麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

麻醉手術(shù)期間液體治療

專家共識(shí)（2014）1目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)概述人體液體分布監(jiān)測(cè)方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄麻醉手術(shù)期間的血液稀釋某些電解質(zhì)紊亂的液體治療術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)2目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)3目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少“膠體液或晶體液”“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”“開放性輸液或限制性輸液策略”4目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)一、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）》為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，2014年特對(duì)其進(jìn)行修訂。5目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液（組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜6目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)二、人體液體分布體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)7目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本8目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV6040201644228141139目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)10目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)血液60%血漿40%血細(xì)胞15%動(dòng)脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機(jī)離子(Na+、Cl-)有機(jī)物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白：膠體滲透壓血漿容量11目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)組織間液

血管 細(xì)胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白人工膠體限制通過12目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性動(dòng)脈端較靜脈端高4倍A毛細(xì)血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)δ=0自由通過δ=1不能通過13目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES14目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)通常每日液體攝入量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

二、人體液體分布15目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)三、監(jiān)測(cè)方法尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）FloTracSvO2ScvO2相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能16目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)三、監(jiān)測(cè)方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定17目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)三、監(jiān)測(cè)方法（3）尿量尿量>0.5mL/(kg·h)頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤\溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定18目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP零點(diǎn)設(shè)置呼氣末測(cè)動(dòng)態(tài)變化負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓下降≥5mmHg19目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)（SVV）。20目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是評(píng)估全身及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)。21目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平22目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)凝血功能測(cè)定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能凝血功能監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析23目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)專家建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，并維持患者的血壓在正常范圍。復(fù)雜大手術(shù)推薦連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的容量狀況。如果CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測(cè)，則對(duì)患者的容量狀況的評(píng)估有更重要的指導(dǎo)價(jià)值。及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)水平是有益的。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SPV、PPV和SVV在評(píng)估患者的容量狀況和對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CVP和PAWP。估計(jì)有大出血的外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。24目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；Ⅲ.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少；Ⅳ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失）；Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對(duì)性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡，并控制血糖在正常范圍。25目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個(gè)10kg第二個(gè)10kg以后每個(gè)10kg42126目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體液補(bǔ)充27目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。28目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液29目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理30目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案31目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官32目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=

(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.6033目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子5％－20％不穩(wěn)定凝血因子34目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注35目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L36目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常37目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補(bǔ)充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常38目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)液體治療39目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)限制性液體治療40目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療41目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（三）液體治療方案的選擇42目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)（三）液體治療方案的選擇43目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)專家建議麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量。晶體液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推薦采用晶體液補(bǔ)充胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟失的液體。44目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒（四分之一張含糖液）45目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇（1）晶體液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L嚴(yán)重顱腦損傷腦水腫嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液Na＋250－1200mmol小容量復(fù)蘇7.5%4ml/kg高滲性溶液46目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇47目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉人血白蛋白①明膠血漿半衰期2－3小時(shí)4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對(duì)凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近48目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴(kuò)容明顯右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)49目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄50目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)1、治療液體的選擇④人血白蛋白分子量約69kDa5%的為等張溶液，25%的為高滲溶液快速輸注25%人血白蛋白可導(dǎo)致心衰51目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標(biāo)心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能52目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點(diǎn)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果采用適當(dāng)?shù)囊后w種類針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療53目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)專家建議重癥患者和復(fù)雜手術(shù)推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6h內(nèi)及時(shí)有效液體治療。54目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞55目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～36056目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)4、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L及時(shí)補(bǔ)充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常57目前五十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.30組織氧供正常Hct0.30達(dá)到最高氧供急性等容血液稀釋失血多大手術(shù)術(shù)前Hct>0.30麻醉后采血室溫下保存補(bǔ)充等容量膠體液6小時(shí)內(nèi)回輸58目前五十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水。患者低血鈉伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。59目前五十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二點(diǎn)七、麻醉手