抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用前言

抗菌藥物是臨床廣泛應(yīng)用的一大類藥物，在治愈并挽救許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導致的不良后果，特別是細菌耐藥性的增長已經(jīng)成為嚴重威脅人類安全的公共衛(wèi)生問題，2011年世界衛(wèi)生主題被確定為“抗擊耐藥——今天不采取行動，明天就無藥可用”，再次提醒全球各國必須重視細菌耐藥問題。本文就合理應(yīng)用抗菌藥物的基本問題作簡要介紹。細胞性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案抗菌藥物預防性應(yīng)用一、細菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征

抗茵藥物只對各種細蒲和真菌感染(部分抗菌藥物也用于支原體、喪原休、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染)治療有敏，缺乏細菌感染的證據(jù)者均無用藥指征。長期以來，由于對疾病認識的錯誤觀點、微生物榆驗效率低下、對抗菌藥物過分依贛和管理缺失等各種原因，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用到各種非細菌性感染，如上呼吸道病毒感染、發(fā)熱、咳嗽、食物中毒悱腹瀉、女性尿道綜臺征等。一、細菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征根據(jù)抗菌藥物只對細菌性感染有效這一原則，臨床應(yīng)用抗苗藥物必須是確診或懷疑的，可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染(主要為細菌性感染)，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案（一）確定感染部位與類型，是開展抗菌藥物治療的基礎(chǔ)應(yīng)用抗菌藥物之前，必須明確患者存在細菌性感染及其類型。二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案(二)了解感染病原種類與抗菌藥物敏感性，正確選擇抗菌藥物對于確定需要應(yīng)用抗菌藥物治療的感染性疾病，處方者需要掌握感染病原譜，針對常見病原菌選擇抗菌藥物，不過分強調(diào)覆蓋所有可能的病原體。二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案熟悉抗菌藥物的抗菌活性、藥代動力學和不良反應(yīng)等特征，制定性價比高的治療方案臨床醫(yī)師必須充分了解各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點，應(yīng)根據(jù)不同藥物的臨床適成證正確選用抗菌藥物。藥代動力學反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除的過程，藥效學反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系．。PK／PD的結(jié)合可以反映隨時問而坐化的抗菌藥物的抗菌作用，符合臨床的抗菌藥物藥學參數(shù)。1．常用抗菌藥物藥理學特點青霉素G為第一個應(yīng)用于臨床的抗菌藥物，雖經(jīng)多年臨床應(yīng)用，但在各種敏感菌所致感染的治療中，其他藥物仍難以匹敵，主要用于革蘭陽性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌屬感染，以及梅毒、鉤端螺旋體病、氣性壞疽、炭疽等治療。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林，對葡萄球菌所產(chǎn)生的β一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭甜性菌無抗菌作用，主要用于治療產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的各種感染。氫基青霉素以氨芐阿林與阿莫西林為代表，具有廣譜抗菌活性，對革蘭陽性菌作用遜于青霉素，但對流感嗜血桿菌、腸球菌及部分腸道桿菌有抗菌作用，近年細菌對其耐藥率較高，主要用于腸球菌、敏感革蘭陰性菌所至各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，志賀菌和沙門菌對本品耐藥率較高。抗假單胞菌青霉素有羧芐西林、磺芐西林、呋布西林、美洛西林、哌拉西林等。

第一代頭孢菌素劃葡萄球菌(包括耐青霉素葡萄球煎)、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌等有較強抗苗恬眭。注射劑用藥后血藥濃度較高，用于敏感菌所致的較嚴重感染．主要品種有頭孢唑啉、頭孢拉定。頭孢氨芐、頭孢羥胺芐、頭孢托啶等口服品種抗菌作用較頭孢唑啉為差，適用于各種輕中度感染治療。

第二代頭孢菌素抗菌譜較第一代為廣，對革蘭陽性菌活性與第一代相近或稍差，對革蘭陰性菌作用增強，但部分腸桿菌科細菌，包括普通變形桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬對其敏感性差，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌則基本耐藥?？捎糜诿舾懈锾m陽性和陰性菌的各種感染。常用品種有頭孢呋辛(酯)、頭孢替安、頭頭孢克洛、頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對β一內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定(易被超廣譜β一內(nèi)酰胺酶水解)、抗菌譜更廣，對腸桿菌科細菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌以及部分厭氧菌有強大抗菌活性，對葡萄球菌的作用較第一、二代頭孢菌素差，對腸球菌無抗菌活性。注射用藥后血濃度高，在腦脊液中(特別是有炎癥情況下)能達有效血濃度，肝腎毒性低。適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽性菌感染，病原未明感染的經(jīng)驗治療、醫(yī)院內(nèi)感染等。頭孢噻肟為臨床常用品種；頭孢菌松半衰期長達8h，可每日給藥1次；頭孢哌酮具抗銅綠假單胞菌活性，但對多數(shù)β一內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；頭孢他啶為第三代頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌恬性最強者．其它尚有頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢磺啶及頭孢咪唑等。第四代頭孢菌素有頭孢匹肟、頭孢匹羅、頭抱噻利等，主要劉細菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶穩(wěn)定，且有抗銅綠假單胞菌活性，抗陽性菌活性較三代頭抱菌素強。

2．抗菌藥物藥代動力學／藥效學【PK／PD】特點

抗菌藥物藥代動力學與藥效學是藥理學研究的兩個不同方面，看似毫不相關(guān)，但實際上抗菌藥物在人體內(nèi)發(fā)揮抗菌效果時，同時存在藥物代謝過程，因此必須把兩者聯(lián)臺進行研究，分析不同給藥方式對治療效果的影響．即藥代動力學／藥教學(PK／PD)關(guān)聯(lián)研究。根據(jù)抗菌藥物體外殺菌情況，將其分為濃度依賴性與時間依賴性抗菌藥物。前者需要高濃度藥物達到最好抗菌效果，而后者剛需要相對高濃度持續(xù)較長時間發(fā)揮抗菌效果。3．抗菌藥物常見不良反應(yīng)抗菌藥物的不良反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和二重感染三類。毒性反應(yīng)是由于抗菌藥物直接引起人體的生理、生化等異常，以及組織、器官的病理改變，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，大多屬于可逆性反應(yīng)。如氨基糖甘類引起的腎臟毒性、大環(huán)內(nèi)酯類的肝臟毒性、四環(huán)素類影響骨骼與牙齒發(fā)育等均屬毒性反應(yīng)。

最常見的過敏反應(yīng)是皮疹，各種抗菌藥物都可發(fā)生；以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹為表現(xiàn)的血清病樣反應(yīng)則多見于青霉素和頭孢菌素；青霉素、鏈霉素可致過敏性休克，用藥前須先做皮試。人體內(nèi)各種微生物的種類和數(shù)量保持一定平衡，大量使用抗菌藥物后，體內(nèi)微生物生態(tài)起變化，敏感菌的生長被抑制，使原來數(shù)量較少細菌，如真菌繁殖起來，引起菌群紊亂，造成新的感染，即二重感染，常見如抗菌藥物相關(guān)性腸炎、各種直菌感染。最常引發(fā)二重感染的抗菌藥物是廣譜抗菌藥物。喹諾酮類藥物是臨床常用抗菌藥物，雖使用時間相對較短，但該類藥物不良反應(yīng)日見增多，需加以重視．氟喹諾酮類藥物劑量過大或與茶堿類藥物等合用時可發(fā)生．表現(xiàn)為眩暈震顫、驚厥、抽搐，發(fā)生機制在于氟喹諾酮對中樞神經(jīng)抑制性介質(zhì)GABA受體的競爭作用；失眠、興奮、精神異常在個別病人也有發(fā)生；以8位含鹵素元素的喹諾酮藥物光敏反應(yīng)類發(fā)生率高，如氟羅沙星、司帕沙星、洛美沙星等；多種幼齡動物長期給于大劑量氟喹諾酮類．可誘發(fā)關(guān)節(jié)病變，發(fā)病與喹諾酮類與鎂離子絡(luò)合有關(guān)，未見在人體的有關(guān)報道，兒童忌用該類藥物；跟腱炎及跟腱斷裂在應(yīng)用培氟沙星、依諾沙星病人中有報道；司帕沙星可引起QT間期延長．不宜與抗心律失常藥合用，格帕沙星因QT間期延長致嚴重心臟毒性而已撤出市場；曲伐沙暈因嚴重肝臟損害，限制使用；

常見腎毒性抗菌藥物包括：氧基糖苷類、兩性霉素B、粘菌素、部分第一代頭孢菌素、糖肽類、磺胺等。

常見肝毒性抗前藥物包括：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗結(jié)核藥物、唑類抗真菌藥物、喹諾酮類等。

常見神經(jīng)系統(tǒng)毒性抗菌藥物氨基糖苷婁、喹諾酮類、異煙肼、伏利康唑等。

常見心臟毒性抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯婁、喹諾酮類、氯霉素、伊曲康唑等。

常見血液系統(tǒng)毒性抗菌藥物：氯霉素、磺胺、利奈唑胺、部分頭抱菌素等。

常見骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)毒性抗菌藥物：四環(huán)素、喹諾酮類等。(四)共根據(jù)病撥人的生伶理、病納理及免能疫狀態(tài)居選擇用骨藥經(jīng)驗治亡療前應(yīng)群辟快判肅斷感染察性質(zhì)，蛛對輕型觀的社區(qū)游獲得性耕感染可爛選用口橡服抗菌再藥物。察對醫(yī)院植感染或曠感染病呢情嚴重光者如敗邊血癥、瞧感染性墳休克、烏中樞神肅經(jīng)系統(tǒng)禁感染、溪經(jīng)心肺網(wǎng)復蘇存宏活的患漢者、重肚度燒傷秩及其他允重癥感軌染者、慢免疫狀晨悉低下因患者發(fā)盞生感染芬等，應(yīng)索盡快判滅斷可能殿的感染廢病原菌油及其耐美藥性：西，選用爸殺菌作導用強的佳抗菌藥木物。治豪療前，渣應(yīng)對該暴患者肝叫、腎功漫能進行籌評估，急根據(jù)肝押、腎功迎能情況笑選擇和儉調(diào)整抗意菌藥物稍的給藥詢方案。腎功能孟減退患禁者選擇蛇抗菌藥毫物時除外考慮抗色感染治煤療的一饅般原則豈外，適水應(yīng)考慮晝患者腎灶功能損販害程度訓、抗菌賓藥物對我腎臟毒浴性的大煌小，腎賴功能損吊害對抗而菌藥物御菌代動鞏力學的計影響，荷血液透掘析、血雨液濾過垃及腹膜隱透析對蠶藥物清梨除的影贊響等。肝臟是大依部分藥物短代謝器官艘，肝功能六不全患者搞選用抗菌斤藥物時應(yīng)鎖考慮肝功斥能不全患仁行他用此欣類抗晰藥魂物發(fā)生毒盆刊：反應(yīng)雞的可能性謀，肝功能歐減退對該曾類藥物藥割代動力學晃的影響。新生兒生呢理病理變那化迅速，盟選用抗菌插藥物時考碎慮新生兒君抗菌藥物拒菌代動力零學特點，從如肝臟代睡謝功能、宅腎臟排泄貓功能尚未桂發(fā)育完全薦、藥物表耽現(xiàn)分布容紀積與成人糕的差異等菜，以及抗容菌藥物對兆新生兒生內(nèi)長發(fā)育的報影響等。粒新生兒不行宜肌肉注懶射。老年人器包官功能退托化，免疫程力下降，如使用抗菌背藥物應(yīng)根撞據(jù)感染程驢度、細菌艙培養(yǎng)和藥伐敏試驗結(jié)半果，以及羨藥品不良巨反應(yīng)等具膜體情況，劣結(jié)合老年鐵人的生理角特點合理袖使用，盡原量使用不室良反應(yīng)小暢的抗菌藥渡物，井依逮據(jù)腎功能輝調(diào)整用藥摸劑量及給昂藥間隔時陸間，以達直到安全、康有效用藥株的目的。妊娠是破人體特獲殊生理籌時期，長選擇抗記菌藥物岸應(yīng)與慮裳藥物對流胎兒的州影響、躁妊娠期戚婦女藥宿代動力緣瑞學變化肢等因素獻，避免瞇不必要飼的用藥唯，選擇惕風險／登敞果之語比最小技的藥物毀。哺乳選期使剛斗抗菌藥料物時應(yīng)總選擇安核全的藥絡(luò)物，調(diào)糕整用藥刑與哺乳房誠時間，律如哺乳循結(jié)束后腫贏即用余藥，或責在罌兒臺較長睡昌前用藥戀，使嬰榮兒能接精觸藥物名的量降釘至最低包。免疫功椒能低下哈患者，擾感染常足難以控廚制，抗嶼菌藥物遠大多需蛋要選擇巡壽抗菌作殃用強的稠殺菌劑平。三、抗銅菌藥物超預防性舒應(yīng)用1非手術(shù)編患者抗菌總藥物預防辣應(yīng)用的原回則明確為垃單純性爹病毒感乒染者小促需預防至性應(yīng)用魔抗菌藥蓬物；對怎涉廈各王科患者謊出現(xiàn)的京昏謎、失中性糙誕細胞減裝少、免褲疫缺陷恰等情況權(quán)應(yīng)用抗父菌藥物萄并無效賀果，干腸日反町捷能導致娃莆群失巴調(diào)及耐早菌菌株懶產(chǎn)乍。貓預防用魂菌的目乒的在于即防多種寬細菌引誤起的感培染，不匪能尤目想的地聯(lián)煤合選用農(nóng)多種藥勤物預防企多種細器菌感染跳。有關(guān)上內(nèi)科情順況下的警預防用嶼藥還存股在較多在不吲意以見。三、抗菌欠藥物預防發(fā)性應(yīng)用2．外科堅圍術(shù)期預乏防用藥圍術(shù)期用想藥主要日策的在于預首防于術(shù)切吼口部位感踐染，必須泉根據(jù)}術(shù)待部位、可黎能致病菌亂、丁術(shù)污南染書。度盯、手術(shù)創(chuàng)故傷程度、描}術(shù)持續(xù)季時間、抗慣菌藥物擾哈菌潛及半滅衰期等綜尼合用素，反合理選用服抗鹵藥物闊。清沾手術(shù)游剛間較短每者水暈不脈用抗蔭藥寬物。在預誘防應(yīng)用抗攝菌藥物的潮同時，必飯須重視無兆菌技術(shù)、蝕手術(shù)技巧賠；消化道局桐部去污染立一般選擇射口服不吸顏收抗菌藥竟物。圍術(shù)險期或外科敗感染壩防籌用藥以全旅身應(yīng)用為般土．不建轉(zhuǎn)議局部用需抗菌藥物錫。Avn悠i等對研燒傷患輛者預防烈用抗菌述藥物進樂行系統(tǒng)產(chǎn)綜述和傍Met蛋a分析辨，17局個臨床悠研究符撈合分析宵標準，虛結(jié)果發(fā)鉛現(xiàn)人院勢后傘身張性應(yīng)用岸抗菌藥陰物4～釀14天歪·Ⅱ明強娃減少肯患者整綢體病北礦率，同部時患者袖肺炎和飛手術(shù)部戴位感染堂也減少關(guān)；圍術(shù)岡期只使際用門服今不吸收驕或者局推部應(yīng)用毅抗菌藥雖物對患來者病死蛙率沒有敵影響。殊但抗菌艱藥物廟被川會增摩加細菌藏對抗菌藝藥物的啞耐藥性濟．四、抗菌播藥物臨床乎應(yīng)用策略面對耐藥偶菌的感染蜘，近年來教抗菌治療您策略研究棵取得了較欠多成就，安諸多治療替策略與方長案為臨床牲治療耐藥怪菌感染提秩供了可能反。四、抗菌挪藥物臨床犬應(yīng)用策略1.抗交感染治刊療降階巨梯策略越來越崖多的證羅據(jù)表明芒初始治插療失敗咽導致罹循患和病逃死增加燙。不恰密當?shù)某跛咽贾委熎魇侵杆徲每咕滤幬餂]噴有覆蓋魄目標病構(gòu)原體，輩或目標鄙病原體敵對所用極抗菌藥愁物耐藥亭。四、抗情菌藥物絡(luò)臨床應(yīng)眾用策略2.抗菌校藥物短程士治療策略隨著抗冷菌藥物攜基礎(chǔ)研廳究的深沸入，抗債菌藥物狂藥代動白力學和噸藥效學絮研究取旅得進步償，藥物尤劑量合覺理的確隸定，細幼菌感染伏的短療約程治療扯引起關(guān)縱注和研喜究。四、抗們菌藥物躲臨床應(yīng)遭用策略3．抗菌煎藥物聯(lián)臺浸治療體外研標究發(fā)現(xiàn)闊，倆種狼抗菌藥嶺物聯(lián)合性應(yīng)用可邊能產(chǎn)生自脅同、葉相加、菌無關(guān)與富拮抗作強用，可絨見聯(lián)合最用藥并艦不一定綁全部取旱得比單沫一用藥免更好的琴效果，鉛臨床聯(lián)團合用藥支主要用難于病原遙不明確肯的嚴重希感染、煉長時間秧用藥避榜免耐藥旅產(chǎn)生、嘉復數(shù)菌灑感染以燒及毒性餃大需要答減少劑站量使用趴的藥物慮等。四、抗取菌藥物忽臨床應(yīng)誰用策略4·減表少細菌飽耐藥的稻抗菌藥值物應(yīng)用口策略面對細賺菌耐藥華，如何斑控制耐限藥菌流扮行與治茅療耐藥塘菌感染聚同樣重池要。近錯年來，阻在如何佩減少與賓降低醫(yī)費院或病抬房內(nèi)耐泰藥菌流具行也進海行了較務(wù)多的嘗壘試，取支得一定季成績，拉其中抗承菌藥物其限制、律抗苗藥問物輪換守以及策肥略性抗被菌藥物慨干預等臥具有一科定臨床懼意義。使用抗細生素的授七大誤案區(qū)據(jù)調(diào)查輩，我國容7歲以畜下兒童拔因使用饒抗生素矮不當而蒜造成耳趟聾的人陶數(shù)多達北30萬撲。另有盆數(shù)據(jù)顯創(chuàng)示，每巾100匹0個聾偶啞兒童尊中，就畫有30挺0至4振00個擔是因抗刪生素使缸用不當擱而致。誤區(qū)一：熱抗生素就芽是消炎藥真相：抗脂生素不直歡接針對炎坑癥發(fā)揮作勝用，而是擋對引起炎置癥的微生條物起到殺踏滅作用；光此外，抗圓生素僅適豈用于由細戰(zhàn)菌引起的粥炎癥，對盜病毒引起姨的炎癥無擺效；而消淹炎藥是針稍對炎癥的堅藥物，例譜如常用的用阿司匹林蜘等就屬于紡消炎鎮(zhèn)痛咽藥。提示：人招體內(nèi)存在社著大量正兩常的有益斤菌群，如謝果用抗生幕素治療無姨菌性炎癥速，會引起頭孩子體內(nèi)悼菌群紊亂旱，以至失打調(diào)，造成川免疫力下坡降。陸生活中甲經(jīng)常會發(fā)兔生的局部炮軟組織淤甚血、紅腫換、疼痛、陣過敏反應(yīng)處引起的接求觸性皮炎委、藥物性盤皮炎以及的病毒引起傷的炎癥等端，都不宜豪使用抗生架素來進行恰治療。誤區(qū)二：送新品種抗拜生素藥效鑰更好真相：趁每種抗重生素都愁有自身歸特性，花優(yōu)勢劣幅勢各不巨相同。欠只有在鍵醫(yī)生指港導下，龍根據(jù)病腰因和自占身體質(zhì)鞠選用抗堤生素，影才能達疲到個體亂化用藥慢的效果皮。提示：穿如果使情用后有革效果，墾還是建崗議使用倆老品種泄的抗生需素。相姿對而言廉，老的腥抗生素奧藥效比衡較穩(wěn)定稱，價格自便宜，期不良反摔應(yīng)比較食明確。匠例如紅貧霉素，姜價格便疼宜，對莫于軍團蓮菌和支隙原體感玻染引起淹的肺炎嶺有相當考好的療灰效；而賞價格不駱菲的碳董青霉烯誰類抗生奶素和三急代頭孢敏菌素對辭付這些勁疾病的優(yōu)效果就添不如紅忙霉素。誤區(qū)三富：加大額藥量病氣好得快真相：肯抗生素如的用藥疾劑量通制常是根桂據(jù)診斷我、病情獨、體重蓮或體表免面積計獅算得出片。此外僚，醫(yī)生豬還會考粉慮患者攏本身的菊機體代土謝狀態(tài)五，例如斜，患有叫肝、腎壞疾病的賣孩子，哪用藥時驚就得避中免使用異具有相旨應(yīng)毒副蘇作用的透藥物。提示：使妄用抗生素勁時必須嚴疲格掌握好去劑量，否疤則孩子易彼發(fā)生腹瀉觸、過敏等醫(yī)癥狀。有趁的父母認炸為，孩子垮的用藥量芹即為成人隨劑量減半照，這種認仇識也是錯攝誤的。誤區(qū)四：鍋抗生素需家要經(jīng)常更巧換真相：憐一般而膊言，抗到生素的嶺療效是段有周期跪性的，房誠如果使親用某種呈抗生素邁療效不擱好，首驅(qū)先應(yīng)該牙考慮的焦是用藥卸時間是非否足夠久。此外木，給藥訴途徑不瀉當以及怨全身的祝免疫功贈能狀態(tài)飽等因素種也會影徐響到抗繭生素的裁療效。考如果排禮除以上田這些因舊素，只烤要加以嫌適當調(diào)抱整，抗治生素的沾療效就牽會得到攔提高。提示：頻質(zhì)繁更換藥亭物，會造亡成用藥紊蜘亂，從而縱傷害孩子蔬的健康；股同時不能令一見起效衰就停藥，野這樣非但櫻治不好病灶，即使病襲情已有好外轉(zhuǎn)，也可辯能因為殘割余細菌作集怪而導致仿病情反彈趙。其次，沫頻繁換藥究還容易使告細菌產(chǎn)生看耐藥性。誤區(qū)五菊：抗生信素能治治療發(fā)燒真相：削抗生素喂僅適用啊于由細搜菌和部田分微生財物引起沫的炎癥雖和發(fā)熱始癥狀，碎但是對飲病毒性木感冒、冊麻疹、庫腮腺炎塞、傷風歲、流感握等疾病插，用抗損生素治獸療是有購害無益秤的。教孩崗子容易鏟患的咽毛喉炎、梅上呼吸客道感染筋等疾病抗大多是瞧由病毒桃引起的蔬，使用膊抗生素至治療一肥般無效碎。提示：榨即便是喝因細菌紫感染引鹽起的發(fā)每熱也有信多種不真同類型資，不能島盲目使紗用頭孢裝菌素等戰(zhàn)抗生素跟。例如貨由結(jié)核揀引起的德發(fā)熱，填如果盲誦目使用帖抗生素蹤蝶反而會恥耽誤正姐規(guī)的抗菜癆治療采而貽誤宵病情。誤區(qū)六：晝多藥同用體更易控制角感染真相：來醫(yī)生通廚常不主平張多種次抗生素拉聯(lián)合使活用。因籍為聯(lián)合頭用藥會掠增加一押些不合恰理的用遍藥風險延，導致省療效非露但不能罷增加，昏反而會我降低，鏈同時還常容易產(chǎn)箱生毒副購作用，圖或者助隆長細菌荒對藥物塘的耐藥典性。提示：合憲并使用的埋抗生素種況類越多，祝由此引起揉的毒副作濾用、不良飛反應(yīng)的發(fā)仆生率就越謹高。誤區(qū)七鵝：廣譜悅藥效果棟優(yōu)于窄圖譜藥真相：予抗生素落使用的襲原則是很能用窄靜譜的就塑不用廣藥譜的，六能用低辰級的就毛不用高芽級的，繡用一種爸抗生素尚能解決距問題的茄就不用在兩種以省上。另崇外，輕竄度或中去度感染物一般不烘聯(lián)合使拍用抗生隔素。提示：趟一般情養(yǎng)況下，漆在沒有廉明確病罪原微生盯物時可繡以使用峽廣譜抗浮生素，纖如果已細經(jīng)明確靜了致病樹的微生叨物最好悉還是選猶用窄譜鍛抗生素閥。警惕大環(huán)噸內(nèi)酯類抗?jié)L生素與其攤他藥物發(fā)逆生相互作堵用澳大利亞陪藥物不良儲反應(yīng)公報煩今年第2膨期報告稱乳,大環(huán)內(nèi)豈酯類抗生幅素如紅霉抹素、羅紅找霉素、克早拉霉素以房誠及阿奇霉抖素等易與魔其他藥物紡發(fā)生相互懷作用。在199蹲5年至2尤004年絲式的10年脾期間,澳拿大利亞藥掏物不良反斥應(yīng)委員會免(ADR屆AC)在壇收到的5拔97例與同紅霉素有白關(guān)的報告盆中,有3猴1例報告民疑似藥物典相互作用繁。絕大多艦數(shù)報告中觀涉及華法緞林、他汀訪類、西沙僵必利、抗愁驚厥藥和奶麥角衍生脖物與大環(huán)逐內(nèi)酯類抗霸生素的藥正物相互作文用。藥物產(chǎn)勒生這些宅相互作絮用的基御礎(chǔ)主要雙與細胞匠色素P膝450鋸3A(乓CYP啦3A,熔特別是蘋3A4曠)有關(guān)唉,也包呢括P糖昂蛋白(譜針對地納高辛)跳。與華紅法林產(chǎn)付生的相茄互作用寇也可能穗有CY襯P3A怎4以外證的作用鴿機制。與紅霉素靈相比,羅或紅霉素通大常被認為杠較少發(fā)生壺相互作用歇,因為該晝藥與CY腔P3A4告的親和力游較弱,但斑是提交給摧ADRA腹C的報告鈴顯示并非濟如此。過語去10年改間,

在著737例帥與羅紅霉骨素有關(guān)的刊報告中,因80例涉掀及相互作替用,主要那是與華法譯林產(chǎn)生相載互作用,但此外也包配括抗驚厥驚藥、他汀旱類、地高端辛以及環(huán)惜孢素(表滾1)。與艷華法林的講相互作用惑也可能與俱CYP3疫A4作用幕機制無關(guān)朋?？死顾嘏赡苁荂經(jīng)YP3A浩4的抑制礎(chǔ)劑,與其歌他大環(huán)內(nèi)須酯類抗生毀素具有相后似的藥物康相互作用盤報告率(宰193例鄙報告中有襲18例)感。華法林憐又是最常值見的被懷蟻疑與之產(chǎn)撓生相互作烤用的藥物迫,此外,喜也包括他由汀類和抗披驚厥類藥腥物。既往認咸為,阿岸奇霉素漸較少產(chǎn)究生藥物餓相互作妨用,但饅是在1透11例討報告中樣,有6促例是與豪華法林梁或他克蛛莫司產(chǎn)勺生相互刮作用。公報稱,鑄醫(yī)生應(yīng)該欄了解大環(huán)旗內(nèi)酯類抗縱生素藥物線相互作用求的可能,絨在處方時恩,應(yīng)避免緊與上述已絹知的藥物近一起應(yīng)用焰。部分抗竊生素可授致藥物狡性耳聾有些藥物淺如果使用做不當，會梁損害聽覺話神經(jīng)與腎帽臟功能，休嚴重的還刻會引起耳農(nóng)聾。其中途以慶大霉兩素、鏈霉零素、卡那紋霉素、新臺霉素等最孝為突出，缸醫(yī)學家稱廊它們?yōu)槎缍拘钥股嗨?。慶大霉素爆：如果用龜量過大，貼療程太長責，通過血垂液循環(huán)進儲入內(nèi)耳，共會傷害聽欣神經(jīng)末梢總。具體受宅損部位是竊耳前庭，脫主要表現(xiàn)陣為惡心、圓嘔吐、頭影暈、眩暈型、步態(tài)蹣意跚；若毒孫性涉及到昌耳蝸，則惜會發(fā)生耳姻鳴、耳聾凳等癥。此識藥主要靠他腎臟排泄出，若腎功形能不好，探藥物難以犧排出而積乒蓄中毒，浩這樣腎臟海進一步遭律受損害，來更易導致甩耳聾。據(jù)上海紡醫(yī)科大播學附屬井眼耳鼻諷喉科醫(yī)廣院報告孤，他們交曾在三摘年內(nèi)為燈７３例四應(yīng)用慶淹大霉素蛋的患兒屠（均無留中耳炎盲）做了碗電測聽坊檢查，畝其中最全小的是筐１０個脖月，最舒大的為勇８歲，議用藥時曬間少則苦兩天，龜多則３口３天，票結(jié)果發(fā)彼現(xiàn)都有群不同程冠度的聽蘿力損害認，而發(fā)爐生重度級耳聾者袖竟高達悠４１例份，尤以根兩歲為澡甚。由此可見杠，年齡越秘小，耳中畝毒的程度放越重，而騰且與用藥趁總量、給小藥途徑和恨療程長短電密切相關(guān)著。還有靜尼脈注引起抗的毒性反隨應(yīng)比肌肉枯注射要高圓得多。另顏外，成年臟人使用該怪藥發(fā)生耳困中毒反應(yīng)翻者也不少斯見。應(yīng)用慶大驅(qū)霉素時，混需服用復叨方維生素勿Ｂ或維生簽素Ｂ1，渡可促使感多覺細胞利齡用多種營汽養(yǎng)物質(zhì)進并行新陳代補謝，以起學到保護內(nèi)北耳、預防譽藥物中毒注的作用。鏈霉素設(shè)：偉用粘于治療嫂結(jié)核玻偶它對聽筋神經(jīng)、淺腎功能起損害的桐情況與剝慶大霉失素相仿敘。如果拌發(fā)現(xiàn)眩困暈與耳熊鳴應(yīng)立拜即停藥伏，且用沫維生素蚊Ａ、復累方維生柱素Ｂ、五維生素肚Ｃ及硫畜酸軟骨規(guī)素（康針得靈）盾、強的椅松等治朝療，有蒜一定的乏效果。削也有人根主張在液鞘內(nèi)注大射維生衣素Ｂ1需2，可蜻防止該或藥對內(nèi)榆耳的毒擊性作用財?？敲顾毓剩郝祵Χ伾窬私?jīng)與腎功勸能的損害跡最為明顯老。其持續(xù)緩性耳鳴往件往是聽力離下降或耳鋪聾的先兆股，一旦出拋現(xiàn)，應(yīng)立環(huán)即停藥?？鄣械牟÷扇硕Q與叔耳聾會同繁時發(fā)生，畝甚至沒有鞭耳鳴直接跡出現(xiàn)耳聾偷，若有腎析功能損害爺，則起著魯推波助瀾玻的作用，耕故患有腎售病者忌用仍，對５０大歲以上的末病人慎用滿。最近有菊人研究發(fā)際現(xiàn)，服用膨甲狀腺素步對耳蝸具斥有保護作班用，可大潤大降低卡攻那霉素引師起的耳聾遠與耳聾啞降癥的發(fā)生估率，而且開不會影響雜原有的療仗效。新霉素：吃耳餅蝸神經(jīng)與波腎功能損竭害的程度運，若與卡儀那霉素相牽比，則有撫過之而無早不及。病冊人耳部先浮有悶脹感倚，繼而出換現(xiàn)鳴和耳竟聾。過去挨認為新霉認素的口服逐制劑毒性域較小，實晚際并不然田，即使局柏部應(yīng)用，講也有中毒望危險，應(yīng)渠提高警惕歡。需要強陵調(diào)指出燈的是，弱耳毒性吵抗生素餓具三個湖隱蔽性足特點。堂如慶大號霉素、證鏈霉素軋等引起拳的聽力沉損害，谷首先發(fā)粥生的內(nèi)滔耳高頻鄰率區(qū)（乞約８０閥００赫注茲），扶使高音盈聽力下塞降，一促般不易俗被人察公覺，待燭用藥數(shù)洽周、數(shù)哲月或?？顾幇肽瓯尽⒁荒晷蠛螅居钚詳U展律至低頻介率區(qū)，岔病人聽引話發(fā)生熊困難，榴也不會孤意識到步與用藥宇有關(guān)，逆這在醫(yī)鉗學上稱授為"遲裹發(fā)性耳窩毒反應(yīng)毫"，尤竭以嬰幼森兒與老植年人最陜?yōu)槎嘁娧小Ｓ秩缧旅归T素、卡那再霉素等即鴨使停用，脹它們在體躍內(nèi)也已完刪全分解、晝排泄，但奶由藥物引斗起的內(nèi)耳研毛細胞的砍退化及聽杰神經(jīng)細胞運的變性萎練縮，卻仍廈在繼續(xù)進陳行，直至篇聽力完全情喪失，變屬為全聾，退此稱"漸末進性耳毒慰反應(yīng)"。再如一位搞患皮炎的帽病人，只奸注射了半董支鏈霉素畫，就立即籌發(fā)生了劇還烈的眩暈矩、耳鳴，拐繼而聽力凱迅速下降劫，惡心，榜出現(xiàn)耳聾恥等癥。醫(yī)岸生在追訪匪中發(fā)現(xiàn)，積這家祖孫家三代中竟咽有１７人淺因注射該杜藥而造成個頑固性耳僻聾，有遺舊傳性傾向獄，此謂"國過敏性耳克毒反應(yīng)"襲。應(yīng)用時應(yīng)勢注意一下羊幾點１．要嚴膽格掌握適營應(yīng)癥，不帖宜用于流指感、麻診劈燕、肺炎等賢病毒性疾況病；也不出宜用于腎唐炎、氣管醬炎、扁桃阻體炎等癥隆。２．肝飯、腎功幕能不全助者，應(yīng)卡減少劑呈量或延僚長間隔租時間。鮮對老人粘、幼兒喉及孕婦盡應(yīng)忌用么或慎用欺。３．用昏藥總量套不宜過那大，療花程不能扶太長。匪要按規(guī)為定用量榮使用，串成人療蘿程一般逆不超過垮７～１隨０周。匯鏈霉素斗可酌情此延長。４．應(yīng)用突時，一旦買出現(xiàn)眩暈宜、耳鳴、伶應(yīng)立即減豈量或停用注。若需要捉較長時間姨用藥者，匯應(yīng)定期做撥聽力及腎細功能檢查暈。骨５從．要重視尚藥物間的短相互作用賄。耳毒性堆抗生素之小間不能聯(lián)則合作用，敞也不宜分際別與速尿愧、利尿酸動等合用。餐否則會加析劇聽神經(jīng)組的損害。劇如果它們榮與暈海寧浴同用，會榜掩蓋耳毒孕性反應(yīng)。其它耳毒葡性抗生素幅，如紫霉歡素、萬古害霉素、巴換龍霉素、會春雷霉素禮、多粘菌倒素等，均傘應(yīng)遵照以乳上原則使裕用。其他合理豬用藥實例維A酸凍乳膏最脅好晚上沿抹維A酸乳障膏是皮膚渾病常用藥穿，痤瘡、丘皮膚白斑費、毛囊角恰化癥等都斥會用到它油。很多人盟以為維A渾酸是“維婆生素”類村藥物，用剛起來很安扭全，其實壩不然首先，日芽光會加重陵維A酸對驕皮膚的刺寧激，因此旺最好在晚止上或睡前以涂抹維A血酸乳膏，萬而且治療墾過程中應(yīng)刃避免曬太券陽；其次，們用藥期純間盡量梨不要涂綿抹其他謙藥物、賤化妝品險或清潔氣劑，以皆免加重妙對皮膚蛙刺激，藍增加藥隱物吸收澡從而引戚發(fā)不良滴反應(yīng)；再次，不殲宜在皮膚秘皺褶部位渾涂抹維A涉酸乳膏，搬且不宜大饞面積使用銹，用量請巡壽遵照醫(yī)囑錄，一般每柳天用量不程應(yīng)超過2壯0克；最后，槽服用抗趁菌藥、劫維生素睬B1、福谷維素派等藥物寄時，一孔定要告晌訴醫(yī)生禿，以避筐免它們花和維A跡酸相互截作用。經(jīng)常拉踩肚子，展補點維罩生素我們在臨湊床上發(fā)現(xiàn)識，有些老周年患者急縮慧于治療便樸秘，往往然使用大黃纏、芒硝、但番瀉葉等準作用比較適強烈的中啦藥。其實途，這種做冶法并不正且確。便秘慮的病情分陵類比較多牢，一味瀉叮下對身體膜傷害很大權(quán)，有時會毅適得其反怕。那么，暈老年人便枕秘應(yīng)如何怎選用藥物演呢？老年人便堤秘最好選綠用具有潤湯下、補益策作用的中撐成藥，即丟使是中醫(yī)央辨證為實雀證，也不哨宜用瀉下姐作用太強您的藥。不掃過，即便亭選擇這類驚藥也不可陳長期依賴坊瀉藥排便性，否則一咐旦停藥，紅排便可能花更加困難惠。需要提系醒的是貢，經(jīng)常走拉肚子姜的人或宣者長期釀吃瀉藥半會導致窯體內(nèi)鈉列、鉀、違鈣等離服子及維廊生素的仍丟失，勇造成電說解質(zhì)紊課亂和維炊生素缺趴乏，患丘者可在巾醫(yī)生的鼠指導下堡，適量悶補充復擴合維生瓦素等。膠囊最好揮別剝開吃膠囊制靜劑一般經(jīng)不建議碑剝開吃工，除非酷患者服艦用膠囊舉類藥物陶確實有睜困難，刮或劑量尤超出治羅療需要規(guī)。尤其抵是緩釋別膠囊和葉腸溶性座膠囊，圾絕對不奧能剝。傭這兩類殃膠囊藥診之所以哪如此設(shè)刊計，是席為了精某確定位裁，保證臘藥物在精小腸等沖特定位敢置被吸挽收。若瀉剝開用愁，前者渡可能會舌降低療枯效，后回者則易誘引發(fā)藥均物性胃庫炎。腸溶性歸膠囊內(nèi)格裝的，占不少是退對胃黏森膜有損旗傷的藥喂物。其犁中，對駱胃“敵緩意”最灣大的，箭當屬非類甾體類今抗炎藥老，如芬邊必得。而這些藥殲會造成抗胃黏膜涉細胞損槐傷，嚴德重者可閘能導致驕消化性信潰瘍、不出血及炒穿孔。腎上腺皮劃質(zhì)激素藥耳物會減緩擱胃黏膜上克皮細胞的袍更新速度涼，促進胃主酸和胃蛋體白酶分泌錦。同時，箭消化酶類液或益生菌腰類的膠囊侍藥物，也首必須整顆洽咽下。老年人中般西藥合用怖要謹慎老年患者控由于全身傾功能衰退燥，一般需喉要在多科倘就診，服引用的中、形西藥物也傘有所增加隊，所以對砍中、西藥特的相互作搏用尤應(yīng)注東意。地高辛塔是治療浙心衰的鴨常用藥羽物，而吉同服的父中藥方撈劑中多磁含有甘針草，甘卸草中的嗽甘草甜序素可使攝血清鉀漁水平降載低而導妹致地高霜辛中毒扒。中藥方劑粉葛根湯、迎小柴胡湯兔、補中益冷氣湯、黃硬連解毒湯翁能夠抑制雀同服的抗敢凝藥華法窩林鉀的代渣謝，使其役在血中濃懼度升高，都從而導致療出血。由于高外齡患者浸胃內(nèi)酸隱度較低估，使其徒對生物漿堿吸收蓋能力提笛高。所甜以應(yīng)慎濫用大黃污、麻黃糖和附子辜等。附落子的主喜要成分轟是烏頭擋堿，毒首性很強選。目前邪臨床上恰使用的徒雖是經(jīng)夕過減毒活處理的陶附子，珠但患者鼠仍有中挺毒的危偏險。其危險因養(yǎng)素之一就姜是與胃內(nèi)桿酸度有關(guān)詢。高齡患猶者胃酸分贈泌功能降編低，胃液嗓pH值偏凝堿，如果休服用H2往受體阻斷蘿劑（如西住米替丁、盤法莫替丁候等）、抗默酸藥（如王碳酸氫鈉化、氫氧化幟鋁等）、拒質(zhì)子泵抑陸制劑（如匙洛賽克等嘆），會使找胃內(nèi)pH升值進一步苦升高，再躲服含有附泡子的中藥長時，就會為增加烏頭大堿的吸收嗽，使其血松藥濃度升靠高，導致掩中毒。含有附泄子的中秤藥方劑不常用的睡有八味核地黃丸隆、濟生外腎氣丸抗及其湯欄劑等。議此外，侮如在大稀量服用撞甘草的道同時，繡并用西寄藥速尿噸，可能味會出現(xiàn)愚假性醛伴固酮過雹多癥，端患者應(yīng)錄對此加堡以重視宏。患者應(yīng)掙用多種賽中藥制棉劑時還禽應(yīng)注意市避免甘卸草的重危復使用泡。另外化，高齡料患者還洗應(yīng)慎用柱麻黃劑溪和大黃時劑，前憤者可引緊起高血邪壓或心纏悸，后饅者可引界起過度兇腹瀉。藥師參與投臨床查房皂案例案例：急纖性腎功能軍衰竭患者燙救治199暈9.6翅姓名臉##沃#

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B僚UN

1雜4.6m思mol/泛L,

尿牌常規(guī)RB昌C

7～鞏8個/H骨P，肝功足能ALT半正常（<羽40u/徐L）。診濁斷為急性余腎功能衰恭竭，經(jīng)急已救處理癥另狀有所緩邊解，因考斗慮發(fā)病前橋有用藥史和（當日服念去痛片2錢片，撒利肯痛2片，癢甲硝唑2國片），要端求藥師會局診協(xié)助下株一步治療燭。藥師參瓦與情況臺：藥師參與蚊會診后多爪次查房，畜直觀病情帽得知病人放有脂肪肝穿史，本次扛發(fā)病前2沸0余天來泊每日有較耳大量的飲丙酒史，發(fā)楊病當日有庫用藥史。蛋經(jīng)分析考拼慮認為本顫病例系嚴維重的藥物誦不良反應(yīng)外，因果關(guān)糖系明確。刺提出以下啦治療建議輸：1）治療羊用藥從簡熟，保護腎徹臟。2）根忍據(jù)病情怕結(jié)合藥雷物的毒虜副作用襪，預測繩肝臟很撿可能將品出現(xiàn)損猜害，建諷議嚴密歲觀察下搏復查肝擺功能。踏3）采塊用靜點猛谷胱甘蛇肽等保黑護肝臟扮。效

果梳：藥師協(xié)責同臨床趁醫(yī)生，棉面對病惑人直接拼觀察了誼解病情夢病史，煎進行A串DR預架測，病撲情發(fā)展眾證實藥橡師的判肝斷正確屠，經(jīng)復貓查病人捧肝功能宣ALT宅由入院掛正常值翠29（身u/L匠）逐步聞上升至丟123伶（u/摧L）。扶由于及圣時采用容了有效忙藥物保勸肝措施今，應(yīng)用隨谷胱甘佛