì)量控制

血液凈化醫(yī)院感染管理

與質(zhì)量控制1第一頁，共四十四頁。內(nèi)容提要

血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧血液透析感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及常見感染血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與質(zhì)量控制2第二頁，共四十四頁。與血液透析相關(guān)的醫(yī)院感染事件引發(fā)的思考？？第三頁，共四十四頁。與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)：山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血透患者感染丙肝事件。47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月～2009年1月，醫(yī)院對(duì)這些患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。4第四頁，共四十四頁。

處理：

鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對(duì)患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任，撤銷太原公交公司職工醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過處分；撤銷山西煤炭中心醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。5第五頁，共四十四頁。與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年12月衛(wèi)生部通報(bào)安徽省霍山縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件。2009年以來，在該院透析的58名患者中，有19名患者確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。處理：免去醫(yī)院院長(zhǎng)兼黨總支書記職務(wù)并給予黨內(nèi)警告處分；2名副院長(zhǎng)行政記過；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看1年，行政撤職。6第六頁，共四十四頁。2009年12月，有6名患者向安徽安慶市衛(wèi)生局反映：他們?cè)谝顺轻t(yī)院進(jìn)行血透期間感染了丙肝。安慶市衛(wèi)生局成立調(diào)查組，初步調(diào)查情況表明，目前在宜城醫(yī)院透析的77名患者中，丙肝抗體陽性患者39人。其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。7與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件第七頁，共四十四頁。與血透相關(guān)的醫(yī)院感染事件2009年8月以來，云南省大理白族自治州因血液透析致59人感染丙肝。2009年～2010年，甘肅、江蘇、廣東、云南、吉林、內(nèi)蒙古相繼發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染丙肝事件。全國(guó)的情況？？8第八頁，共四十四頁。帶來的影響？？給患者及家屬造成了身心的雙重傷害；增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)當(dāng)事醫(yī)院的聲譽(yù)和信任度造成了重創(chuàng)；引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，影響惡劣。9第九頁，共四十四頁。血液透析感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及常見感染第十頁，共四十四頁?；颊咦陨淼囊蛩兀涸l(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)；機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥、慢性貧血；淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能受損，免疫功能低下；長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管、留置血管通路；多種患者在同一環(huán)境中長(zhǎng)期血透，存在感染因子持續(xù)不斷傳播的機(jī)會(huì)。透析時(shí)間越長(zhǎng)、輸血次數(shù)越多，則感染機(jī)會(huì)越多。11血液透析感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素第十一頁，共四十四頁。醫(yī)源性因素：醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染及其預(yù)防控制規(guī)范認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)行不力；透析用水污染；傳染病患者與陰性患者未分區(qū)分機(jī)透析；透析器復(fù)用不規(guī)范；透析機(jī)及管路消毒不嚴(yán)格、使用的消毒劑不合格；未嚴(yán)格無菌操作，如用同一注射器給不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。12第十二頁，共四十四頁。血液透析常見的感染1、細(xì)菌感染：與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染（G+、G-）其他部位的細(xì)菌感染(肺炎、TB、尿路感染等)2、病毒：HBV、HCV、HGV、HIV感染。3、真菌感染：13第十三頁，共四十四頁。血透中感染的病毒___乙型肝炎病毒(HBV)HBV在物體表面至少可存活7d，因此被血污染的表面如不進(jìn)行常規(guī)消毒就可能成為HBV傳播的媒介在透析患者與工作人員中，HBV感染率與血透時(shí)間及工作年數(shù)成正相關(guān),多發(fā)生于開始血透后12～20個(gè)月內(nèi)。接受血透5年的患者感染率從最初的4.1%上升為20.2%。14第十四頁，共四十四頁。血透中感染的病毒___丙型肝炎病毒(HCV)目前HCV感染診斷主要以抗-HCV為指標(biāo)，但從感染到檢測(cè)出血清中抗體平均需15周。我國(guó)人群HCV感染率平均為2.15%，但血透患者感染率在我國(guó)有高達(dá)37%-69%的報(bào)道,基因分型76.9%為Ⅱ型。血透患者HCV感染的危險(xiǎn)因素包括:輸血史、輸血量和透析時(shí)間。其中透析時(shí)間是主要危險(xiǎn)因素,血透<5年的患者HCV感染率為12%，而≥5年的患者感染率則上升至37%。15第十五頁，共四十四頁。血透中感染的病毒_____人類免疫缺陷病毒(HIV)Sayed報(bào)道，1993年埃及發(fā)生1起嚴(yán)重的血透患者HIV感染暴發(fā)，累及39人，由交叉感染引起。美國(guó)CDC報(bào)道，1985～1999年間，全美血透中心開展HIV感染者血透的比率從11%上升到39%，血透患者感染HIV的比率從0.3%上升到1.4%。HIV經(jīng)血與含血體液傳播，主要?dú)w因于復(fù)用針頭、透析器和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)。16第十六頁，共四十四頁。血液透析醫(yī)院感染管理

及質(zhì)量控制第十七頁，共四十四頁。依規(guī)管理嚴(yán)格遵守國(guó)家法規(guī)：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》等。建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程，健全質(zhì)量控制體系。加強(qiáng)監(jiān)管：內(nèi)部常規(guī)的督查和外部定期的監(jiān)督。18第十八頁，共四十四頁。血液透析室布局血液透析室應(yīng)當(dāng)包括透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房和患者更衣室等基本功能區(qū)域。各功能區(qū)域應(yīng)當(dāng)布局合理。醫(yī)務(wù)人員和患者更衣區(qū)應(yīng)當(dāng)分開設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機(jī)，做到專病專機(jī)，配備專門的治療車，工作人員相對(duì)固定。透析單元有合理空間：一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于3.2m2，透析單元之間的間隔應(yīng)不小于0.8m。19第十九頁，共四十四頁。20

分區(qū)透析第二十頁，共四十四頁。醫(yī)務(wù)人員的管理合理配備醫(yī)、護(hù)、技人員血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。血液透析室每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作的透析機(jī)及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不得超過5～6名。10臺(tái)以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師１名，負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護(hù)，定期進(jìn)行透析用水及透析液的檢測(cè)，確保其符合質(zhì)量要求。21第二十一頁，共四十四頁。

醫(yī)務(wù)人員的管理：進(jìn)行全員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染預(yù)防意識(shí)；明確院內(nèi)感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，明確院內(nèi)感染預(yù)防措施；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；定期體檢；做好手衛(wèi)生。22第二十二頁，共四十四頁。23某位護(hù)士的手印培養(yǎng)24小時(shí)后第二十三頁，共四十四頁。在透析操作中的手衛(wèi)生：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前、接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。如果手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。24第二十四頁，共四十四頁。25隨手能取到的快速手消毒劑第二十五頁，共四十四頁。水處理系統(tǒng)的維護(hù)和消毒（1）水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)包括：過濾器定期反沖活性炭罐定期反沖樹脂罐定期再生反滲裝置定期消毒和更換濾膜26第二十六頁，共四十四頁。水處理系統(tǒng)的維護(hù)和消毒（2）水處理消毒的方式熱消毒法化學(xué)消毒法（3）水處理清洗消毒頻率水處理系統(tǒng)的清洗與消毒應(yīng)嚴(yán)格按操作說明進(jìn)行，或請(qǐng)廠商協(xié)助完成，參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)廠家建議確定。27第二十七頁，共四十四頁。水處理系統(tǒng)的維護(hù)和消毒（4）反滲機(jī)和供水管路的消毒a、按照設(shè)備要求定期對(duì)反滲機(jī)和供水系統(tǒng)管路進(jìn)行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法和頻次參考設(shè)備使用說明書，每次消毒和沖洗以后須測(cè)定管路中消毒液殘留量并記錄。b、水路消毒劑的最大允許濃度消毒劑 合格標(biāo)準(zhǔn) 過氧乙酸 1ppm 游離氯 0.5mg/L 28第二十八頁，共四十四頁。透析用水和透析液細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)29透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次。第二十九頁，共四十四頁。濃縮透析液的管理購(gòu)買的濃縮透析液和透析粉劑必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。濃縮液可以從廠家直接購(gòu)買或由透析中心按要求配制，但只限本醫(yī)院內(nèi)部使用。濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔。30第三十頁，共四十四頁。透析B液：必須現(xiàn)用現(xiàn)配，不能超過24小時(shí)。濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑消毒1次。并確認(rèn)無殘留消毒液。容器：應(yīng)符合規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。每天盡量干燥存放。31第三十一頁，共四十四頁。復(fù)用透析器的醫(yī)院感染管理

按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求進(jìn)行復(fù)用使用依法批準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)的可重用透析器；復(fù)用前向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書；HBV、HCV或HIV陽性者禁止復(fù)用，對(duì)可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復(fù)用。32第三十二頁，共四十四頁。

復(fù)用中消毒劑的使用和貯存：使用：將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上。貯存：復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚。33第三十三頁，共四十四頁。透析器應(yīng)該如何儲(chǔ)藏？34復(fù)用的透析器不宜放在冰箱內(nèi)保存。消毒劑消毒的效果受溫度的影響.(以過氧乙酸為例，用液體浸泡消毒在10℃以上影響不明顯，而10℃以下特別是0℃以下，消毒效果明顯下降，使用濃度需提高一倍以上。)第三十四頁，共四十四頁。消毒液濃度及要求35*Renalin(瑞那林)：為過氧化氫/過氧乙酸復(fù)合物，使用后最終產(chǎn)物為

水、氧氣、二氧化碳。血液出入口和透析液出入口均應(yīng)消毒，蓋上已消毒的蓋。消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：

過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L第三十五頁，共四十四頁。透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過10次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20次。36第三十六頁，共四十四頁。透析機(jī)消毒透析機(jī)外部嚴(yán)格消毒：每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/L（1000?）濃度的含氯消毒劑擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。37第三十七頁，共四十四頁。透析機(jī)內(nèi)部嚴(yán)格消毒每日（次？）透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。按廠家要求的消毒方法或參照透析機(jī)有關(guān)說明書的要求進(jìn)行有效水路消毒。透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。建立透析機(jī)消毒登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行，并簽字。38第三十八頁，共四十四頁。凡是新病人在行血液透析前必須常規(guī)檢查輸血前全套，并建立檔案。每6個(gè)月復(fù)查HBV、HCV標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。保持透析室內(nèi)清潔、干燥，每天定時(shí)開窗通風(fēng)或空氣消毒。每班病人透析結(jié)束后應(yīng)清場(chǎng)，床單一用一換一消毒，被嘔吐物、血液污染的床單要及時(shí)更換.39其他措施第三十九頁，共四十四頁。其他措施機(jī)器表面或其他物表被污染時(shí)也要及時(shí)清潔消毒。透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)：每月（季度？）對(duì)透析室空氣、部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。40第四十頁，共四十四頁。加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)41透析液的監(jiān)測(cè)透析用水的監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素的監(jiān)測(cè)患者感染的監(jiān)測(cè)：包括細(xì)菌感染、經(jīng)血傳播疾病消毒與滅菌效果的監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與控制避免醫(yī)院感染暴發(fā)第四十一頁，共四十四頁。