冠脈介入術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥的預(yù)防演示文稿

冠脈介入術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥的預(yù)防演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)主講內(nèi)容PCI的定義及分類PCI術(shù)后的護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)PCI定義經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)

目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)PCI的常見方法1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）2、冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）3、切割球囊技術(shù)（CBA）4、冠脈內(nèi)旋切旋磨術(shù)5、冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在以上這些方法中以前兩種最為常見，所以下面主要介紹這兩種方法。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）通過穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增加。即便如此，普通球囊擴(kuò)張的機(jī)理是利用球囊的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層和急性閉塞等，所以單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有30％～35％目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開的、多孔不銹鋼的（或其他金屬如鈷合金）、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄，使術(shù)后再狹窄率明顯降低，約13％～18％。但由于其加重了局部內(nèi)膜增生，支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們；隨著冠脈介入治療的進(jìn)展，抗血小板藥物（氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝藥（肝素）的應(yīng)用，使血栓的發(fā)生率明顯下降，低于0.5％；而藥物涂層支架（雷帕霉素、紫杉醇等）的出現(xiàn)，使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10％以內(nèi)，給人們以極大的鼓舞目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時(shí)內(nèi)，每隔15分鐘測血壓、脈搏、心率一次，以后改為每2小時(shí)記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時(shí)描記心電圖（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死）目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)2、術(shù)后病人需臥床休息。冠脈造影術(shù)后臥床24小時(shí)，行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48h。股保留血管鞘4~6h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血6~8h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h。目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)3、觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，用記號(hào)筆做好標(biāo)記，以利于觀察出血及血腫的大小范圍有無改變。保持傷口、敷料干燥，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。留置血管鞘時(shí)，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時(shí)，應(yīng)拔出鞘管。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。將凝血時(shí)間調(diào)整或保持在大于正常對(duì)照比值的1.5~2.5倍范圍內(nèi)。觀察有無血尿、大便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)5、冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時(shí)，多為肢體動(dòng)脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)6、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長，會(huì)對(duì)腎臟有損害，故在術(shù)后予補(bǔ)液1000~1500毫升，加速造影劑代謝。目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)7、做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑

8、做好生活護(hù)理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境

目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)9、飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)

10、術(shù)后24h--48h可活動(dòng)，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時(shí)，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動(dòng)

11、做好病人的出院指導(dǎo)。戒煙限酒，按時(shí)服藥。硫酸氫氯波格雷服用一年，阿司匹林終生服用。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)PCI術(shù)后常見并發(fā)癥1、穿刺部位出血、滲血2、穿刺部位血腫形成3、血管迷走神經(jīng)反射4、胸痛5、尿潴溜6、靜脈栓塞7、動(dòng)靜脈瘺8、造影劑引起的腎功能損害目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)一、穿刺部位出血、滲血

因術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過早活動(dòng)穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時(shí)間不當(dāng)而引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長時(shí)間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。

目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后在穿刺局部采用繃帶“8”字固定法，加壓包扎24h。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，且保持伸直位，絕對(duì)臥床，在制動(dòng)時(shí)間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾，避免患者不自主活動(dòng)而引起出血等。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后應(yīng)用壓迫器，出血發(fā)生率較低。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)術(shù)后囑患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、低鹽低脂低膽固醇的飲食，保持大小便通暢。指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn)，以防止穿刺點(diǎn)大出血，同時(shí)密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無滲血、大腿內(nèi)側(cè)有無血跡、穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色溫等。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)二、穿刺部位血腫形成密切觀察病情變化除嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、指端血液循環(huán)外，還要注意整個(gè)右上肢的情況，尤其是病人主訴術(shù)側(cè)上肢疼痛或不適時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察，若發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮下淤血等異常情況時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察局部腫脹、皮下淤血程度、使用記號(hào)筆標(biāo)志其范圍，并使用皮尺沿標(biāo)記處測量周長，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血征時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)穿刺部位血腫形成體位：平臥位時(shí)枕頭墊高45°~90°，若坐位讓病人自行抬高患者或用繃帶懸吊，保證患肢高于心臟水平，并根據(jù)病人的主觀感受，每1~2h放平患者5min~10min，更換體位時(shí)，動(dòng)作輕柔。硫酸鎂濕敷可以促進(jìn)局部血腫消退，還具有抗感染、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到抗感染、止痛、消腫的目的。術(shù)后手腕部的活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4~6小時(shí)，但手指要多活動(dòng)，對(duì)于術(shù)側(cè)肢體有血腫的患者3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)上肢輸液、測血壓等加重肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿搓揉穿刺點(diǎn)，保持清潔、干燥。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者，術(shù)后觀察敷料有無血液外滲，觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發(fā)硬，局部皮膚有無淤血斑，大腿根部直徑與對(duì)側(cè)相比有無增粗。對(duì)于局部小血腫，無需特殊處理，一般可自行吸收；血腫較大而無血管雜音者，重新加壓包扎24-48h，沙袋壓迫8h。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)血腫后及早處理，防止發(fā)展為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；告訴患者積極加壓包扎處理后，血腫會(huì)逐漸吸收，不會(huì)影響日后活動(dòng)，緩解患者焦慮、緊張情緒。應(yīng)當(dāng)注意患者的不安情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮和兒茶酚胺升高，引起全身血管收縮，血壓升高，有導(dǎo)致瘤體破裂的危險(xiǎn)，因此心理護(hù)理極其重要。們目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)三、血管迷走神經(jīng)反射

由于股動(dòng)脈收到刺激、疼痛或尿潴留，通過迷走神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳到血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，血壓下降。表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚至測不到，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo)，減輕或者消除患者的緊張、焦慮和恐懼心理。當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時(shí)應(yīng)緊急處理。對(duì)心率緩慢者，可靜脈推注阿托品0.5-1mg以提升心率，對(duì)抗迷走神經(jīng)作用。若血壓低者（＜90/50mmHg），則可先給多巴胺2mg靜推，1-2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用，直至血壓升至90/60mmHg時(shí)并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止。同時(shí)給予快速補(bǔ)液，并抬高雙下肢增加回心血量。必要時(shí)須多巴胺5-10ug/kg.min持續(xù)泵入。股動(dòng)脈穿刺拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)常規(guī)備阿托品、多巴胺。拔管及按壓的過程中嚴(yán)密觀察患者心率、血壓的變化。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)四、胸痛一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的胸痛；另一種是由于擴(kuò)張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死

目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)術(shù)后患者行心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察生命體征及心率、心律的變化，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適；術(shù)后常規(guī)描記心電圖。有胸痛、胸悶發(fā)作時(shí)及時(shí)描記心電圖，注意患者心電圖有無ST段的壓低或抬高，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度，確定有無急性閉塞發(fā)生，必要時(shí)行急診冠脈造影或溶栓術(shù)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)五、尿潴溜因術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)、過分緊張，且不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水聲、心理輔導(dǎo)、減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿；以上方法無效者，可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留做好術(shù)前宣教、解除患者思想負(fù)擔(dān)和訓(xùn)練床上排便非常重要

目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)六、靜脈栓塞靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時(shí)間過長、過緊；患肢制動(dòng)時(shí)間過長和高齡等因素有關(guān)目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要時(shí)采用溶栓，改善微循環(huán)等治療，或安置下腔靜脈濾器。監(jiān)測出凝血時(shí)間，在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)，觀察大、小便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變。盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時(shí)配合醫(yī)生采取有效的治療措施。定時(shí)給予術(shù)側(cè)肢體按摩，鼓勵(lì)患者術(shù)側(cè)肢體做屈、伸等。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)七、動(dòng)—靜脈瘺

動(dòng)—靜脈瘺:多因?yàn)槎啻涡醒艽┐蹋⑾群蟠┑届o脈和動(dòng)脈。同時(shí)因術(shù)中出現(xiàn)較大的穿刺部位血腫，但體內(nèi)仍肝素化，動(dòng)—靜脈之間通過穿刺針損傷的途徑形成通道，即動(dòng)—靜脈瘺，行超聲多譜勒檢查可得以證實(shí)。另外，也可由于患者局部動(dòng)靜脈走向變異，動(dòng)脈和靜脈在上下平行時(shí)，尤其是靜脈在上動(dòng)脈在下，穿刺針貫通靜脈后達(dá)動(dòng)脈，并置入血管鞘，拔鞘后形成動(dòng)—靜脈瘺，這種動(dòng)—靜脈瘺往往靠局部壓迫和加壓包扎不能治愈，需外科手術(shù)治療。動(dòng)靜脈瘺局部聽診可聞及明顯的雜音，行超聲及多譜勒檢查可確診。術(shù)后三天內(nèi)要每天對(duì)穿刺部位進(jìn)行聽診，聽到明顯的連續(xù)性雜音要考慮到該并發(fā)癥的可能。目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)八、造影劑引起毒副作用1）過敏反應(yīng)主要為造影劑過敏反應(yīng)，約占1%。臨床表現(xiàn)常有輕度的感覺異常、皮疹、紅斑、蕁麻疹、瘙癢等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管痙攣、全身血管擴(kuò)張而出現(xiàn)過敏性休克。應(yīng)仔細(xì)詢問患者的過敏史及家族過敏史，這對(duì)造影劑過敏往往有預(yù)測價(jià)值?？蓱?yīng)用激素（地塞米松5-10mg或氫化可的松50-100mg）靜脈注射、抗組胺藥（非那根25mg肌肉注射）能使再過敏反應(yīng)的發(fā)生率降低。對(duì)哮喘和喉頭水腫患者，皮下注射腎上腺素、靜脈給予氨茶堿。嚴(yán)重喉頭痙攣、水腫者，應(yīng)緊急氣管切開。目前三十五頁\總數(shù)三十七頁\編于點(diǎn)（2）造影劑對(duì)腎功能的損害：部分術(shù)后有輕度尿素氮、肌苷增高，其主要原因是造影劑用量大所致。術(shù)中造影劑的用量應(yīng)<400ml。由于現(xiàn)在國內(nèi)一般均使用非離子型造影劑，滲透壓僅為血漿滲透壓的2~3倍，故一般不會(huì)引起嚴(yán)重的腎功能損害。術(shù)前要化驗(yàn)患者的尿素氮、肌苷，若嚴(yán)重的腎