臨床醫(yī)學內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展演示文稿

臨床醫(yī)學內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展演示文稿目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點（優(yōu)選）臨床醫(yī)學內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈（CA）粥硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。由于對ACS的病理基礎和發(fā)病機理的研究有了很大的進展，進而導致了治療策略的巨大變化，伴隨關于ACS諸多臨床試驗結果的公布，經(jīng)循證醫(yī)學證實的有效治療措施如急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、低分子肝素、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥等被不同國家和地區(qū)寫進了ACS治療指南。呂樹錚（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京100029）目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）標志著冠心病:由慢性期轉變?yōu)榧毙云?由穩(wěn)定狀態(tài)轉為不穩(wěn)定狀態(tài);ASC病情重、變化快，迅速、及時、有效地處理甚為重要。不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）在ACS中處于核心地位;最新的斑塊病理學研究表明，ACS共同的基本病理改變?yōu)檠ㄐ纬珊?或炎癥改變。

目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACS分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征的新分型目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACUTECORONARYSYNDROMES

不同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理機制所致:動脈粥樣斑塊的破裂;不同程度的血栓;遠端栓塞;目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

ACS治療的新模式

CCUCPC

★干預并發(fā)癥及早開通IRA預防

MI限制MI面積

★CK/CK-MBTnT/I肌紅蛋白

★監(jiān)測心律失常監(jiān)測心肌缺血

（單一導聯(lián)）（12導聯(lián)）

★監(jiān)測除顫分離監(jiān)測除顫一體

★床旁/袖珍超聲

★Q波MI非ST段↑ACS

目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACS的現(xiàn)代治療60年代以前消極治療60-80年代被動治療干預并發(fā)癥80-90年代主動治療預防梗死

限制梗死面積開通罪犯血管(阻塞的血管)

目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點急性冠狀動脈綜合征ST抬高的ACSST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關動脈溶栓、直接PTCA“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性ST不抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命CPC/綠色通道有胸痛，上醫(yī)院！目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點不穩(wěn)定性心絞痛危險度分層高危組（有以下特征之一者）：先前48小時內(nèi)缺血癥狀加重持續(xù)靜息性胸痛>20分鐘肺水腫，EF<40%心絞痛伴二尖瓣返流性雜音ST段改變>0.05mV，VT心絞痛伴S3奔馬律或羅音心絞痛伴低血壓充血性心衰CTnI明顯升高中危組（無高危組特征但有以下特征之一者）：靜息性心絞痛已消失，但可能有冠心病靜息性心絞痛（>20分鐘）或休息或應用硝酸甘油后緩解者心絞痛伴T波動態(tài)改變者夜間心絞痛過去2周內(nèi)新發(fā)生的Ⅲ或Ⅳ級心絞痛，多個導聯(lián)有Q波或ST段壓低>0.1mV，年齡>65歲CTnIorT輕度升高低危組（無高中危組的特征但有以下表現(xiàn)之一者）：心絞痛頻率、嚴重性、持續(xù)時間增加輕微的促發(fā)因素即可誘發(fā)心絞痛2周至2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，心電圖正?；驘o新的變化CTnIorT正常目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點心電圖的幾點體會

ST段水平型壓低＞0.05mv（一般為＞0.1mv）;T波在R波為主導聯(lián)倒置（≥0.2mv），少數(shù)伴有Q波;觀察中ST段壓低價值大于T波的變化要注意動態(tài)變化;新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，尤其為LBBB;新出現(xiàn)的室速

.目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（一）目前認為AST、總LDH活力、LDH1和總CK活力測定用于AMI早期診斷已經(jīng)過時.AST、LDH、LDH1和CK組織特異性差，且在血清中出現(xiàn)時間較晚;80年代CK-MB被認為是診斷AMI金標準，CK-MB、LDH1被認為是心肌損傷特異的，目前認為在骨骼肌損傷恢復期，分化較差的骨骼肌細胞可大量表達CK-MB、LDH1.肌鈣蛋白（+）

TnT或TnI＞0.1ng/mlCK—MBcTnT的特異性比cTnI略低、cTnT的高低可作預測參數(shù)

心肌酶譜：包括乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）、α－羥丁酸脫氫酶（α－HBDH）。目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（二）90年代以來，肌紅蛋白（Myoglobin）、CTnT、CTnI相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的心肌損傷標志物Myoglobin優(yōu)點

1小時血清出現(xiàn)Myoglobin缺點

1、組織特異性差，骨骼肌損傷時也可大量釋放入血；2、診斷窗口短，MI發(fā)生后4小時即恢復到正常水平。目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（三）

CTnT、CTnI是心肌肌鈣蛋白亞型，MI發(fā)作早期（3-6小時）在血清出現(xiàn)，持續(xù)時間較CK-MB長;研究發(fā)現(xiàn)CTnT在腎衰、肺疾病、骨骼肌損傷時也升高（RifaiN,1999;LmmerFF,1998）;從早期診斷、靈敏度、特異性、診斷時間窗口四個方面考慮，CTnI是目前效率最高的MI標志物目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

心臟標志物在各種心血管疾病診斷中起著重要的作用.天門冬氨酸轉氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及它們的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶譜在20世紀60～70年代對急性心肌梗死(AMI)的輔助診斷發(fā)揮了重要作用.到了80年代后期,新的心肌損傷標志物-心肌肌鈣蛋白(cTn)出現(xiàn),至1996年發(fā)表了大樣本的心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的臨床應用報告,由于cTn有極高的心肌特異性,使之在心肌損傷標志物中獨占鰲頭.近幾年來,國內(nèi)外對心肌損傷標志物的應用指南、準則等,均一致認為心肌肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標志物.

目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACS治療原則（從病理分為三個環(huán)節(jié)）

穩(wěn)定斑塊、阻止新的不穩(wěn)定斑塊形成;已破裂的斑塊重點修復，使不穩(wěn)定變穩(wěn)定;阻止完整和已破裂斑塊的血栓形成

.目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點體檢,ECG監(jiān)測,采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性負荷試驗

冠脈造影肝素(低分子或普通),阿司匹林,

氯吡格雷(波立維)*,受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術.急性冠脈綜合癥（ACS）

治療法則目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗?冠脈造影4-48小時內(nèi)如果出現(xiàn)以下情況,盡早開始：主要的心律失常

血液動力學不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理如果行血管成形術，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban,Eptifibatide)對適宜行PCI術或不適宜行血運重建術的病人給予氯吡格雷;對準備進行冠脈搭橋術的病人，術前5天停用氯吡格雷;目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點針對低?；颊叩闹委煵呗杂^察期內(nèi)無胸痛反復發(fā)作

無

ST段壓低或抬高，但有負T波,平伸的T波或正常ECG起初和重復檢查無心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學標記基礎治療阿司匹林,氯吡格雷(負荷量300mg，然后每天75mg),受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷,受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑負荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險針對低危患者的治療策略目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點積極和廣泛地糾正危險因素氯吡格雷:75mg/d，和阿司匹林

≤

75-100mg受體阻斷劑降脂藥:HMG-CoA還原酶抑制劑

ACEI無持續(xù)ST段抬高的ACS長期治理目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

必須清醒地意識到挽救心肌與病人長期預后的主要決定因素是三個而不是一個，即：

1）再灌注的早晚；

2）早期持久性完全開通梗塞相關血管；

3）微血管水平也獲得正常灌注。

目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點危險分層的意義早期危險分層將有利于合理利用衛(wèi)生資源根據(jù)個體選擇不同的監(jiān)護級別指導選擇不同的干預治療手段目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點非ST段抬高ACS危險分層年齡65歲或以上3個或更多冠心病危險因素既往檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度超過50%ST段偏移過去24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作超過2次過去1周內(nèi)服用過阿司匹林CK或CKMB增高最低積分（0或1）三重風險為4.7%；2分為8.3%;3分為13.2%;4分為19.9%;5分為26.2%;最高積分(6或7)為40.9%TIMI積分方案目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ST段抬高ACS危險分層年齡超過75歲；收縮壓低于100mmHg，各設為3分.65—75歲；心率超過100次/分；Killip分級2—4級，各設為2分.有冠心病、高血壓和心絞痛史設為1分.體重低于67kg；開始治療時間超過4小時，各設為1分.前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯設為1分.TIMI危險積分介于0—14分之間，所對應的30天死亡率分別為：0分0.8%；2分1.6%;3分2.2%;4分7.3%;5分12%;6分16%;7分23%;8分27%;8分以上36%TIMI積分方案目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點用于危險度分層的無創(chuàng)檢查心電圖與X線靜息左心室功能（UCG與核素成像）運動試驗負荷影象檢查（核素和UCG）目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點冠脈造影

有以下表現(xiàn)者為:危險性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉塞血管病變數(shù)而增高左主干病變含血栓性病變病變形態(tài)復雜,行介入治療難以或無法植入支架高危險性目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點藥物治療抗凝治療溶栓劑抗血小板治療硝酸酯類調(diào)脂治療β受體阻滯劑ACEI類鈣拮抗劑目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點LMWH相對于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比

UFH好與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞的結合率低，對血小板因子4的敏感性降低抗凝效應的預測性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥無需監(jiān)測凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省費用

幅度：34%——57%(1)Weitz,NEnglJMed1997;337:688-98

Hirshetal,Chest1998;114:489S-510S

目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACC/AHA及ESC治療指南建議對急性冠狀綜合癥,PCI的患者,提倡在用ASA和/或氯吡格雷治療的基礎上,應用皮下LMWH或靜脈UFH. 提倡LMWH取代UFH

目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點

ACC/AHA治療建議

ACC/AHAguideline“不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心?；颊?，除非計劃在24小時內(nèi)行冠脈搭橋手術，相對于普通肝素，依諾肝素（Enoxaparin）作為抗凝劑應優(yōu)先選用。(證據(jù)級別A)”

“EnoxaparinispreferabletoUFHasananticoagulantinpatientswithUA/NSTEMI,unlessCABGisplanedwith24hours(levelofevidenceA).”目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點抗血小板聚集治療ACS治療中最有效的方法阿司匹林可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少70%，開始劑量160—325mg/d，并按75—325mg/d終身維持，超過325mg/d不能進一步改善治療效果，反而增加副作用（胃腸道出血）的發(fā)生率環(huán)氧化酶抑制劑急性冠脈綜合征藥物治療目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ADP受體拮抗劑以抵克力得與氯吡格雷為代表;機理：抑制血小板表面的ADP受體，且不影響阿司匹林阻滯的環(huán)氧化酶通路;因血流動力學和皮膚學的副作用，抵克力得現(xiàn)已被氯吡格雷代替;氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治療;對于高危的ACS或是行介入治療以后的患者可與阿司匹林合用;急性冠脈綜合征藥物治療目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑機理：特異性抑制血小板表面的纖維蛋白原受體（血小板聚集的最終共同通道）;代表藥物：阿昔單抗（abciximab）與非抗體復合物（triofiban）;靜脈制劑適合于高?；颊叩慕槿胫委煟c阿司匹林和肝素單獨使用相比，可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少25%，無論是否接受介入治療，ACS患者均能受益;口服制劑的初步結果顯示，有效性與安全性方面令人失望.急性冠脈綜合征藥物治療目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點急性冠脈綜合征藥物治療

為獲得理想的抗栓效果，主張多種抗栓藥物聯(lián)合使用，ACS患者的抗栓治療應包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可用于高?；颊?，尤其是血管成形術后，不主張對非ST段抬高ACS患者進行溶栓治療.目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點硝酸酯類代表藥物：硝酸甘油;舌下含服及噴霧劑可用于心肌缺血的預防及緊急處置，靜脈滴注用于ACS的緊急處置及維持治療;劑量應據(jù)癥狀、血壓、心率等血流動力學指標調(diào)整;最大缺點：容易產(chǎn)生耐藥性;目前尚無證據(jù)表明可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀.急性冠脈綜合征藥物治療目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點靜脈美托洛爾治療急性心肌梗死的作用

縮小梗死面積，挽救缺血心肌減少室顫等惡性心律失常和電、機械分離預防早期心臟破裂顯著減少心肌氧耗，明顯減輕胸痛癥狀抑制脂肪分解，減少血中游離脂肪酸濃度

目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點治療AMI時美托洛爾的治療策略

急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到最大的-受體阻斷作用；

冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%的梗死心?。?/p>

12小時，75%；

18-24小時，幾乎100%。室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的最初數(shù)小時內(nèi)。目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點治療AMI時的美托洛爾的治療策略

心肌梗死急性期治療的時限性（最佳治療時間窗）！

單用口服片劑，需幾小時才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度；目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點治療AMI時美托洛爾劑量的選擇

要取得最大的受體阻斷作用（即心率下降幅度達20%左右），血藥濃度約需達到200-400nmol/l，美托洛爾的日用劑量為200毫克/天時，才可能達到取得最大療效所需的血藥濃度。

目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點β受體阻滯劑能使心梗早期死亡率降低10%—15%，機制為：預防惡性心律失常發(fā)生、預防心肌梗死、預防心肌破裂;除非禁忌，應該開始即使用并維持一種β受體阻滯劑;推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的藥物，如美多心安、心得安或氨酰心安;對持續(xù)發(fā)作的心絞痛患者，可采用持續(xù)靜滴硝酸甘油和β受體阻滯劑直至達到50—60次/分的靶心率和使血壓維持在130/85mmHg.急性冠脈綜合征藥物治療目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點鈣拮抗劑對于硝酸酯和β受體阻滯劑不能耐受或是反應差的患者可以使用，主要為硫氮卓酮和維拉帕米;不是一線用藥;短效快速釋放的二氫吡啶類藥物（心痛定）禁用肺水腫與嚴重左室功能障礙者禁用.急性冠脈綜合征藥物治療目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點ACEI類機制：擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構及心功能、減少心律失常;目前建議：應在MI穩(wěn)定后開始使用，并應從小劑量開始，如無禁忌和明顯副作用，應長期使用;ACS的抗缺血治療以β受體阻滯劑和ACEI類為佳，并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑應避免單獨使用.急性冠脈綜合征藥物治療目前五十五頁\總數(shù)六十二頁\編于二十二點調(diào)脂治療他汀類藥物具有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、抵抗炎性因子、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等