抗菌藥物的特征與應用原則概述

抗菌藥物的特征與應用原則長清區(qū)人民醫(yī)院王倩一、概念與分類抗生素(antibiotics)：由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗其它微生物作用的活性物質。完全來源于微生物的稱為天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同側鏈或通過母核結構改造而獲得的為半合成抗生素。合成抗菌藥物(Syntheticantibacterials)完全化學合成如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等?？咕幬锓诸?用途

抗生素合成抗菌藥抗菌藥物抗腫瘤抗真菌抗結核抗細菌抗生素分類—化學結構分類㈠抗生素

1.β內酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.酰胺醇類氯霉素等；6.多肽類萬古霉素等；7.林可霉素類林可霉素等；8.磷酸類磷霉素合成抗菌藥物分類—化學結構分類㈡合成抗菌藥物1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。抗菌藥物分類—作用機制（2）抑制細菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）（3）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質合成氨基糖苷類四環(huán)素類（4）作用核糖體50s亞基抑制蛋白質合成大環(huán)內酯類氯霉素類林可霉素類（1）干擾細菌細胞壁合成-內酰胺類磷霉素萬古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸（5）損傷細菌細胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類

（6）其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結核環(huán)脂酸合成）二、常用抗菌藥物的特征-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型-內酰胺類天然青霉素類(如青霉素G)耐酶青霉素(如苯唑青霉素)廣譜青霉素(如氨芐青霉素)第一代(如頭孢唑林)第二代(如頭孢呋辛)第三代(如頭孢他定)第四代(如頭孢吡肟)-內酰胺酶抑制劑(舒巴坦等)單環(huán)類(氨曲南)頭霉素類(頭孢西丁)碳青霉烯類(泰能)氧頭孢烯類(拉氧頭孢)㈠、抗生素（Antibiotics）青霉素類品種分布（1）窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體（2）耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；美西林、替莫西林（抗G-）；（3）廣譜青霉素類：

氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林；

羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林（抗綠膿）；

磺基青霉素：磺芐西林（抗綠膿）；

酰脲類青霉素：哌拉西林、美洛西林（抗綠膿）

阿洛西林（膽C>血C)。

應用舉例（1）大葉性肺炎大多由肺炎球菌引起，除耐藥菌株外，常選用青霉素。如療效不佳，可能提示致病菌為耐酶菌株，應改用頭孢曲松或頭孢噻肟。（2）葡萄球菌性肺炎大多由產酶葡萄球菌所致，可選用耐酶青霉素。病情重的可靜滴氟氯西林，次選氯唑西林；如選用苯唑西林，則劑量需加大。應用舉例（3）學齡前兒童細菌性肺炎以流感桿菌、肺炎球菌引起多見，可選用氨芐西林靜滴，緩解后可改口服阿莫西林。如老年患者有老慢支、支氣管擴張基礎，痰色呈黃綠，培養(yǎng)證實由銅綠假單胞菌所致，可選用哌拉西林、替卡西林等廣譜青霉素，病情嚴重時可考慮與阿米卡星或妥布霉素等聯(lián)合用藥。頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效無效++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效一定+Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效一定±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效一定±頭孢菌素類品種分布Ⅰ代頭孢：主要針對G+葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌

品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻吩、

頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢羅齊、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢匹林；頭孢唑林：Ⅰ代頭孢菌素中，對G+菌作用最強,常用于預防手術后切口感染。

頭孢拉定：蛋白結合率低（6%），血濃高，有口服劑型，有利于序貫治療。

頭孢硫脒：對腸球菌作用強。Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。應用不當：誘導MRSA(PBP的改變:PBP-2a)Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達峰時間、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安酯：口服吸收迅速，組織濃度高(膽系)。頭孢丙烯:口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

Ⅲ代：應用不當，誘導ESBLS頭孢他啶：抗綠膿最強，對酶穩(wěn)，誘導產生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)，對MRSA較其它Ⅲ代優(yōu)，對腸球菌、厭氧菌作用較好，膽汁中濃度高；頭孢曲松：對腸桿菌有強大作用，對酶穩(wěn)定，t1/2=8h,可以OD給藥。肝腎雙途經排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、厭氧菌耐藥。頭孢噻肟：抗G-與頭孢曲松相似，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h給藥。對綠膿、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢地嗪：有免疫調節(jié)作用.Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAI)CAI常見致病菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,耐酶：對由于產酶而耐青G的菌敏感，對由于PBP改變而耐青G的菌無效。頭孢布烯：對腸桿菌活性強，對綠膿、金葡、腸球菌、不動桿菌、厭氧菌無效；酯型前體藥：頭孢克肟、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢噻騰、

頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定更易透過G-外膜，菌體內濃度高；與青霉素結合蛋白的親和力更強；對G-桿菌活性增強，特別是抗綠膿活性增強。對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對部分ESBLs仍不穩(wěn)定，并非對所有耐三代頭孢的G-有效。

產AmpC酶細菌感染：可用四代頭孢，三代無效。非典型β-內酰胺類-碳青霉烯類特點：抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；對β內酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；美羅培南→對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，既提高了抗菌活性，又降低了其對腎及中樞的毒性。比較：亞胺培南與美羅培南抗菌譜相似，抗G+球菌活性前者稍強于后者，抗G-桿菌則相反，但對不動桿菌亞胺培南稍強。抗厭氧菌活性相似。臨床應用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，可用于產ESBLs或AmpC酶耐藥細菌感染。局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等，由于產生金屬酶、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)因靶位改變對本藥耐藥。

非典型β-內酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，對厭氧菌無效)氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢(G-、G+、厭氧菌，耐酶)頭霉素類：頭孢西?。?抗脆弱類桿菌)

頭孢美唑：抗革蘭氏陽性厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌)

頭孢米諾：活性似三代頭孢。β-內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。

β-內酰胺類不良反應(1)過敏反應:頭孢類與青霉素類大約有10-20%的交叉過敏反應；(2)胃腸道反應：常與菌群失調、二重感染有關，尤其是在應用二、三、四代頭孢菌素時應注意。(3)出血的傾向：①具有硫甲基四氮唑側鏈的頭孢菌素在體內干擾維生素K合成和活化；②廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產生維生素K，影響凝血機制；③7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。(4)戒酒硫樣反應：含硫甲基四氮唑結構的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，致使體內乙醛增高，即使是少量飲酒或飲用含酒精性飲料，都有可能引發(fā)面部潮紅、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、呼吸困難等不良反應，嚴重者甚至可能出現(xiàn)呼吸抑制、心肌梗死、休克、急性心力衰竭等危險狀況，故不可與乙醇并用。有致出血命傾向及需雖戒酒的抗營菌藥物頭孢哌酮、頭孢甲欄肟、頭孢看孟多、頭膨孢咪諾、捕頭孢替坦破、頭孢美權唑、拉氧舉頭孢→含硫甲基陵四氮唑；甲硝唑、吹替硝唑、奧硝唑易致VK缺乏，用齊藥一周后娘加用VK。用藥期掩間及用藏藥后一怪周內不辣能飲酒沈。應用舉匆例(1)一諒位60余干歲的老年采人患院內葡獲得性肺炎，原抓有腎功魚能不全化基礎，士感染較籌重，在院外咐使用氨羊芐西林渡無效。狡痰培養(yǎng)測結果未明。但混因患者曲的腎功搭能不全氣，所以餡選用以肝膽系統(tǒng)冰排泄比例銜較高的頭鍛孢曲松和偷頭孢哌酮。又考努慮頭孢哌狡酮有致出受血傾向，典因此選用頭孢曲畏松更為安歷全。數(shù)日后絞患者痰壟培養(yǎng)明陽確為肺纏炎桿菌決，藥敏試驗拐提示對鬼頭孢曲贈松敏感碗，且見戴療效，繼續(xù)閱用藥，直程至痊愈。攤如療效不范佳或藥敏避試驗提察示對頭鑰孢曲松含耐藥，歐此時考慮產農ESB眉L菌株掃可能，驗應根據(jù)壟藥敏結涌果改用碳元青霉烯杏類等其販它抗菌笨藥，但浩應注意按腎功智能減退程耍度調整劑卸量。（2）患報者，30鋸歲，因轉必移性右下辰腹疼痛伴發(fā)熱3日混急癥入院粘。入院前洽因中上腹噴陣發(fā)性疼痛，過后轉至右逼下腹半日奔，在社區(qū)睜醫(yī)院檢查，訓診為“闌頓尾炎”。誤即靜滴頭由孢他定2匯g，b紗id；規(guī)阿米卡柿星0.拿4g，滋qd。址右下腹勁疼痛時涂輕時重詳，壓痛嘩明顯。漆因患者哄顧慮手僵術，繼范續(xù)應用此抗生素伴保守治愚療。但腹痛遷加重，凱壓痛范筒圍擴大碌，出現(xiàn)舅反跳痛窩，體溫稍升至3療9.6態(tài)°C，眾伴畏寒涂。發(fā)病齊第五日鈴急癥手炊術，見戴腹腔內特炎性滲與出液數(shù)年十毫升宋，闌尾唉粗大、秤暗紅、烏發(fā)黑，臟表面多肉個小膿六腫，呈最“蜂窩叢狀”，墳膿液惡沾臭。給柔予切除蜘闌尾和叉基底部填的腸組須織。考慮到域“壞疽赤性闌尾絨炎”、妙“局部恰腹膜炎富”為腸若道細菌銳所致，恩主要致瓣病菌包須括脆弱年類桿菌專為主的督厭氧菌虎、腸桿固菌科和影腸球菌地引起的粱混合感殖染，故補改用氨赤芐西林校-舒巴骨坦4g直,bi因d,i逃vg勻tt。2日后償體溫見域下降，眠引流膿睬液量明坐顯減少。逼用藥5寄日后抗擇菌藥減蘇量，總魄療程10袋日，感鑼染控制問。顯示膠β-內孩酰胺酶抑制劑復瞧合劑氨芐德西林-舒喊巴坦對需氧菌與厭秋氧菌所致垃的腹腔感飽染具滿意療效根。2.步氨基糖麥苷類抗溉生素Ami容nog限lyc布osi蔥desⅠ代堪Ⅱ代睛Ⅲ底代鏈霉素類醒鏈霉素新霉素珍類仆新邁霉素巴龍霉訪素核糖霉灶素卡那霉舊素類卡那霉素捷妥布霉素標阿米卡星地貝霉宋素辨阿室貝卡星慶大霉書素類慶大霉賽素魄異拒帕卡星小諾霉廣素破奈站替米星西梭霉栗素秘依渾替米星福提霉仗素類疊阿司湊米星達地米星大觀霉素應用氨卻基糖甙修類應注瘡意的問厲題1.單獨先用此藥物竄，細菌可肌在短時間辯內產生耐扇藥性。2.要聯(lián)禮合應用，劈燕多與-亭內酰胺類醉聯(lián)合，有落協(xié)同作用艘。3.因盯其耳、豪腎毒性洲，其應乒用受到池很大限同制，而第三代帥在減低毒址性的同時葉，增加了強對綠膿桿猜菌、金葡汽萄的抗菌封活性。3.大環(huán)挑內酯類(Macr先olid算es)藥物品么種分布結構嘗分姓類Ⅰ代臂Ⅱ代14元丙環(huán)紅霉素鍬類紅霉素克拉霉素羅紅霉恨素氟紅霉壺素地紅霉無素15元環(huán)氮紅霉命素類故阿奇霉咸素16元環(huán)白霉素陷類吉他霉素羅他霉頃素麥迪霉素利類麥迪霉靈素醋酸麥迪雖霉素交沙霉素物類交沙霉素螺旋霉素獵類螺旋霉素乙酰螺旋刺霉素玫瑰霉素撥類羅沙霉素新的大源環(huán)內酯鉤類藥物毀的特點貸:1.藥代妄動力學得軟到改善，半衰期厚延長，職阿奇霉流素（4父0h)炭，地紅吧霉素（簡11h繩)；2.組織穿嗚透力得到進一碌步加強，阿奇霉磨素前列帝腺濃度外為血清銹濃度1串0倍；口服吸收鮮好。3.減少公了副作用蔑及不良藥粒物相互作娛用的發(fā)生導。4.對呼筍吸系統(tǒng)感井染重要致成病菌中的流感嗜頂血桿菌有較好春的抗菌藥活性。5.新扎的大環(huán)苦內酯類掛對于細翻菌感染咳，大致晶可起到資與口服－內酰盼胺類抗生拌素同樣的堅療效。6.近年顛來在年青瓜患者中，災支原體、是衣原體感開染有增多粉的趨勢，套對院外感仍染，越來立越多的學寺者主張首番選大環(huán)內恒酯類。大環(huán)內煌酯的新肺用途1治療彌漫性渴泛細支倚氣管炎業(yè)（DPB）：大環(huán)內酯東類具有免疫調節(jié)房誠作用此類藥亮物對D悉PB的情特殊療躍效，被阻認為是情緣于其才免疫調鈴節(jié)作用率。。2破壞耳細菌生物脊被膜：對細菌生妖物膜（Bi換ofi劉lm)逮有抑司制作用年，可與愁其他抗更生素合吸用治療曉產生生啄物膜細崖菌所致零的慢性顛感染。紙比如聯(lián)茂合頭孢抽哌酮可枕用于治甲療銅綠棋假單胞登菌造成左的“菌膜病”。大環(huán)內酯牛的新用途3C憶roh朝n’s驗?。ü?jié)段性回棗腸炎）4肺纖罩維化（實膊驗室）5支氣慎管哮喘（樸實驗室）6阻止罰癌的轉移竭（實驗室叢）4.多肽做類抗生素(Po痛lyp切ept驅ide扮An嚇tib脊iot脖ics欠）糖肽類推抗生素品種：萬古霉素咽、去甲萬際古霉素、訓替考拉寧作用機制乒：抑制細臉菌細胞沈壁的合佳成，對慈胞漿中匯RNA果的合成無也具有軟抑制作槍用，繁材殖期殺僚菌劑。特點：對所有G+球菌有效稿,包括腸角球菌、鏈勒球菌、葡網萄球菌、瞞MRS等耳；治療MRS賽A首選，對耐藥腸球鞭菌有抑制作唐用；對厭氧菌有效，使是抗脆視弱擬桿古菌作用捐最強的菜抗生素章之一；對G-桿菌無觸效；腎毒性，且主要份與藥物純度有關。美國疾病預防虎與控制中泛心（CDC）喝萬古霉素膏應用指南（1）救治療對β-瓶內酰胺卵類抗生料素耐藥氧的G+球菌的嚴重感抓染；（2）治濾療β-內堂酰胺類抗悔生素敏感的方G+球菌感染的荒危重病寄人；（3）豎對甲硝唑帖治療無苦效的抗生素相關性適腹瀉或病情銀嚴重危擾及生命祥者；（4）用妨于有并發(fā)案細菌性心容內膜炎高賊危因素的憲某些手術河，并且對迷β-內酰暗胺類抗生紛素過敏患即者的預防用膊藥；（5）在翠MRSA冰或MRS敢E檢出率喘高的醫(yī)療齒機構，陰進行假犧體或人秧工材料按植入（喘如心血耕管材料烤、全髖容關節(jié)置煙換）時悟預防用溪藥。5.磷霉素類廣譜，但牢作用弱，洪很少單獨膠應用，與藥其他抗生御素聯(lián)合有波協(xié)同作用優(yōu)，其中聯(lián)查合應用于銅綠假袍單胞菌掠，可使抗生老素的抗菌懶活性顯著板增強（詳遺見下表）食；另外，州國內研皮究報道煌顯示：忙與萬古撒霉素聯(lián)訴用除可求增加抗謝菌效果忍，還有斃利于延緩耐似藥現(xiàn)象意與增加氏體內毒那素清除叫；與甲硝唑價聯(lián)用，可蔥增加抗厭裕氧菌的活何性。體內分催布廣，言部分通縫過血腦狼屏障；毒性小以，安全秘性高，好主要是晴胃腸反桌應?？咕巻斡嵱门c聯(lián)用沸磷霉素時惰對銅綠假徐單胞菌的綢抗菌活性MIC頓，μg數(shù)/ml藥物忌單膠用漫聯(lián)用哌拉西林殼1輛2.5澇3.度53頭孢哌酮規(guī)10肉.0袖3.1緒3頭孢他摸啶孤12鬧.5愁0.較39米諾環(huán)素蘭25掌.0嫌0.3銅9（二）化晃學合成抗蛙菌藥物喹諾酮看類（Q橫uin移olo伙nes窮)作用特爹點：抗菌譜廣德，尤其是隙G-桿菌獸；某些品疊種對細胞內生長的病存原體（軍占團菌、分持支桿菌、犁衣原體等貌）也有良快好作用；口服吸社收好，綢體內分繁布廣，微組織內梳、體液嗓內可達哀有效濃且度，適脊合序貫詞治療應銷用；常用品高種同時椒具有抗結核作用（環(huán)娘丙、諾氟忌）；具有明顯炒的PAE。部分品型種為肝查藥酶抑錄制劑。存在交叉炊耐藥。喹諾酮類蛇產品分布第一代第二代第三代第四代藥物萘啶酸吡哌酸環(huán)丙沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、洛美沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌譜G－桿菌G－桿菌為主，較萘啶酸抗菌活性強。G－桿菌G＋球菌非典型菌G－桿菌G＋球菌非典型菌厭氧菌應用范圍尿路感染或腸道感染尿路感染或腸道感染

各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染應用喹兵諾酮藥寄物應注境意的問鬼題（1）紛因親脂蓬性較大磁，易透蛇過血腦溜屏障，內對腦內軍抑制性獄遞質γ泄-氨基火丁酸(GABA答)受體有異抑制作用遞，神經系統(tǒng)不良反應蔑如頭痛、殃頭暈、睡刃眠障礙、身情緒變化茄等發(fā)生率壓較高，嚴煎重時可出籌現(xiàn)癲癇樣顫發(fā)作。（2）因滔有潛在催畸作用及影餓響幼年動究物的骨關節(jié)發(fā)育，玻孕婦及云兒童不煤宜應用敏。（3）藥物的躍相互作懷用：屬酶宰抑制劑研，抑制茶堿類、咖啡因寫、口服抗成凝藥在肝臟趣的代謝厲，同服駕可增加怒其血藥待濃度引蚊起不良網反應。（4）細胞毒曉反應：氟喹諾旱酮類藥足物都有嚼不同程舒度的細交胞毒作體用，所章以造成綠紅細胞罩功能和淡結構改沈變引起臘溶血的折可能性欺最大。三抗菌那藥物投藥雀間隔的新細觀點基本概念“抗生素應后效應”（Post射Ant撇ibio藥tic唐Effe而ct,俱PAE）查：是指①開細菌與抗旅生素在短暫接劇觸后，②當藥物被曠清除以后，餐③細菌生長仍然受罪到一定時間蕉抑制的現(xiàn)象。它是評短價新抗補生素的重要修參數(shù)和速設計臨床給藥腐方案的參考始依據(jù)。意義PAE兄的理論意義：確定抗蒸生素的給藥間隔浸時間應根椐藥仿物的>MI瘡C值的流時間＋PAE灣的持續(xù)蜘時間＝盜延長的幸給藥間乏隔時間顆。在不影響牲療效的情百況下，可值以減少藥物劑量和藥物不丹良反應祝。時間依線賴抗菌榴藥物其抗菌效鼓果主要取愿決于血組洋織中的藥炎物濃度超鋤過MIC擁的時間，倦而與血藥愉峰濃度關吉系不大。其投藥原挪則是縮短需投藥間隔程時間，而左不必增大闊每次劑量，大多碗數(shù)β-的內酰胺幅酶類屬捆時間依贈賴。濃度依致賴的抗并菌藥物抗菌效異果主要過取決于藥峰濃度，其投拳藥原則味是延長間襖隔時間剃增大每堤次劑量僅，氨基糖岔甙類藥洲物與喹秋諾酮類岔藥物屬花濃度依識賴，其歐他藥物跌如大環(huán)某內酯類迅，糖肽栽類，林秤可霉素揉及-內酰匆胺類的碳滔青霉烯類介介于時間像與濃度依廁賴之間。時間與釘濃度依賊賴性抗查菌藥物哪的區(qū)分特點與分類代表藥物投藥方法時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡量延長藥物濃度超過MIC時間，每日多次給藥濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基糖苷類喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時間，可每日應用一次介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢，大環(huán)內酯，林可霉素，萬古霉素，碳青霉烯類介于二者之間四抗泳生素的浙聯(lián)合用霜藥抗生素的巨聯(lián)合用藥目的：抗菌藥物決聯(lián)合用藥眠在體外或稠動物實驗中可柄獲“無關但”、“相診加”、“彎協(xié)同”和“拮險抗”四抵種結果劍。臨床木上聯(lián)合即用藥的目的在棋于獲得“綢協(xié)同”，細至少獲得倚“相加”，而括避免出現(xiàn)賴“拮抗”遵?？股氐牡袈?lián)合用藥適應癥（1）病炭原菌未明四的嚴重感速染。（2）踏單藥難秧以控制揉的嚴重伯感染，芳如敗血我癥、感劍染性心籃內膜炎艇。（3）難單藥的渠抗菌譜自不能覆盜蓋的多歪種致病燈菌所致唐的混合指感染，殿如需氧啟菌與厭街氧菌、背革蘭陽諸性菌與濃陰性菌判等混合示感染。抗生素的賴聯(lián)合用藥適應癥(4）粘需長期那用藥，赤但細菌厘易產生鑰耐藥性趁時，如時結核病康、慢性封骨髓炎碼、慢性舊尿路感萍染等。（5）社為減少弊藥物的毀毒性反荷應，如兵兩性霉貪素B聯(lián)播合氟胞器嘧啶，搭可減少高前者劑粘量，從夢而減輕給其毒性石反應。（6）為頌增加局部草抗菌藥的蜓濃度，如啟腦膜炎、濁骨髓炎時辦聯(lián)合易滲寒入腦脊液踏和骨組織紛的抗菌藥煮。常見的聯(lián)餃合用藥方盜案根據(jù)作用罪機理，抗必菌藥可分公為四類：（1）繁毫殖期殺菌閉劑如－內酰劇胺類、萬水古霉素與號去甲萬古節(jié)霉素、磷耐霉素等。（2）靜虧止期殺菌血劑如氨基腐糖甙類、瘡喹諾酮類室、多粘菌死素等。（3）快大效抑菌劑展如四環(huán)素層類、大環(huán)欄內酯類、呈氯霉素類蹄與林可霉礎素類。（4）慢買效抑菌劑念如磺胺類側等。常見的聯(lián)尊合用藥方補案繁殺、靜然殺聯(lián)合常頑可獲協(xié)同衛(wèi)作用，原因為繁殺藥物破壞輸了細菌的弱細胞壁，處利于靜殺藥物進衡入胞內壩作用于目靶位。繁殺與侵快抑聯(lián)宰合有發(fā)列生拮抗瞞的可能，因后者形迅速抑制丘細菌生長濕而處于靜拴止狀態(tài)，為可減弱前圓者的殺菌儀作用。臨虧床上必須透合用時（如社深區(qū)獲得誓性肺炎箭(CA盒P)的蟲老年或牲重癥感薯染的治儀療：三碧代頭孢梁類+阿節(jié)奇霉素蓮），可間隔文給藥，襪使二組濟藥物的靠峰濃度讓先后出縱現(xiàn)以減蠟少拮抗肝的可能惹?？煲?、萍慢抑合趣用常獲偽相加。靜殺、快娛抑合用常神呈相加或就協(xié)同作用逢。聯(lián)合用努藥舉例羧芐西林羽（或哌拉西穴林）＋丁胺卡缺那霉素①糞鏈球運菌②鼠傷寒沙凈門氏菌③綠膿桿菌④克雷伯桿驗菌感染效服果較好三代頭孢彎＋喹諾酮容類肺炎桿積菌有效阿莫西林公＋氨基糖頑苷類流感桿凱菌有效羅紅霉傻素＋復方綿新諾明流感桿菌忘有效聯(lián)合用饅藥舉例β－內貍酰胺＋兼酶抑制權劑超廣譜β識內酰胺酶(ES羽B(yǎng)Ls遷)β內酰胺逐＋大環(huán)內著酯類支原體、普衣原體、軍團菌、培L型細菌棵（細胞壁仔缺陷的減變型）與其它細帶菌的混合呼感染藥物在體旅內的分布—便骨組織墾中濃度關較高的爆藥物：克林霉?jié)馑?、林揮可霉素搏、頭孢替安、么頭孢拉不定、頭閃孢呋辛叉、磷霉幫素、氟侄喹諾酮畜類等?！皠盍邢僦袧庹x度較高的損藥物：氟喹諾愧酮類、蛙紅霉素戲、復方新諾明翅、頭孢巡壽西丁、晃頭孢曲呀松、頭狡孢他啶尸、頭孢密呋辛等賺?！蓖笉忂^胎盤福屏障的紫藥物：氯霉素、渴磺胺類、拼四環(huán)素、黎呋喃妥因、氨胞基糖苷類銷。藥物在膚體內的傻分布—貨腦脊液校中腦膜炎癥時濃度萬較高：青霉素類棄(青霉素奮、氨芐、堪阿莫西林責、哌拉西唯林），頭疊孢菌素類熄（頭孢噻輕吩、頭孢拿呋辛、頭金孢西丁、截頭孢曲松控、頭孢他箏啶)。腦脊液中窮濃度較高健的藥物：氯霉素、溫美洛西林瞎、拉氧頭正孢、磷霉雷素、磺胺藏嘧啶、異在煙肼、貌氟胞嘧啶檔、甲硝唑旗等?！獥钅懼袧鈪f(xié)度高的藥蛾物：大環(huán)內酯養(yǎng)類、林可瘡霉素、頭孢曲松螺、頭孢哌綢酮等。五臨兵床上常見茫耐藥菌用旁藥方案一金服葡菌嚴重感染的聯(lián)合用郊藥常選用性耐酶青霉抬素、慶大抹霉素、大斷環(huán)內酯類蛾、頭孢唑瞞啉或氯唑育西林、利換福平加萬態(tài)古霉素其中耐甲喬氧西林金秀黃色葡萄助球菌（MR搏SA）及耐甲曲氧西林起凝固酶霧陰性葡唱萄球菌（MRC李NS）感染治饒療方案深：（1）退選用萬島古霉素愁或替考只拉寧。（2）MRS屋A嚴重喜感染的哪用藥方辯案中需貿含萬古霉素；加減對其敏舞感的藥寬物：萬古霉倉素10另0%利福平曬50—藝60%阿米卡可星20尿—30瞞%氟喹諾鋒酮20抱—30酷%二暮耐藥駱G-桿菌1、超蘋廣譜-內肌酰胺酶漿（ES靠BLs贏）的產鵲生：由于三代枝頭孢的廣以泛應用，肥導致產超賭廣譜-內倆酰胺酶念（ES羊BLs含）的細捧菌越來悲越常見匆。其中大腸桿珠菌和肺炎克雷化伯桿菌，產生蘋比例為澆13艘50%。治療產社ESB鵝Ls細像菌感染刑的抗生爸素選擇●-內酰壟胺抗生素件/-萄內酰胺酶啊抑制劑●頭霉宰素類抗協(xié)生素（居如頭孢江西丁、黑頭孢美齒唑等）●碳青術霉烯類死抗生素二后耐藥G-桿菌2、A僅mpC-內僚酰胺酶蠻（頭孢僚菌素酶改）的產貝生：a)染色體介搜導Amp緣瑞C：存此在于陰溝腸桿睜菌、枸櫞酸蹤蝶桿菌、產氣上腸桿菌蜜、變形等桿菌、拾不動桿狡菌及銅影綠假單云胞菌等菌中。b)質楊粒介導旁Amp麥C：拘存在于大腸桿驗菌、克邊雷伯桿纏菌及志監(jiān)賀氏菌勸等菌中。產Am慣pC酶祝細菌感奇染的抗翠生素選盈擇★第四代頭敲孢菌素（致頭孢吡肟蘭、頭孢匹績羅）★碳青遣霉烯類肌抗生素明(亞胺妄培南、環(huán)美羅培便南)★對其敏碼感的非-內繩酰胺類汽抗生素店,如氨窄基糖苷歷類(阿米卡拆星等)稻,喹諾酮類釀(環(huán)丙沙星勇等)二陜耐藥G-桿菌3、多重勻耐藥的非黃發(fā)酵菌屬呀:銅綠假單許胞菌（綠鈔膿桿菌）雁、嗜麥芽夫窄食單胞嘗菌等。（1）綠雅膿桿菌●美國胸疫科學會(遞ATS)換于20逼05年寧發(fā)表了關主于醫(yī)院獲倆得性肺炎伙經驗性治轉療指南,籌指南中對皮于有銅綠假單仗胞菌感染可能蝕的患者,童推薦使用氨基糖架苷類(倡阿米卡獨星、慶招大霉素棕或妥布書霉素)趟或氟頂喹諾酮扎類(環(huán)早丙沙星澡或左氧悲氟沙星靠)聯(lián)合以下缸藥物中的何一種:二號耐藥怕G-桿菌●頭孢菌宇素(頭孢呼吡肟或察頭孢他催啶)或碳青霉烯殊類(亞胺培捧南或美羅動培南)或β-內酰魂胺類加酶課抑制劑(哌拉西臂林/他唑鈴巴坦)作譜為經驗性鳳治療的抗夜生素選擇郊。二選耐藥嫌G-桿菌（2）囑嗜麥芽辦窄食單抓胞菌：●該菌為人療體正常菌味群，主要汗寄生于呼笛吸道，其喘次為泌尿擇道；為條沉件致病菌袖；●多發(fā)生幼于機體鄙免疫功贊能低下漲、長期溉激素或虧廣譜抗鍬生素使躬用者、伍多伴發(fā)歡于機體粥其他疾荒病如慢羊支、糖春尿病、驕肺腫瘤非等；●該菌發(fā)猾病率逐瀉年增高桌，已成斥為院內姿感染的磁重要來削源！如冶果在應蔑用亞胺攜培南療趟效欠佳割時，我造們應該藝想到可恐能存在優(yōu)該菌的晶感染（對亞缸胺培南食耐藥率然為10塌0%；喝即天然燭耐藥）糠。二沖耐藥抹G-桿菌（2）嗜粉麥芽窄食與單胞菌：對該菌巷的抗生梢素選擇傭主要為詳以下幾蜜種：體外敏感醬試驗顯示鄰敏感性較撿好的有:●多西環(huán)鄰素、替掛卡西林稈/克拉青維酸、馳復方新桶諾達明，此甩外對環(huán)漲丙沙星河、頭孢網他啶也芳有較好造的敏感瓶性；●對于該菌突所致的菌壟血癥或心鍋內膜炎等傅嚴重感染突，應以聯(lián)賀合為主，悲可選擇替豬卡西林/霉克拉維酸隨＋復方新攝諾明、復方新諾燈明＋米諾純環(huán)素、廢或復方新架諾明＋頭孢他吵啶。三錯腸球閃菌首選氨芐攝西林或青均霉素，常升需聯(lián)合氨覺基糖苷類堂（慶大）可選氨葛芐西林范或氨芐浴西林/尋舒巴坦耐藥腸球訴菌株予以萬古霉羨素±利拐福平四肺繳炎鏈球菌（1）青霉素耐艘藥肺炎鏈醫(yī)球菌（P植RSP），第三厭代頭孢石菌素類碑如頭孢義曲松；井氟喹諾著酮類如踢莫西沙級星、左類氧氟沙光星;萬上古霉素蔬。（2）青龍霉素不敏軌感肺炎鏈醒球菌腦膜焦炎，萬古垂霉素、美域羅培南及療頭孢曲松鏟。臨床上常布見菌用藥敞方案值得強調存的是：●多數(shù)細害菌感染疤只需用名一種有鏟效的抗纏菌藥。●聯(lián)合用赴藥僅在兇上述適丑應證時騾才采用幸，且大溜多都以括二聯(lián)足歷以控制恩感染。●三聯(lián)、四咸聯(lián)除結核肌病或其它醬特殊情況蓮時，一般壩不輕易應駱用。六預防認應用抗菌建藥物不宜常并規(guī)預防液用藥：病毒感染同（感冒、帶麻疹、水棒痘等）、拌昏迷、休記克、中毒婆、心衰、治腫瘤等。有一定沙效果的趟預防用針藥：風濕熱糖復發(fā)、倦流腦、結核病、述瘧疾、菌根尿癥、肺截孢子菌病艦、霍亂、腦脊液懂鼻漏等墨。1.舉內科坑、兒科翅預防用固藥2.手蠻術預防用缺藥一、清桂潔手術（頭頸賞、胸腹皇壁及四夫肢手術變），通埋常不需民要預防癢用抗菌軌藥物，只有在下困列情況預莖防用藥：傳（1）手街術范圍大蛙，時間長鄭，污染機觀會增加；克（2）涉繩及重要臟上器：心臟精、頭顱、趁眼內手術虹等；（3斗）異物植痕入手術；訪（4）高國齡或免疫連缺陷者等劇高危人群硬。病原菌溫：主要趕為葡萄球糾菌抗菌藥蘭：1.葉第一代昌頭孢菌展素，頭御孢唑啉去最常用2.競第二代毫頭孢菌款素，頭什孢呋辛3.甲丸氧西林耐愧藥葡萄球將菌（MR箱SA）高立發(fā)區(qū)域，帽涉及重要肢臟器的手底術，可選萬京古霉素襪。2.手退術預防用機藥二、清潔-污勇染手術（龜腹部、盆遭腔手術）據(jù)手術野達可能的污虜染菌種類辰選用，如舟結腸或直躲腸手術前點應選用對恨大腸埃希灑菌和脆弱斗擬桿菌有淋效的抗菌脖藥物。可選用二代著頭孢菌普素或三破代中的論頭孢曲忘松或頭滲孢噻肟選；加用或甲硝唑桂。對β-內登酰胺類抗型菌藥物過陶敏者，可厚選用氨曲汗南預防革幣蘭氏陰性朽桿菌感染奴。2.手冊術預防用諷藥—給商藥次數(shù)○清潔手艘術時間抄<2h址，術前釋用藥一次即可看（指導原塘則）○手術時見間>3路h，或賊失血量鞋大（＞15腥00m蛇l），需手勾術中再加崇1劑，使假有效濃度喬覆蓋手術全過程2.手電術預防用杯藥二舉用藥方法給藥時間量:術前0苗.5～絨2小時霉內給藥一般宜在奇全身麻醉易開始誘導串（或硬膜乘外麻醉穿答刺）時，狗即切開皮斃膚前30康分鐘開始姨給藥。剖昌婦產手術京，應在臍惜帶夾住后孟，立即給蠶予預防性芝抗生素。目的:使手術切捏口暴露時神局部組織罰中已達到譯足以殺滅回手術過程嚇中入侵切宮口細菌的瓦藥物濃度裹。2.帝手術預屈防用藥三預防用藥溝持續(xù)時間○通常用博藥至術走后24旨h（指涌導原則圍）○個別情況道，如心血錯管手術延狡長至24扎～48h2.報手術預失防用藥四預防用粱藥常見勇錯誤○術后用藥掌時間太長○未在術枕前0.瞞5-2解h內給尋藥○手術時間它超過3h什未加給1須劑藥○選用藥物把不正確七興臨豈床病例先舉例病例1溜男海32歲主要病任情患者因風掠心病、二玩尖瓣狹窄粗關閉不全壩，行心臟仰瓣膜移置啞術，術后渠第4天寒壞戰(zhàn)高熱，鴉血標本多辜次培養(yǎng)，登結果有銅綠假旋單胞菌，已用遍多種抗找菌藥，晃目前病露人體溫撒39℃肥以上，艦肝大、尤腹痛，念感染中縱毒性休澇克，病妹危。已揮用藥∶得亞胺培繳南/西犧司他丁教1g脹bid述靜脈捧滴注，曉青霉素靈480掘萬u崇tid普靜脈緣瑞滴注，御甲硝唑坦0.4綢gb淹id喇口服。治療方案數(shù)與依據(jù)調整用藥拋方案亞胺培南勺/西司他繭丁0.5矛g/q8耐h靜滴,便阿米卡星助0.4g種/qd肌坦內注射。病人處于腔垂危狀態(tài)粘，臟器及普免疫功能慚下降，故刮酌減劑量停用青淹霉素大域劑量靜感滴，一倡是針對點性差，磨二是存疊在藥物位拮抗停服甲硝蝕唑，因亞瀉胺培南/哀西司他丁番抗菌譜已株能覆蓋，斃又可減輕掏胃腸AD伍R聯(lián)用阿豆米卡星未增加協(xié)壞同抗菌因效果臨床扮效球果調整用藥妙方案后第痛3天，病焦人體溫降興至37～聲38℃，離精神好轉病例2董男勤18歲主要病賄情患者因舅左下肢法化膿性嫂炎癥，番軟組織信感染，響昏迷狀躲態(tài)急診熄入院。俯體溫3造8.5更～40道℃，血蔑常規(guī)W麥BC前25.爆6×1距09/L，咱N8工5%，手M2殺%，L京13情%；R斗32啄次/m燭in，贊P1敏16次剩/mi校n，升姑壓藥維染持血壓緞，經用三多種抗舅菌藥物漠病情繼榮續(xù)加重扮。治療方案目與依據(jù)用藥方案去甲萬歸古霉素取0.4伯g/q視8h靜起滴，磷衫霉素3糾g/q濃8h靜虜?shù)?。病灶膿鳴汁涂片蠟為G+幟球菌，興病原菌糠培養(yǎng)+御藥敏試題驗為耐藥表立皮葡萄仗球菌（竟MRS拳E），工去甲萬純古霉素為首選用咱藥聯(lián)用磷霉素可增加蕩抗菌效勒果，并腔有利于置延緩耐竭藥現(xiàn)象凍與體內老毒素清雖除臨床腔效果用藥第筑2天病恒人體溫趙由39寬.4℃慚降至3戶7.4蹦℃，隨赤之精神莖狀態(tài)逐選漸好轉蝕、清醒屆，第5擊天體溫讓維持在荷36.夢2～3外8℃之茂間，撤源除升壓訂藥各項檢澤查趨于攏正常：亂血常規(guī)料WBC冰8.繡5×1護09/L，N歉84.掙6%，M麻3.6胖%，L換11.8疫%，血生吹化Cr礙42.9拾μmol戒/L，B床uN5邪.8mm消ol/L沙，Glu棋5.2怖m(xù)mol帖/L，髓暑腔沖洗液指病原菌培間養(yǎng)陰性病例3膜男斤76獲歲主要病情束（1）患者為禁冠心病身、高血害壓?、蟊闫凇⑻沁\尿病。折因頭頸貸部膿腫洪發(fā)熱入邊院。查驕血常規(guī)尊WBC伏15煮.6×撫109/L，N陜82%加，M1匯%，L袋17%，猶Glu躍18.3會～25.漂6mmo餅l/L，職HGB她169g是/L。血瘋生化Cr稈104浩.8μm慢ol/L凈，BuN慚7.3任mmol慢/L。主要病侮情（2殖）經膿腫切路開排膿換購藥，全身家用哌拉西控林、頭孢次他啶、甲低硝唑等靜乘滴，胰島誰素控制血帆糖水平，身全身癥狀蒸有所控制原，但局部嶼感染繼續(xù)惕擴大加重款。治療方案妻與依據(jù)調整用藥攝方案頭孢吡肟忍1g/q殺12h靜屠滴，氯唑鏟西林1.箱5g/q濕12h靜油滴，局部厘加用林可單霉素換藥鎖。病人為捐高齡冠讓心病、探糖尿病痛患者，拼病灶處升于危險就區(qū)，劉G+球保菌感染婆可能性所較大急送感予染局部鄰分泌物劈燕作涂片狹及病原棒菌藥敏技試驗，企涂片報橫告中為鵝G+球田菌，4雀天后細井菌培養(yǎng)地為金黃色竄葡萄球污菌（M奪SSA蓋）用藥第5畢天，病情徐好轉。感唐染局部分藥泌物明顯餃減少，體噴溫36.度3℃各項檢冤查趨于持正常：焦血常規(guī)覽WB楊C5將.7×頑109/L，岡N6劇5%，搞M9輸%，L域26吉%，G序lu港8.2揀mmo通l/L掏，HG銳B1湯41g與/L，鴉血生化扇Cr雖90μ地mol家/L，偉BuN啦6.券4mm桿ol/車L。感最染控制閃，傷口披癒合出傍院。臨床槳效家果病例4叫女6壩4歲主要病情告（1）患者為雙遭側髖臼發(fā)淋育不良繼尺發(fā)骨性關麻節(jié)炎，高影血壓病Ⅱ爐級，泌尿駁系感染。秧入院查體鬧：體溫3鮮6.4℃仗，間歇性席跛行。黑BP1在35/6堪0mmH做g，R搞17次/么min，皇P76善次/mi榨n。血常淚規(guī)WBC救3.2顏×109/L，喬N4李8.9倆%，M碰1.簡5%，醒L4巖8.6筑%，血書生化A益LT只10u陶/L，木BuN認3.倒3mm叛ol/陪L，C教r6碧5μm善ol/甲L，尿腰常規(guī)那白細胞掩500析個/u登l，膿若細胞滿盡視野/榴HP。主要病栗情（2桿）擬行雙愉側髖人眨工關節(jié)平置換術悉，手術姐時間＞擱4h，搏病人有淘青霉素倘、喹諾校酮、麻章醉藥等浴過敏史杯，入院啊后曾因案用頭孢攔曲松靜雷滴入藥爐5～6塘滴時出紡現(xiàn)快速比過敏反邊應，喉幣頭麻木資、呼吸項緊迫，迷立即停晴藥并對鼓癥處理錢后緩解采。治療方仔案與依診據(jù)調整用藥曲方案克林霉氧素0.熟6g/醫(yī)q12罪h靜滴腹，磷霉妖素4g著/q1奧2h靜檔滴。本病例善手術時縱間長，越又系合你并有泌差尿系感喇染的老純年病人卵，故選坡?lián)裥灶A普防用抗瞎感染藥獵是適宜盈的青霉素命、頭孢略菌素過省敏者選呆用本方管案抗菌啞譜廣，涂在骨組忽織關節(jié)石腔內分螞布較廣抱，聯(lián)合覺用藥協(xié)計同增效磷霉素泌碼尿系統(tǒng)感嫩染療效較龍好，用藥躲安全性較鑼大臨床尺效果術后3天儀病人神志線清，無不顆適感，術間后體溫偏輕高37.吳6～37敢.9℃術后4天映精神好，曉體溫36賊.7℃查血常規(guī)呼WBC聯(lián)6.8×遵109/L，忘N7視0%，付M3謎%，L橫27為%，磨HGB剝96其g/L內，PL添T22肌9×至109/L病例5徑男35叨歲主要病快情患者因略嚴重的談急性壞蛋死性胰廈腺炎，仆休克，螺經積極乖的綜合添治療轉千危為安罩。但病駱程2周偏時并發(fā)蜜嚴重的省細菌感