醫(yī)院三甲標準任務分解( 感染科)

任務分解說明：統(tǒng)一管理、協(xié)調。二、大項目已經分配的任務，其下的小項目未繼續(xù)分解的，就由負責大項目的部門承擔。三、如果某一項目分解給了幾個部門共同完成，排位第一的部門為牽頭部門。四、如對分配任務有異議或任務需要調整，請以書面形勢向院辦反映。五、由于任務分解欄空間有限，各部門的名稱均使用簡稱，簡稱與部門全稱對應如下：簡稱全稱簡稱全稱院辦院長辦公室黨辦黨委辦公室醫(yī)務醫(yī)務部人事組織人事部護理護理部紀監(jiān)紀檢監(jiān)察室感染感染管理辦公室工會工會科教科教部設備設備部門辦門診辦公室總務總務部財務財務部保衛(wèi)保衛(wèi)部信息信息中心基建基建辦公室藥學藥學部營養(yǎng)營養(yǎng)科防辦腫瘤防治辦公室各部門以上各職能部門第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準 評審要點 任務分解1.3.3根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承 感擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。

【C】有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。治療和控制措施。化處置。應的診療機構進行診治。【B】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！続】符合“B”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。第二章醫(yī)院服務八、就診環(huán)境管理評審標準評審標準評審要點任務分解2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.8.3.1就診、住院的環(huán)境【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。感染評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。感染3.4.1.1 【C】按照手衛(wèi)生規(guī)范， 1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。正確配臵有效、便 2.手衛(wèi)生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷捷的手衛(wèi)生設備和 3.手衛(wèi)生依從性。評審標準設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

評審要點100%?！綛C。程序，信息資料記錄完整。【AB改進措施。。

任務分解醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 感染【C】醫(yī)護人員在臨床診 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。療活動中應嚴格遵 2.有手衛(wèi)生相關要（手清潔手消毒外科洗手操作規(guī)程等的宣教圖示循手衛(wèi)“六步法”3.洗手正確率。程序洗手相關要求 【B】符合C，并（手清潔手消毒、1.職能部門有監(jiān)管活動體現(xiàn)已“手衛(wèi)生作為醫(yī)療安全管理與醫(yī)院感染外科洗手操作規(guī)程 督的基礎工作。等。 2.定（至少每季一次對存在問題與缺陷及時通報至科室與當時人并提改進要求。?！続B。無因外科洗手“不規(guī)范”原因所致“感染”事件。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解供支持。【C】有醫(yī)院質量與安全 1.院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人主持醫(yī)質量管理委員和管理委員會及各質 調各相關委員會工作。量相關委員會，人 2.由適宜的人員組成各相關委員會，包:各相關委員會包:醫(yī)療質量與安員構成合理，職責 管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委明確。 員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、放射診療質量管理委員會、醫(yī)療技術準入管理委員會及醫(yī)師定期考核管理委員會等。各委員會有明確的職責與人員組成。各相關委員會至少每半年一次工作會議，有記錄。（或三類技術評審標準

評審要點

任務分解4.1.1.2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用。

術臨床應用與倫理委員會?！綛C各委員會組成人員構成合理，成員兼職小于三項，每年人成員有更新的記錄?！続B在醫(yī)院質量與安全管理委員會統(tǒng)領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用?！綜】各相關委員會每年至少有一項提案或建議，作為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持?！綛C醫(yī)院質量與安全管理委員會至少每年推出1至2項質量改進方案，能體現(xiàn)在推動全院或相關領域的質量與安全工作中的地位與作用?！続B能對全院或相關領域的質量與安全改進工作，開展成效評價。七、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點 任務分解與評價記錄。【C】

藥學、醫(yī)務、感染有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綛CⅠ類切口（小時）。職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【AB手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。4.7.9科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素，有對“非計劃性再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進的質量控制體系。4.7.9.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。

【C】醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據庫。住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。手術后感染例數(shù)（“的要求分類。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。力與質量水平?！綛C根據數(shù)據分析，采取有針對性的改進措施。

感染感染評審標準評審標準評審要點任務分解【A】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。感染九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點 任務分解4.9.5尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。

感染、藥學、護理4.9.5.1執(zhí)行。

【C】醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。關制度及措施。落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。【BC科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。【AB醫(yī)院感染得到有效控制。十三、內窺鏡檢查和治療的質量控制與持續(xù)改進評審標準 評審要點 任務分解4.13.1檢查室內配有常規(guī)的急救藥品及器材，相關醫(yī)務人員有接受急救培訓的記錄。4.13.1.1【C】內窺鏡診治設置布5.各種檢查設備消毒符合規(guī)定，并有記錄。感染局、設備符合醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。定期校正及管理制度?！続“B”外，并有內鏡操作技術規(guī)職能部門對問題與缺陷改進成效有評價。范、操作規(guī)程、簽發(fā)報告準入制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、內鏡設備定期校正及管理制度。

醫(yī)務、感染十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.5.2體系?！綜】有經過感染專業(yè)培訓的專職醫(yī)師。設置臨床微生物室，具有資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。育，提高相關人員專業(yè)技術水平。感染、醫(yī)務【AB用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績。感染（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。4.15.5.6監(jiān)測?！綜】開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。感染、藥學【BC職能部門對細菌耐藥監(jiān)測工作進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時反饋。感染、藥學【AB1.抗菌藥物。感染、藥學2.職能部門對細菌耐藥監(jiān)測工作實施信息化管理，實時監(jiān)測，數(shù)據及時更新。評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解4.15.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。評審標準 評審要點 任務分解4.16.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。4.16.2.2 【C】

感染、醫(yī)務實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。4.16.2.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的

實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。合理設計工作流程以避免交叉污染?！綛C初篩實驗室。有職能部門監(jiān)督檢查。【AB實驗室標準。無違規(guī)情況?！綜】制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。

感染、醫(yī)務感染、醫(yī)務感染評審標準

評審要點

任務分解應急措施，并詳細記錄處理過程?！綛C對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。感染【AB感染有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。4.16.2.6【C】感染、醫(yī)務實驗室制定針對不1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。同情況的消毒措2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。施，并保留各種消3.有標本溢灑處理流程。毒記錄。定期監(jiān)控4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。各種消毒用品的有效性?！綛C1.保留各種消毒記錄，記錄完整。感染、醫(yī)務2.定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改?！続B感染、醫(yī)務分析監(jiān)測結果，改進消毒管理。4.16.2.7【C】感染、總務實驗室廢棄物、廢依據相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。水的處置符合要求?！綛C1.有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。感染、總務2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施?！続B感染、總務實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4.16.2.8【C】感染、醫(yī)務實驗室應建立微生1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。物菌種、毒株的管2.微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。【BC1.樣品收集、取用有相應的過程記錄。感染、醫(yī)務2.有相應的應急預案。3.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施?！続B感染、醫(yī)務實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。4.16.7科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊能夠用質量與安全管理核心制度崗位職責與 醫(yī)質量安全指標落實全面質量管理與改進制度開展室內質控參加室間質評對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。4.16.7.2 【C】 醫(yī)務護理總務、有完整的標本采集 1.實驗室與護理部醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南臨 感運輸指南.交接規(guī)床相關工作人員可以方便獲取。范，檢驗回報時間 2.實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄控制等相關制度。 3.對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間明確可查。標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24監(jiān)控。對臨床相關人員進行定期培訓?！綛C評審標準 評審要點實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。根據監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施?！続B≥95%。標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。十七、病理管理與持續(xù)改進

任務分解感染感染評審標準 評審要點 任務分解4.17.1病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行足臨床診療需要。4.17.1.2 【C】病理科應具有與其功能和任務相適應的工作場所。

1.理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。

感染、基建4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施遵照實施并記錄環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防 感護符合規(guī)定。4.17.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

【C】體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。病理取材應按照“P2獨的洗手池和濺眼噴淋設備。有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【BC職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準評審標準評審要點任務分解4.18.4有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。醫(yī)務4.18.4.1有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估?！綜】3.有放射廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。感染【B】符合“C”，并2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。感染十九、核醫(yī)學及PET-CT質量管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點 任務分解符合相關規(guī)定?！綜】

醫(yī)務、感染有包括放射性廢物處理在內的放射安全管理制度及標準流程，環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合相關規(guī)定。

藥物診療患者的管理、放射性廢物處理、放射性事故應急預案等。對放射性工作人員定期進行放射防護與安全的培訓。對放射性工作人員定期進行健康體檢和個人劑量監(jiān)測。配備放射性工作人員個人防護用品（鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡等。配備放射性物品專用存儲庫。配備操作放射性藥物的專用通風櫥并符合相關技術標準。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【BC配備有核素檢查患者的專用廁所。每年至少舉辦一次放射事故應急預案的演練并有記錄。對職業(yè)病體檢及個人劑量監(jiān)測結果異常的放射工作人員有調查核實實施醫(yī)學干預并有記錄。有職能部門監(jiān)管?！続B在放射性區(qū)域配備固定式環(huán)境放射劑量監(jiān)測探頭。職能部門對問題與缺陷改進成效有評價。4.20.4開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4.20.4.1【C】有血液貯存質量監(jiān)2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。測規(guī)范與信息反饋（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。感染的制度。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。感染5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?！続B職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。感染醫(yī)務、感染4.20.4.4有控制輸血感染的【C】有控制輸血感染的方案。感染方案與實施情況記錄。有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執(zhí)行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。受血者輸血前按照相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查達100%。對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規(guī)定。當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度【BC科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。感染【AB職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有感染改進成效。評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解評審標準 評審要點 任務分解有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院 感功能和任務及臨床工作相匹配。4.21.1.1依據《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。

【C】高及以上專業(yè)技術職稱。報?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理質量控制人員。有上述組織的工作制度與職責。門與醫(yī)院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行?！綛C有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容?！続B院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。無重大醫(yī)院感染責任事件。評審標準4.21.1.2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。

評審要點【C】作規(guī)范。施，并落實。醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。【BC職能部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導染管理工作落實。缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。【AB持續(xù)改進有成效，2年內無重大院內感染暴發(fā)責任事件。

任務分解開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。 感染【C】有醫(yī)院感染管理培1.訓計劃、培訓大綱2.和培訓教材，實施【BC全員培訓。1.落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中?！続B對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理， 感控制并降低醫(yī)院感染風險。4.21.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。4.21.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點

【C】醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/測規(guī)范》要求。每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。并有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型?！綛C提出預防及改進措施。對存在的問題進行督促整改。【AB醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果?！綜】有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。評審標準人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）4.21.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。

評審要點制措施。（）（。5.織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【BC科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。提出整改建議?！続B對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果?！綜】有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。根據《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%。【BC的腳本，并進行演練?？刹樵?。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！続B對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。

任務分解執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 感染【C】執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。

定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。規(guī)范》要求。100%?！綛C有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続B醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 感染【C】有多重耐藥菌醫(yī)院 1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷監(jiān)測預防和控制等各個環(huán)節(jié)結合實際評審標準感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。有預防多重耐藥感染措施培訓。

評審要點工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。作、抗菌藥物合理使用、清潔與環(huán)境消毒的制度等。理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施?！綛C饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。改進措施?！続B多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性藥模式以及同源性分析的需求?！綜】管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛C有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。【AB多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等?！綜】對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛C有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢?！続B有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。

任務分解應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 感染【C】有抗菌藥物合理使 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度用的管理組織，有 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施管理制度。 3.有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【BC評審標準 評審要點 任務分解有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。

機制。施的落實情況進行督導。【AB有信息化管理措施，提高管理效率和成效。進，效果明顯。【C】有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！綛C有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施?！続B有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效。【C】有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。Ⅰ（等。相關人員知曉并執(zhí)行?！綛C手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（參照第七章第三節(jié)）科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改?！続B有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。消毒工作符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī) 感范《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求隔離工作符《醫(yī)院隔離技術規(guī)管理符合要求。【C】根據國家法規(guī)，結 1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。合醫(yī)院的具體情2.有對醫(yī)務人員進行相關知識消毒與隔離技術的教育與培訓有培訓考核記況，制定全院和不 錄。同部門的消毒與隔 3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、離 鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。相關人員知曉上述內容并落實?！綛C評審標準 評審要點 任務分解有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。

結，提出改進措施。職能部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。【AB醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。【C】有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑?？勺匪荨６ㄆ趯τ嘘P設備設施進行檢測。定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。【BC職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。【AB職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄?！綜】有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)章制度和工作規(guī)范。有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行。【BC消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，有原始記錄與監(jiān)測報告。職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?！続B消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。100%。醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染率及其變化趨勢根據醫(yī)院感染風險、 感醫(yī)院感染發(fā)病率（或患病率及其變化趨勢改進診療流程和醫(yī)務人員臨床實踐行為將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期反饋并通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果?！綜】有醫(yī)院感染監(jiān)測指 ，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開標體系，按照《醫(yī) 展監(jiān)測工作并記錄。院感染監(jiān)測規(guī)范》 2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件。（9）【BC開展監(jiān)測工作并記 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議錄。 錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。【AB醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

【C】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綛C有指定專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經過審核，保障真實、準確?！続B評審標準評審標準評審要點任務分解職能部門將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析，促進醫(yī)院感染感染管理水平不斷提高。二十三、其他特殊診療管理與持續(xù)改進評審標準符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。【C】

評審要點 任務分解醫(yī)務、感染特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質。

特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)定。符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。理法規(guī)的要求。能使用，以保證檢查質量和患者安全。所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。有主管的職能部門監(jiān)管。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【BC對相關的制度、規(guī)程文件的培訓與教育。督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?？剖覍Υ嬖趩栴}與缺陷改進措施落實?！続B職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。第五章護理管理與質量持續(xù)改進五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評審標準 評審要點 任務分解有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記5.5.1.4 【C】

護理感染、護理有消毒隔離制度，各項措施落實到位。

訓、考核及監(jiān)督，有記錄。定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。手術室工作區(qū)域，每24完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。100%，記錄存在評審標準

評審要點

任務分解問題與缺陷【B】符合“C”，并醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。防護措施落實到位。定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】符合“B”，并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。有消毒供應中心（室）錄。

感染、護理感染、護理護理5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規(guī)范

【C】消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）間隔。防護用品。潔物品通道。護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。根據醫(yī)院消毒供應中心設備及配套設施，符合規(guī)范要求。檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【A】符合“B”，并對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。100%?！綜】根據醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。具和物品集中回收、清洗、消毒、滅菌和供應。開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求夠及時處理?！綛】符合“C”，并在相關職能部門的領導下開展工作。（菌）完成?，F(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。【A】符合“B”，并

感染、護理感染、護理感染、護理評審標準5.5.2.3要求。5.5.2.3要求。5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。5.5.2.5建立工作人員的在

評審要點相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?！綜】科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！綛】符合“C”，并規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。工作流程符合規(guī)范要求。定期（至少每季一次）征求臨床意見，改進工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進?！綜】科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！綛】符合“C”，并規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。工作流程符合規(guī)范要求。定期（至少每季一次）征求臨床意見，改進工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進?！綜】有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。專人負責質量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并有清