抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐

抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第1頁青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人生命抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第2頁抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第3頁抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第4頁抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第5頁關于施行《抗菌藥品臨床應用指導標準》通知

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號

抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第6頁

《指導標準》共分四個別抗菌藥品臨床應用基礎標準----必須遵照抗菌藥品臨床應用管理各類抗菌藥品適應證和注意事項各類細菌性感染治療標準及病原治療抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第7頁

第一個別

抗菌藥品臨床應用基礎標準抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第8頁強調(diào)--抗菌藥應用指征治療性應用

細菌性感染

真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體

不包含病毒和寄生蟲抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第9頁病原學檢驗針對用藥規(guī)范培養(yǎng)、藥敏，結合臨床評價依據(jù)臨床特點判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗用藥獲知培養(yǎng)及藥敏結果后對療效不佳者調(diào)整給藥方案抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第10頁選擇抗菌藥標準獨特抗菌特點---抗菌譜感染部位藥品濃度高安全性耐藥性費用/效益抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第11頁選擇抗菌藥最突出特點＊抗菌譜特點

耐藥革蘭陽性菌：萬古替考利奈唑銨產(chǎn)ESBLG-菌：碳青霉、酶復合劑、頭霉嗜麥芽窄食單胞菌：特美汀、舒普深、喹諾酮類抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第12頁3147株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟-年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）匯報。年8月抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第13頁次要特點不單獨用于臨床單純G+菌感染不選取：三代頭孢氨基苷類喹諾酮類

抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第14頁抗菌藥品分類及其特點一、類別選擇主要意義類別是選擇藥品總綱領,只有分清類別,把握類別共性特征,才能奠定合理選藥理論基礎.二、品種選擇合理選取抗菌藥在掌握類別共性特征基礎上，分清品種之間個性特征差異，并應依據(jù)各種臨床指南來進行選擇。抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第15頁青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類頭霉素類單環(huán)菌素類β-內(nèi)酰胺類：抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第16頁（一）β-內(nèi)酰胺類：青霉素類抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第17頁（二）β-內(nèi)酰胺類：頭孢菌素類按抗菌譜分類中譜頭孢菌素：第一、二代廣譜頭孢菌素：第三、四代頭孢菌素抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第18頁臨床常見頭孢菌素分類

外文名漢字名第一代普通名商品名普通名商品名CefazolinCefamezin頭孢唑啉先鋒霉素5號CefradineVelosefA頭孢拉定先鋒霉素6號第二代

CefotiamPansporin頭孢替安頭孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef頭孢呋新呋肟頭孢菌素CefamandoleMandol頭孢孟多羥芐四唑頭孢菌素Cefonicid頭孢尼西抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第19頁

第三代

CefotaximeClaforan頭孢噻肟氨噻肟頭孢菌CefmenoximeBestcall頭孢甲肟氨噻肟唑頭孢菌CefoperazoneCefobid頭孢哌酮先鋒必CeftizoximeEpocelin頭孢唑肟益保世靈CeftazidimeFortum頭孢他啶復達欣CeftriaxoneRocephin頭孢曲松（頭孢三嗪）菌必治CefodizimeKenicef;Neucef頭孢地嗪莫敵第四代CefepimeMaxipime頭孢吡肟馬斯平Cefpirome頭孢匹羅HR－810(續(xù)前表）抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第20頁抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第21頁第三代頭孢對超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定，如對大腸桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)ESBL株不敏感第三代頭孢對染色體介導I類酶（Ampc酶）不穩(wěn)定，如對枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)Ampc酶菌等不敏感?？咕幬锖侠響褂谜呓庾x與實踐第22頁頭孢吡肟

頭孢吡肟兼有兩種三代頭孢——頭孢曲松和頭孢他啶雙重特征，且對染色體介導Ampc酶較三代頭孢穩(wěn)定，對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等優(yōu)于第三代頭孢。對超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定注射用第四代頭孢菌素抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第23頁碳青霉烯類抗生素（三）β-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類結構特征是β-內(nèi)酰胺環(huán)與另一個二氫吡咯環(huán)并在一起抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第24頁碳青霉烯最突出優(yōu)勢是含有更耐酶特點，尤其是對革蘭陰性菌產(chǎn)生絲氨酸酶，含有穩(wěn)定性強而且是有效酶抑制劑，所以對革蘭陰性菌產(chǎn)生AmpC酶和超廣譜酶（ESBL）等絲氨酸酶都很穩(wěn)定，且與普通經(jīng)典β-內(nèi)酰胺抗生素之間極少有交叉耐藥性?？咕幬锖侠響褂谜呓庾x與實踐第25頁一、臨床應用碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類腎肽酶抑制劑名稱復方名稱亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬之抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第26頁①第一類碳青霉烯：以厄他培南為代表。對需氧菌和厭氧菌含有雙重廣譜作用，主要抗陰性菌，碳青霉烯對需氧革蘭陰性和陽性菌都有廣譜、耐酶、高效抗菌作用，尤其是對產(chǎn)ESBL和Ampc酶耐藥性革蘭陰性菌。但對非發(fā)酵菌和MRSA等無效。

二、碳青霉烯分類抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第27頁②第二類碳青霉烯包含美羅培南、比阿培南、亞胺培南、帕尼培南和多里培南等五種。抗銅綠假單胞菌碳青霉烯，對需氧菌和厭氧菌含有雙重廣譜作用。對需氧菌革蘭陰性和陽性菌都有廣譜耐酶和高效抗菌作用。尤其是對產(chǎn)ESBL和AMPC酶耐藥革蘭陰性菌有效。并對非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和不動桿菌有強大抗菌作用，但對非發(fā)酵菌嗜麥芽窄食單胞菌無效。

二、碳青霉烯分類抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第28頁組織濃度骨

克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ-TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、慶大、氨芐、哌拉等漿膜腔 大多藥品可入，除包裹積液或膿稠抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第29頁

抗菌藥在CSF中濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B哌酮乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第30頁

三代頭孢天然耐藥

噻肟 耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、腸球菌哌酮李斯特菌、腸球菌、不動桿菌、鼠傷寒桿菌脆弱類桿菌、曲松 MRSA、腸球菌、脆弱類桿菌他定MRSA、腸球菌、李斯特菌、難辨梭菌抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第31頁

天然耐藥菌

支原體衣原體立克次體:

作用于細胞壁藥品耐藥肺炎鏈球菌:

丁氨卡那耐藥腸球菌屬:

頭孢菌素類耐藥硫咪除外產(chǎn)單核李斯特菌:

頭孢菌素類耐藥沙門菌、志賀菌：氨基糖苷類、1，2代頭孢耐藥嗜麥芽窄食單胞菌

碳青酶烯類

克柔、光滑、曲霉菌、莢膜組織胞漿菌:

氟康唑耐藥

毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐藥土曲霉兩性霉素B耐藥隱球菌卡泊芬凈耐藥抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第32頁

萬古霉素適應證（美國指南）:

①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致嚴重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;⑥特殊情況下預防用藥,如MRSA感染高發(fā)單位進行某些腦部手術、全關節(jié)置換術;心臟病或高?；颊邔Ζ聝?nèi)酰胺類抗生素過敏患者進行一些手術前預防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。萬古霉素合理應用抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第33頁萬古霉素合理應用續(xù)萬古霉素不適應于:①中心或周圍靜脈導管留置全身或局部預防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒預防用藥;②MRSA帶菌者去除和腸道清潔;③粒細胞減低伴發(fā)燒患者經(jīng)驗治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌,不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥品;⑥局部沖洗抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第34頁抗菌藥品預防性應用基礎標準

抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第35頁預防性應用指征內(nèi)、兒科預防用藥

預防１-２種特定菌，可能有效預防任何細菌感染，往往無效風濕熱、鼠疫、腦流病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、激素、免疫缺點不常規(guī)預防用藥情況

■■■■抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第36頁外科手術預防性應用抗菌藥品抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第37頁感染是最常見手術后并發(fā)癥

手術部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）包含淺表切口感染、深部切口感染和與手術相關器官/腔隙感染。不少患者即使手術取得成功，卻因為術后感染而造成治療失敗。抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第38頁外科手術預防用藥外科手術預防用藥目標：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生全身性感染?？咕幬锖侠響褂谜呓庾x與實踐第39頁外科手術預防用藥基礎標準

是否需要預防用藥？依據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥品抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第40頁

外科手術預防用藥指征

普通不需用藥特定情況可用藥（污染機會多、主要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺點）清潔--污染污染手術

清潔手術

依術野污染或可能污染菌種選藥

■■

手術類型是否用藥■同上抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第41頁

美國CDC遵照四大標準

（1）術前抗生素應用在有研究證據(jù)支持手術種類上。（2）抗生素應為安全、廉價殺菌劑，且對手術中可能污染菌應十分有效。（3）切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠殺菌濃度。（4）整個手術過程均應保持抗生素殺菌濃度。抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第42頁

外科預防用抗菌藥品選擇

抗菌藥品選擇視預防目標而定：為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌等G+球菌抗菌藥品，如頭孢唑啉等。

預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能污染菌種類選取，如結腸或直腸手術前應選取對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥品。選取抗菌藥品必須是療效必定、安全、使用方便及價格相對較低品種?？咕幬锖侠響褂谜呓庾x與實踐第43頁幾個對G+菌藥品比較品名路徑劑量半減期（小時）價格（元）噻吩靜脈1克171.4唑啉靜脈1克21.9拉定靜脈1克14.4青霉素靜脈32萬U0.52.0抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第44頁常見手術預防用抗菌藥品表手術名稱抗菌藥品選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第45頁如何給藥？？

適時提供血和組織中有效抗生素濃度把污染細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際充分覆蓋手術造成高危污染期抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第46頁給藥方法：路徑

靜脈時機要恰當:

過早：無益、浪費、改變正常菌群、誘導耐藥過晚：感染危險增加，組織污染超出4h預防作用差劑量要足療程術后用至拆線/出院/帶藥回家？？抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第47頁給藥方法：

清潔手術，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，使手術切口暴露時局部組織中已到達足以殺滅手術過程中入侵切口細菌藥品濃度。假如手術時間超出3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幤酚行Ц采w時間應包含整個手術過程和手術結束后4小時，總預防用藥時間不超出24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)清潔手術，術前用藥一次即可?？咕幬锖侠響褂谜呓庾x與實踐第48頁

清潔-污染:手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術:可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥品使用時間應按治療性應用而定。結直腸手術前用抗菌藥品準備腸道，應在手術前1天，不宜連用3天抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第49頁圍手術期抗菌藥品使用誤區(qū)外科醫(yī)生將其作為武器，術后長時間使用來預防術后感染保駕護航這么保駕護航真必需和有效嗎？抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第50頁腰椎手術二種用藥方法比較方法例數(shù)感染例數(shù)感染率（%）方法一113390.8方法二46420.4KanayamaM

，JNeurosurgSpine.Apr;6(4):327-9.方法一：術后預防用抗菌藥5-7天方法二：一代頭孢單劑量抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第51頁

Fabian對空腔臟器傷隨機雙盲觀察用藥時間術后感染率一天8%

五天10%我國黎沾良教授說:

普通清潔手術，術后無須繼續(xù)給藥。

大量臨床對比研究證實，術后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能使術后感染深入降低，反而浪費了資源，增加了誘導細菌產(chǎn)生耐藥性和引發(fā)菌群失調(diào)機會。

抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第52頁衛(wèi)生部辦公廳關于《抗菌藥品臨床應用管理相關問題》通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號

(年3月23日)抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第53頁嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，深入加強圍手術期抗菌藥品預防性應用管理，要參考《常見手術預防用抗菌藥品表》選擇抗菌藥品。

嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥品分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥品臨床應用預警機制通知主要內(nèi)容抗菌藥物合理應使用政策解讀與實踐第54頁對含有預防使用抗菌藥品指征常見手術，要參考《常見手術預防用抗菌藥品表》選擇抗菌藥品