臨床營養(yǎng)策略的變遷翁欽永

我們將和各位同道們致力于提高臨床營養(yǎng)治療的水平目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床營養(yǎng)治療的變遷福建、協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科翁欽永目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)不良定義“營養(yǎng)不良是一個廣義概念，可用于描述任何形式的營養(yǎng)失調(diào)，從發(fā)達(dá)國家營養(yǎng)過剩而導(dǎo)致的疾病，到可以在醫(yī)院患者或饑荒地區(qū)發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足的極端現(xiàn)象。這個概念還可用于描述：由于一種或多種微營養(yǎng)素或礦物質(zhì)的缺乏，而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不平衡的狀況?！蹦壳叭揬總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)不良綜合癥目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點肌肉衰減癥宏營養(yǎng)素缺乏微營養(yǎng)素缺乏營養(yǎng)不良綜合癥營養(yǎng)不足慢性饑餓，無炎癥慢性疾病，有炎癥急性疾病／損傷，有炎癥營養(yǎng)不良過度肥胖過度肥胖BMI≥30代謝綜合癥目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點貧困所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良是人權(quán)問題目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點疾病所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問題目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點住院病人的主要營養(yǎng)問題住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良經(jīng)臨床確認(rèn)的PEM發(fā)病率一般為40%~60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費用增加等。目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加

傷口愈合延遲

吸收不良

死亡率增加

住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果醫(yī)療費用增高目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)是人權(quán)？

營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權(quán)政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風(fēng)險評估和監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測和終止的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)篩查、評估和監(jiān)測應(yīng)當(dāng)作為評估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)ClinicalNutrition2004,23:135-137目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點從營養(yǎng)支持(nutritionsupport)到

營養(yǎng)治療(nutritiontherapy)營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,2008(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會)Nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.NGuideline,2009（美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會)目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療1990前

1990后營養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體營養(yǎng)治療：維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正

------------黎介壽目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)治療的新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療,“亡羊補(bǔ)牢”效率低.亡羊補(bǔ)牢營養(yǎng)不良目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，

促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段

滿足機(jī)體營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性；促進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床營養(yǎng)治療的方法定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素分類：根據(jù)途徑不同分為腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提過包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能CSPEN指南，2008腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識：名稱的改變代表理念的變化:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經(jīng)口服或管飼無法達(dá)到目標(biāo)量的60%目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)并發(fā)癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝能量攝入過多膽汁淤積腸激素分泌抑制

目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖高滲透壓低血糖氨基酸代謝紊亂高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏電解質(zhì)及微量元素，鋅缺乏酸堿平衡紊亂目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)并發(fā)癥消化道并發(fā)癥禁食和TPN導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位代謝性骨病TPN中的鈣和磷有限目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸外營養(yǎng)的危險對人類營養(yǎng)的需求知之甚少現(xiàn)代科技尚不能把營養(yǎng)都制成可供靜脈用的制劑目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸內(nèi)營養(yǎng)治療是疾病治療的基礎(chǔ)全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；保護(hù)肝臟功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；經(jīng)濟(jì)又安全。目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途途徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導(dǎo)向型CSPEN指南，2008目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：12目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點營養(yǎng)治療的新觀念目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點無需急著達(dá)到目標(biāo)量!患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等應(yīng)激后，機(jī)體的消化吸收、合成代謝需要一段時間恢復(fù)，所需時間與應(yīng)激程度相關(guān)。過快達(dá)到能量和蛋白的目標(biāo)量，于預(yù)后無益，甚至有害。當(dāng)應(yīng)激過后，機(jī)體的合成代謝增強(qiáng)，對能量和蛋白質(zhì)的需求增加時，應(yīng)及時增加，以滿足機(jī)體需求。目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的關(guān)系PN：如果患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受，預(yù)期3天內(nèi)無法進(jìn)行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值（C級證據(jù)，ESPEN）。既往體健入院時不存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進(jìn)行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級，ASPEN）如果入院時存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良又無法進(jìn)行EN，在入院后并充分復(fù)蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）如果EN7-10天后不能達(dá)到目標(biāo)能量值，考慮加用PN（E級，ASPEN）。對于已經(jīng)EN的患者7-10天內(nèi)加用PN，并不改善預(yù)后，而且可能有害（C級，ASPEN）目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24到48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)希望在接下來的48-72小時到達(dá)設(shè)定的目標(biāo)營養(yǎng)值目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時機(jī)胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5d目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點早期EN的目的不是為了糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況而是為了維持胃腸道功能，控制炎癥反應(yīng)，避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發(fā)的腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌內(nèi)毒素移位（盡可能在48h內(nèi)開始EN),先喂菌，后喂人”保護(hù)腸粘膜屏障35目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點二、腸內(nèi)營養(yǎng)的量腸內(nèi)營養(yǎng)量的多少：

有與無是質(zhì)的區(qū)別；量的多少是量的區(qū)別。注意對腸內(nèi)環(huán)境的維護(hù)。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點消化道的功能*消化吸收功能消化：攝入食物中的營養(yǎng)成分逐步分解為能被小腸粘膜吸收的單一的分子形式的過程。吸收：消化過程后，營養(yǎng)成分經(jīng)小腸粘膜吸收并轉(zhuǎn)運到肝臟而被利用。屏障功能：防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位動力功能：傳送食物及其消化的殘渣內(nèi)分泌功能目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細(xì)胞腸道菌群sIgA腸的屏障功能*目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點

喂養(yǎng)途徑的選擇是腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑

DobbhoffNGTubeEntriflexNGTubePedi-TubePediatricNGKangarooNon-WeightedNGTubeEndoTubeNJTubeDobbhoffNJ/GDTube(見右圖)EntriStar單通道P.E.G.套件(見左圖)KangarooEntriStar空腸喂伺管-經(jīng)P.E.G.插入(見右圖)1.鼻胃管(鼻到胃):2.鼻空腸(NJ)飼管(從鼻腔經(jīng)過屈氏韌帶到空腸)3.P.E.G.和P.E.G./J喂飼管(經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù))4.貼身胃造瘺系統(tǒng)及替代裝置(二級替代管)EntriStarSkinLevelGastrostomyTube(見左圖)KangarooGastrostomyFeedingTube(見右圖)目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的種類腸內(nèi)管飼營養(yǎng)

鼻腸管

鼻空腸管

胃造口空腸造口經(jīng)皮放射顯影插入鼻十二指腸管

鼻胃管

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口手術(shù)中置入手術(shù)中置入經(jīng)皮內(nèi)窺鏡置入放射顯影插入胃減壓空腸營養(yǎng)管

Tubeguideline,crest.2004目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點選擇進(jìn)入途徑的關(guān)鍵因素1.管飼的預(yù)期時間