中國癲癇臨床診療指南

關(guān)于中國癲癇臨床診療指南第1頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/102定義癲癇（epilepsy）：是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性的特點。發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。第2頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/103定義癇性發(fā)作（epilepticseizure）：指純感覺性、運動性和精神運動性發(fā)作，即每次發(fā)作或每種發(fā)作的短暫過程稱為癇性發(fā)作。一個患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。第3頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/104影響癲癇發(fā)作的因素

遺傳因素

年齡

環(huán)境因素

某些特定的狀態(tài)

內(nèi)環(huán)境改變睡眠第4頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/105環(huán)境因素（1）年齡：特發(fā)性癲癇與年齡密切相關(guān)。各年齡段癲癇的常見病因也不同。（2）內(nèi)環(huán)境改變：內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝異常均可影響神經(jīng)元放電閾值，導致癲癇發(fā)作。（3）睡眠：全面強直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（4）某些特定狀態(tài)：缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)癲癇發(fā)作。第5頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/106不同的年齡組常見病因新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育異常所致的畸形及特發(fā)性兒童以及青春期特發(fā)性（與遺傳因素有關(guān)）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等第6頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/107

病因及機制

遺傳腦損傷

共同電生理改變（大腦神經(jīng)元異常的過度性同步放電）第7頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/108病因

特發(fā)性癲癇–病因不明?？赡芘c遺傳因素密切相關(guān)，常在某一特定年齡段起病。隱源性癲癇–臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但現(xiàn)有的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確病因。約占全部癲癇的60%-70%。第8頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/109

病因

癥狀性癲癇

–由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能異常所致。如顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、毒物和藥物等。第9頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1010發(fā)病機制癲癇的發(fā)病機制非常復雜，至今未能闡明。第10頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1011癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合征的分類2001年ILAE提出新的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類第11頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1012

癲癇的國際分類原則

根據(jù)首次臨床和腦電圖改變提示大腦半球某側(cè)部分的神經(jīng)元首先被激活，而定義為部分性發(fā)作；提示雙側(cè)半球同時受累，而定義為全面性發(fā)作。第12頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1013癲癇發(fā)作的分類

原發(fā)性癲癇(遺傳)

病因

繼發(fā)性癲癇（腦損傷）單純性部分性發(fā)作復雜性

繼發(fā)泛化

發(fā)作形式全面性發(fā)作

不能分類的癲癇發(fā)作第13頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1014原發(fā)性癲癇（特發(fā)性癲癇）1.發(fā)病與年齡相關(guān)性強，兒童及青少年期發(fā)病。與遺傳基因有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%~6%，明顯高一般普通人群。2.發(fā)作相對稀少3.腦電圖檢查背景活動正常4.一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常5.神經(jīng)放射檢查無異常6.有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈7.通常只需單藥治療中小劑量，很少需要多藥聯(lián)合治療。第14頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1015繼發(fā)性癲癇（癥狀性）1.年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癎2.較為明確的病因3.發(fā)作相對較多，甚至癲癎連續(xù)狀態(tài)4.腦電圖檢查背景活動欠正常5.可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學異常6.部分病人有精神運動障礙及智力異常7.部分病人難治8.基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療第15頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1016全面性發(fā)作強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）強直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作（小發(fā)作）肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作第16頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1017強直-陣攣性發(fā)作A.Tonicphase強直期B.Clonicphase陣攣期C.Post-ictal

confusionalfatigue發(fā)作后的精神錯亂的疲勞Incontinence失禁Epilepticcry癲癇性喊叫Cyanosis發(fā)紺Generalisedstiffening

ofbodyandlimbs,

backarched全身軀體和四肢變硬，背部弓形Cyanosis發(fā)紺Eyes

blinking眼睛眨眼Salivary

frothing唾液分泌Clonicjerksof

limbs,body

andhead肢體，軀體和頭部陣攣性抽搐Limbsandbodylimp肢體和軀體跛行第17頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1018失神發(fā)作主要影響兒童（6-12歲）患者看起來茫然，凝視，眼球上翻、持續(xù)數(shù)秒意識受損持續(xù)數(shù)秒至一分鐘、突發(fā)突止發(fā)作結(jié)束，患者接著做發(fā)作之前的事情，常常沒有意識到發(fā)作第18頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1019失神發(fā)作Betweenseizures

patientnormal發(fā)作間期，患者表現(xiàn)正常Seizure:發(fā)作：Vacantstare,eyesroll

upward,eyelidsflutter

(3/sec),cessation

ofactivity,lackof

response失神凝視，眼球轉(zhuǎn)向上，眼瞼震顫（3/秒），動作停止，缺乏反應(yīng)2023/5/1019第19頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1020部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復雜部分性發(fā)作部分性繼發(fā)全面性發(fā)作第20頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1021單純部分性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作第21頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1022

單純部分性發(fā)作LEGTRUNKARMFACELEGTRUNKARMFACEAutonomic.自主。Sweating,flushingorpallor,and/orepigastricsensations出汗，臉紅或蒼白，和/或上腹部感覺Contraversive.Headandeyesturnedtooppositeside頭眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)Focalmotor.局灶性運動

Tonic-clonicmovements

ofupper(orlower)limb.上肢（或下肢）強直-陣攣性運動Auditory.聽覺Hearsringing,

hissingornoises聽見震鈴，嘶嘶聲或噪聲Visual.視覺Seesflashesoflight,

scotomas,unilateral

orbilateralblurring看見閃光，盲點，一側(cè)或兩側(cè)影像位移Somatosensory.

Tinglingof

contralaterallimb,

face,orsideofbody軀體感覺。對側(cè)肢體，面部或軀體麻刺感Postcentral

gyrus中央后回PrecentralGyrus中央前回Centralfissure大腦中央溝第22頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1023復雜部分性發(fā)作

占成人癲癇的50%以上，也成為精神運動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇。主要分為以下類型：）僅表現(xiàn)為意識障礙：一般表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失比較少見。）表現(xiàn)為意識障礙和自動癥 常見的自動癥包括：口咽自動癥、多動性自動癥。第23頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1024d?j?OCCIPITALLOBEPARIETALLOBEFRONTALLOBEPOSTERIORTEMPORALGYRUS復雜部分性發(fā)作Impairmentofconsciousness:

cognitive,affectivesymptoms意識受損：認知，情感癥狀Formedauditory

hallucin

ations.Hearsmusic,etc

幻聽。聽見音樂等Formedvisual

hallucinations.Seeshouse,treesthatarenotthere幻視?？匆姴淮嬖诘姆课荩瑯淠綛adorunusualsmell壞的或不尋常氣味Dysphasia言語困難Psychomotorphenomena.精神運動性發(fā)作Chewingmovements,wettinglips,

automatisms(pickingatclothes)咀嚼運動，濕潤嘴唇，自動癥（摸索衣服）Superior

temporal

gyrus顳上回Dreamystate;blank,vacant

expression;déjà

vu;

jamaisvu;orfear睡夢狀態(tài)；茫然，失神表情；似不相識；或恐懼第24頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1025自動癥自動癥：復雜部分性發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下，出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動，稱為自動癥。如吮吸、咀嚼、搓手、撫面、解扣、脫衣、挪動物品等，甚至游走等。本癥是意識障礙和遺忘狀態(tài)下進行的，事后不能回憶。第25頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1026繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇第26頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1027癲癇的診斷步驟明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確癲癇的病因第27頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1028癲癇的診斷步驟(ILAE2001)發(fā)作期癥狀學，根據(jù)標準描述性術(shù)語對發(fā)作時癥狀進行詳細的不同程度的描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進行綜合征的診斷。病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。損傷，主要是關(guān)于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和殘障的國際分類標準制定。第28頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1029癲癇診斷流程圖病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查具有發(fā)作癥狀的病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進行）影像學檢查等第29頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1030診斷方法病史（癲癇病史；既往病史）腦電圖EEG（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng))（定性）影像學檢查CT/MRI/DSA（病因）第30頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1031癲癇病史醫(yī)生詢問的問題關(guān)鍵在“發(fā)作”，發(fā)作的三個重點階段：發(fā)作開始ABC：先兆（Aura),起始部位（Beginningposition),意識有無喪失（Consciousness)發(fā)作中間問“TT”：發(fā)作的形式（Type),持續(xù)時間（ContinuousTime)發(fā)作結(jié)束問“PP”：有無一過性肢體癱瘓（Paralysis),發(fā)作后狀態(tài)（Postictalstate)第31頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1032既往病史

醫(yī)生詢問的問題應(yīng)包括：-‘你出生時有合并癥嗎？’-‘你有顱腦損傷病史嗎？’-‘當你還是兒童時，有過高熱抽搐嗎？’-‘家族中有癲癇發(fā)作患者嗎？第32頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1033腦電圖EEG：是最常用的檢查方法。但發(fā)作間期陽性率只有40%-50%。動態(tài)腦電圖監(jiān)測：可提高診斷陽性率，約70%-80%。Video-EEG（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng))

：有助于鑒別癇性與非癇性發(fā)作，陽性率約90%。第33頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1034腦電圖Normal正常第34頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1035腦電圖K-complexLambdacomplexMurhythmSpike棘波Sharpwaves

尖波Repetitivespike-

and-waveactivity反復活動的棘波Sleepspindle睡眠梭狀波Vertexsharpwave尖波頂點Polyspikedischarge多棘波放電SpecificEEGwavetypes特殊腦電波類型第35頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1036

核磁共振掃描

尋找可能的病灶第36頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1037癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀其他第37頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1038暈厥暈厥為一過性腦供血不足所致的短暫意識喪失，一般無抽搐，絕無強直性抽搐。無二便失控，無舌咬傷，可能有外傷。多伴頭昏，蒼白，無力等。EEG有價值。第38頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1039

暈厥

癲癇誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識喪失，強直陣攣發(fā)作，肌張力強直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁發(fā)作時EEG非特異性慢波癲癇樣放電發(fā)作間期EEG多正常，可有慢波多呈爆發(fā)性異常第39頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1040短暫性腦缺血發(fā)作TIA為腦局部灌注不足所致的功能失常。僅有功能抑制的現(xiàn)象。跌倒發(fā)作，如果發(fā)生，僅見于中老年病人，并有明顯的腦血管疾病征象。第40頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1041

癔癥（假性癇性發(fā)作）

假性癇性發(fā)作又稱癔病性發(fā)作：可有各種類型的發(fā)作。多見于情緒受刺激后發(fā)作，癥狀有戲劇性，雙眼上翻，手足抽搐，過度換氣。一般無尿失控與自傷。自我表現(xiàn)強烈，大哭大叫，出汗。有違抝。暗示治療有效。Vedio-EEG監(jiān)測有意義。第41頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1042癔病癲癇性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常持續(xù)時間長，可達數(shù)小時短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對光發(fā)射存在散大，對光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癇樣放電第42頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1043偏頭痛癲癇先兆癥狀持續(xù)時間較長相對較短視幻覺多為閃光、暗點、偏盲視物模糊除閃光、暗點外，有的為復雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強直陣攣發(fā)作意識喪失少見多見持續(xù)時間較長，幾小時或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電第43頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1044發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病（四聯(lián)癥）突然發(fā)作的不可抑制的睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒癥第44頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1045屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒無發(fā)作時間清醒時白天、夜間均可發(fā)生呼吸暫停均出現(xiàn)不一定紫紺與驚厥關(guān)系先紫紺后驚厥驚厥后紫紺角弓反張常見偶見EEG正常異常第45頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1046癲癇診斷中應(yīng)注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作不應(yīng)診斷為癲癇的八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥物或其他化學物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇的癲癇發(fā)作一般不診斷為癲癇，除非有持續(xù)再發(fā)的傾向和基礎(chǔ)極少發(fā)生的重復性發(fā)作第46頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1047抗癲癇治療目前抗癲癇治療仍以藥物治療為主。藥物治療應(yīng)達到3個目的：1）控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)2）長期治療無明顯不良反應(yīng)3）使患者保持或恢復原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。第47頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1048藥物治療的一般原則（1）確定是否用藥：一般來說，半年內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥。首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥物可能的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥物。第48頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1049藥物治療的一般原則

2）正確選擇抗癲癇藥物根據(jù)癲癇的發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥。第49頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1050第50頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1051藥物治療的一般原則

3）藥物的用法用藥方法取決于藥物代謝特點、作用原理及不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律等，因而差異很大。如：A.苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心；

B.丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量；

C.卡馬西平由于自身誘導作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，1周左右達到常規(guī)劑量。

D.拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)逐漸加量，1月左右達治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。第51頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1052藥物治療的一般原則4）嚴密觀察不良反應(yīng)應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能。不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見。多數(shù)不良反應(yīng)為短暫的，緩慢減量即可明顯減少。第52頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1053第53頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1054藥物治療的一般原則

5）盡可能單藥治療：70%-80%的患者可以通過單藥治療控制發(fā)作。6）合理的聯(lián)合治療下列情況可考慮聯(lián)合用藥：1.有多種類型的發(fā)作；2.針對藥物的不良反應(yīng)；3.針對患者的特殊情況；4.對部分單藥治療無效。第54頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1055抗癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用合理聯(lián)合用藥（較好搭配）卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英鈉+丙戊酸苯妥英鈉+苯巴比妥合理聯(lián)合用藥（最好搭配）全部+拉莫三嗪（丙戊酸、卡馬西平）全部+托吡酯（苯巴比妥）全部+加巴噴丁全部包括：丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥第55頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1056藥物治療的一般原則

7）增減藥物增藥可適當?shù)目?，減藥一定要慢，必須逐一增減。AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。8）換藥如果單一藥物已達最大可耐受劑量后仍不能控制發(fā)作，可加用另一種藥物，至發(fā)作控制或達最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)為單藥，換藥期間應(yīng)有5-7天的過渡期。第56頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1057藥物治療的一般原則9）停藥遵循緩慢、逐漸減量原則發(fā)作完全控制后3～5年結(jié)合EEG改變逐漸停藥，3～6個月第57頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1058抗癲癇藥物傳統(tǒng)AEDs

(1)苯妥英：對GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。(2)卡馬西平：是部分性發(fā)作的首選藥，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。(3)丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥物，是全面性發(fā)作的首選藥物。也可用于部分性發(fā)作。

(4)苯巴比妥：小兒癲癇首選，較廣譜，對全面強直-陣攣發(fā)作療效好，也用于部分性發(fā)作。

(5)撲癇酮：適用于全面強直-陣攣發(fā)作，以及部分性發(fā)作。

(6)乙琥胺：僅用于單純失神發(fā)作。第58頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1059抗癲癇藥物新型AEDs(1)加巴噴丁(2)拉莫三嗪(3)托吡酯

(4)奧卡西平(5)左乙拉西坦第59頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1060難治性癲癇（refractoryepilepsy）

定義：

難治性癲癇泛指抗癲癇藥物不能完全控制癇性發(fā)作的一類癲癇，約占癲癇發(fā)作的30％左右；

臨床上分為醫(yī)源性難治性癲癇和真正難治性癲癇；

醫(yī)源性難治性癲癇：是由于診斷錯誤、選藥不當、用量不足、依從性差等因素造成；不應(yīng)歸于難治性癲癇之列。

第60頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1061危險因素

導致難治性癲癇的機理不明，可能與下列因素有關(guān)：1、器質(zhì)性腦損害：包括海馬硬化，顳葉中部硬化、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、海綿狀血管瘤，低分化神經(jīng)膠質(zhì)瘤，結(jié)節(jié)性硬化等。2、癲癇類型：一些發(fā)作類型容易發(fā)展為難治性癲癇，如嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastant綜合癥，復雜部分性發(fā)作等。3、發(fā)作情況：發(fā)作頻繁和每次發(fā)作時間較長者。4、起病年齡：起病年齡小于2歲者。5、低智商：如精神發(fā)育遲滯患者。6、有癲癇家族史。7、EEG背景呈慢性節(jié)律。8、單藥治療難以完全控制者。第61頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1062診斷標準①頻繁的癲癇發(fā)作，至少每月4次以上；②

應(yīng)用適當?shù)腁EDs正規(guī)治療，且藥物濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制發(fā)作，且影響日常生活；③除外進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變者。第62頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1063排除標準真正的難治性癲癇應(yīng)排除以下因素：①

對癲癇發(fā)作未能準確分型，藥物治療可能缺乏針對性；②

雖對癲癇分型診斷正確，但選藥不當（如苯妥英鈉可加重小發(fā)作）③

選擇藥物合理，但劑量過小或過大；④

由于聯(lián)合用藥數(shù)量過多，劑型和服藥方式不合適患者在治療上缺乏依從性而影響療效。⑤

將非癲癇性發(fā)作的運動性疾病、精神源性抽搐、睡眠障礙等誤診為癲癇。第63頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1064難治性癲癇的治療

1、采用常用抗癲癇藥物治療目前多傾向于遵循以下原則：

①在正確診斷的基礎(chǔ)上，按發(fā)作類型選用一種可能最有效的抗癲癇藥物，逐漸增加劑量至發(fā)作控制或出現(xiàn)藥物的毒副作用，此時的藥物濃度往往高于一般的治療水平。即難治性癲癇的藥物劑量及有效藥濃度一般應(yīng)高一些。

②在首選藥物用足劑量的情況下仍然無效時，應(yīng)考慮換用第二種藥物，再無效時換用第三種藥物；但對每種抗癲癇藥物療效的觀察不應(yīng)少于1-2個月。

③上述方法仍無效時則可考慮多藥聯(lián)合治療，但應(yīng)注意藥物間的相互作用，且多藥聯(lián)合一般不應(yīng)超過三種藥物為宜。第64頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1065難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療

①托吡酯（妥泰）為廣譜抗癲癇者，主要用于難治性癲癇（部分性發(fā)作，部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作）的加用治療。近年來已用于各種類型的單藥治療。成人從25mg/d開始，每周增加25mg/d，直到維持量200-800mg/d（常用200-400mg/d），日分兩次服用。兒童從0.5-1mg/（kg.d）開始，每周增加0.5-1mg/(kg.d)，直到維持量3-6mg/(kg.d)

副作用有困倦、頭部、頭暈、震顫、共濟失調(diào)，胃腸不適等。第65頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1066難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療②拉莫三嗪（利必通）為廣譜抗癲癇者，作為添加藥用于難治性癲癇，包括部分性發(fā)作、全身性發(fā)作及Lennox-Gastant結(jié)合征，單用拉莫三嗪也有效。成人開始劑量25mg，1日1次；維持量50-100mg，1日2次。兒童開始劑量0.5mg/（kg.d）開始，維持量2-8mg/(kg.d)。副作用有困倦，頭痛、頭暈、失眠、復視，共濟失調(diào)，皮疹等。第66頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1067難治性癲癇的治療2、采用新型抗癲癇藥治療③加巴噴丁非氨脂類抗癲癇藥，主要作為添加藥用于12歲以上及成年人的難治性癲癇（部分性、強直陣攣性發(fā)作）。成人第1日300mg，服用1次，第2日300mg，日服2次，第3日300mg，日服3次，以后根據(jù)療效增加劑量，維持量1200-1400mg/日，分3次。兒童開始劑量20-30mg/（kg.d）開始，分3次服，維持量30-60mg/(kg.d)

副作用現(xiàn)困倦、頭暈、共濟失調(diào)等。第67頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1068難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療

④其他新型抗癲癇藥：非氨脂（Felbamate）奧卡西平（Oxcarbazepine）噻加賓（Tiagabine）唑尼沙胺（Zonesamide）左乙拉西坦（Levetiracetam）磷酸苯妥英（Fosphenytoin）第68頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1069難治性癲癇的治療3、非抗癲癇藥的輔助治療在難治性癲癇的治療中，常需要配合一些輔助用藥。

①鈣通道阻滯劑：主要通過保持鈣穩(wěn)態(tài)，恢復神經(jīng)元對抗癇藥的敏感性而發(fā)揮作用。常用的有尼莫地平，氟桂嗪。

②氧自由基清除劑：主要通過減少氧化脂質(zhì)的生成、穩(wěn)定細胞膜，使細胞放電減少而發(fā)揮作用。常用VE。③丙種球蛋白：根據(jù)癲癇的免疫損傷機制而采用。國內(nèi)外均有大劑量輸注丙種球蛋白治療難治性癲癇的報告。

④VitB6：大劑量VitB6可促進GABA形成，使驚厥次數(shù)減少。建議3歲以內(nèi)難治性癲癇患兒應(yīng)盡早采用大劑量VitB6治療。近年又提出VitB6可作為治療嬰兒痙攣癥的首選藥物。第69頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1070難治性癲癇的治療⑤鎂鹽：有關(guān)研究表明，細胞中鎂的減少可誘發(fā)癲癇發(fā)作，故建議所有患急性頑固性癲癇的患者，在抗癇治療無效時，應(yīng)檢測其血清鎂水平，凡低于1.5mEg/L者為鎂缺乏，一般靜注0.25-0.5mEg/kg.d，用至血清鎂濃度正常、臨床癥狀改善后改口服Mg(OH)21.2g/kg、d，維持2-3個月

⑥金剛烷胺：可與抗癲癇藥聯(lián)合治療難治性癲癇。有人在用丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等藥物的基礎(chǔ)上加用金剛烷胺取得較好效果，但停藥后可能復發(fā)。其抗癲癇機制尚不清楚第70頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1071難治性癲癇的治療4、迷走神經(jīng)刺激治療動物實驗和臨床觀察都證明通過植入刺激電極反復刺激左側(cè)迷走神經(jīng)可減少癲癇發(fā)作，而且耐受性強，副作用少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)熱等。有關(guān)研究顯示，用迷走神經(jīng)刺激治療可使約35％的難治性癲癇病人發(fā)作頻率減少50％以上；其治療機制尚未完全闡明，有人認為可能與增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和改變局部腦血流量有關(guān)。第71頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1072難治性癲癇的治療

5、手術(shù)治療難治性癲癇具備以下條件者可考慮手術(shù)治療：①長期系統(tǒng)的抗癲癇藥治療無效②病情4年以上③發(fā)作頻繁④因癲癇而影響日常生活、學習和工作者。常用的手術(shù)方法：①大腦皮質(zhì)病灶切除術(shù)②顳葉部分切除術(shù)③杏仁核一海馬選擇性切除④胼胝體切斷術(shù)⑤多軟腦膜下橫切術(shù)⑥立體定向毀損術(shù)第72頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1073

癲癇持續(xù)狀態(tài)第73頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1074癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作持續(xù)就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時間；或反復的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線期水平。第74頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/1075癲癇發(fā)作持續(xù)時間Gastaut等通過對數(shù)千例強直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實，繼發(fā)性強直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。Shinnar等報道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4