基于病案資料的研究設(shè)計與

臨床研究的困惑研究資金的缺乏臨床研究實施的困難研究周期的限制科研選題的迷茫目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究的基本要素研究對象研究因素效應指標研究對象研究因素效應指標解釋專業(yè)問題目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標解釋專業(yè)問題非研究因素目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標研究對象A研究對象B研究因素非研究因素非研究因素+對照原則醫(yī)學研究的基本原則——對照目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標研究對象A研究對象B=隨機、均衡原則？非研究因素醫(yī)學研究的基本原則——均衡目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標研究對象A研究對象B隨機對照試驗研究對象分組依據(jù)隊列研究目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標研究對象A研究對象B研究對象分組依據(jù)病例對照研究診斷試驗目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究對象研究因素效應指標不分組不分組研究對象分組依據(jù)描述性研究目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點病案資料的基本組成部分病案首頁信息：包括病人人口學等一般資料、管理類信息（如費用類別、病人區(qū)域、經(jīng)管醫(yī)生等）、診斷信息、住院費用信息等。入出院及病程記錄：病人診治經(jīng)過、病情變化情況等。檢查資料：CT、B超、病理等醫(yī)技檢查資料，體溫、體格檢查等常規(guī)檢查資料。檢驗信息：住院期間所有血液、大小便等常規(guī)、免疫、生化、等化驗指標。醫(yī)囑：手術(shù)、操作、藥物等治療措施資料。目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點病案資料的特點（1）病人的一般資料全：病人除人口學等一般資料外，還包括既往史、家族史、生活習慣等健康相關(guān)信息，以及醫(yī)保、居住地等社會關(guān)系信息。時間序列資料豐富：病人的各類檢查、檢驗、治療和病情變化信息具有多時點特征，具有大量的重復測量信息，給更多統(tǒng)計方法的應用帶來機遇。衛(wèi)生經(jīng)濟學資料完整：住院期間的各類費用信息完整，甚至可以具體到每一項收費項目。采用標準較多：病人的診斷信息、手術(shù)操作信息多采用標準代碼。標準的采用，給研究中的分析帶來了便利。結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化資料并存：非結(jié)構(gòu)化資料的大量存在給資料的有效利用帶來不利。目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點病案資料的特點（2）非人群調(diào)查資料，不能回答一般人群的問題。存在病人入院偏倚?；仡櫺再Y料，缺乏對資料的質(zhì)量控制，質(zhì)量難以保證。非結(jié)構(gòu)化資料的大量存在，給資料的充分利用帶來困難。目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇發(fā)病的病因或危險因素早期、準確診斷有效、特異性的預防有效、安全的治療衛(wèi)生經(jīng)濟學研究改善預后、提高生存質(zhì)量目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——發(fā)病的病因或危險因素病案一般記錄有病人的既往史、過敏史、家族史、月經(jīng)史、生育史、病人居住地、職業(yè)等情況，記錄了很多相關(guān)的可疑的病因資料。病案資料因有豐富的病人相關(guān)病史資料，可以通過設(shè)置對照進行尋找病因或危險因素的研究。目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點病因★病因是指外界客觀存在的，生物的、物理的、化學的、社會的等有害因素，或人體本身的心理以及遺傳的缺陷，當其作用于人體，可以引起致病效應者，或稱之為致病因素?！锊∫虻闹虏⌒袉我騿喂?、單因多果、多因多果及多因單果等幾種情況。研究范疇——發(fā)病的病因或危險因素目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點危險因素★某些疾?。ㄈ纾喊l(fā)病率低的、潛伏期長的、危險性小的、多病因的）單從臨床個體入手來研究病因十分困難，需從臨床個體擴大到相應群體，從宏觀方面來研究病因，于是提出危險因素的概念?！镂ｋU因素是指在一群體中，由于某一因素的存在，使有關(guān)疾病的發(fā)病率增高，而當其被消除后，可使該病的發(fā)病率下降，這種與發(fā)病率增高有關(guān)的因素，稱之為危險因素。研究范疇——發(fā)病的病因或危險因素目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——早期、準確診斷多數(shù)情況下，住院病人是有明確診斷的。確診的過程是進行多種檢查，不斷強化診斷的過程，是隨著相應治療效果取得或者金標準診斷的獲得，最終確定診斷的過程。根據(jù)病案資料的記錄，可以研究某種檢查或若干種檢查的組合，其早期診斷、準確診斷的價值。目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點比如術(shù)前的各類檢查，與術(shù)后診斷的關(guān)系。MRI檢查后，進行關(guān)節(jié)鏡檢查。MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果之間就可以作診斷試驗。比如血液中某種成分的變化，與感染、并發(fā)癥等發(fā)生的關(guān)系。通過病案資料中已有的檢查信息，發(fā)現(xiàn)與診斷之間的關(guān)系。研究范疇——早期、準確診斷目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——有效、特異性的預防病人在住院期間雖然針對于特定的疾病治療，但同時還需面臨預防其他疾病狀況發(fā)生的情況，如預防術(shù)后并發(fā)癥、預防院內(nèi)感染、預防褥瘡等。針對這些預期可能的情況，往往在診療計劃中有所體現(xiàn)，可以研究診療措施的預防效果。目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——有效、安全的治療治療是住院病人的主要醫(yī)療目的，在現(xiàn)實情況下，針對具體的病種可能會有多種治療手段。評價這些治療手段的有效性和安全性是最常見的研究選題。病案資料記錄有具體的診療方案，記錄有明確的診斷，記錄有相應的療效指標和安全性指標，可以通過不同診療方案有效性和安全性指標的比較來進行研究。目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——衛(wèi)生經(jīng)濟學研究病案資料的一個重要特征是擁有完整的費用信息，可以為我們進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究提供有利條件。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價包括成本—效益、成本—效果、成本—效用分析三種。臨床研究中的最常用的方法是成本—效果分析。成本相同時，比較效果，以效果大的為優(yōu)選方案；效果相同時，比較成本，以成本低的為優(yōu)選方案；效果與成本都不同時，比較成本/效果比例或增量成本/增量效果的比例，以比值小的為優(yōu)。目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究范疇——改善預后、提高生存質(zhì)量預后是指在疾病發(fā)生后，對該病未來的發(fā)展過程和不同結(jié)局（治愈、復發(fā)、惡化、并發(fā)癥發(fā)生、傷殘、死亡等）做出的事先估計。病案資料包括了很多進行預后預測的信息，可以預測預后好不好，可以研究慢性疾病的生存質(zhì)量提高，可以研究影響預后的因素。預后的研究，一般要在利用病案資料的基礎(chǔ)上進行隨訪，或者利用反復住院病人的資料。目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點預后因素指影響疾病結(jié)局的因素；當患者具有這些因素時，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。

預后因素目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點影響預后的因素患者本身：年齡、性別、營養(yǎng)、體質(zhì)、免疫功能

、心理狀況、依從性等；疾病特點：性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度合并癥、被診斷和治療的時間等；外

環(huán)境：醫(yī)療干預效果、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療衛(wèi)生條件、社會經(jīng)濟水平、社會保障體系、家庭因素等。目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點危險因素：作用于健康人增加其患病 危險的因素。預后因素:影響疾病結(jié)局的因素。預后因素與危險因素的區(qū)別目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點疾病病因危險因素結(jié)局病因?qū)W研究疾病預后研究目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計描述性研究隊列研究病例對照研究診斷試驗歷史性對照研究目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究是利用已有的資料或調(diào)查資料，將疾病或健康狀態(tài)在不同時間、地區(qū)或人群的分布情況定量地、客觀真實地描繪出來，包括現(xiàn)況研究、疾病監(jiān)測、臨床個案報道、病例分析、數(shù)據(jù)挖掘分析和生態(tài)學研究等。描述性研究是醫(yī)學研究工作的基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)挖掘分析方法是描述性研究中應用技術(shù)較多的一種研究方法。目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究臨床個案報道是對特殊少見、罕見病例或疑難重癥的病情、診斷或治療方法的書面報告。個案報道的病例有從未被人認識的臨床表現(xiàn)或發(fā)病過程，有特殊的鑒別診斷，或有不同于過去的治療經(jīng)驗，易造成誤診、誤治。目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究臨床病例分析屬臨床總結(jié)及經(jīng)驗交流類文稿，是將某一時期相同疾病的病例資料匯總，進行分析和統(tǒng)計學處理，最后得出結(jié)論，提出作者的見解和建議。某某疾病多少例臨床分析某某疾病多少例臨床總結(jié)某某病多少例診治體會某某病多少例誤診分析目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究數(shù)據(jù)挖掘--從大量數(shù)據(jù)中尋找其規(guī)律的技術(shù)，是統(tǒng)計學、數(shù)據(jù)庫技術(shù)和人工智能技術(shù)的綜合。數(shù)據(jù)挖掘是從數(shù)據(jù)中自動地抽取模式、關(guān)聯(lián)、變化、異常和有意義的結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)挖掘分析需利用電子病歷的后臺數(shù)據(jù)庫資料。目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點第一步驟選擇第三步驟挖掘第二步驟處理第四步驟分析數(shù)據(jù)挖掘步驟目標數(shù)據(jù)預處理及變換變換后的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)挖掘算法解釋/評估清理篩選知識研究設(shè)計——描述性研究5/10/2023目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——描述性研究目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——隊列研究選定暴露及未暴露于某因素的兩種人群，追蹤其各自的某種疾病結(jié)局，比較兩者疾病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病或死亡有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察研究方法。有對照的研究。以研究因素為分組依據(jù)的研究。目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——隊列研究目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊列研究類型示意圖研究設(shè)計——隊列研究目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——隊列研究目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——病例對照研究病例對照研究也稱回顧性研究，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素，由果及因的回顧性研究方法。是有對照的研究。以結(jié)局（或疾?。榉纸M依據(jù)的研究?？梢允俏ｋU因素研究、也可以是預后因素研究。目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點

圖

病例對照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露疾病病例對照+－+－acbd研究設(shè)計——病例對照研究目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點巢式病例對照研究是將傳統(tǒng)的病例對照研究和隊列研究進行組合后形成的一種研究方法。也就是在對一個事先確定好的隊列進行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，再應用病例對照研究的設(shè)計思路進行研究分析。研究設(shè)計——病例對照研究目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——病例對照研究目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——診斷試驗評價某種疾病診斷方法的臨床試驗?？捎糜谠\斷疾病、篩選無癥狀的病人、判斷疾病的嚴重程度、估計疾病臨床過程及預后、估計對治療的反應和判斷治療效果等。目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——診斷試驗目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點【例】外側(cè)半月板撕裂的膝關(guān)節(jié)鏡診斷（金標準）與MRI（核磁共振成像）診斷的結(jié)果，試對兩種診斷方法進行分析。研究設(shè)計——診斷試驗目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——歷史性對照研究歷史性對照試驗是將現(xiàn)在患某病的患者作為試驗組，對之采用新的干預措施。對照組不是在同時期確立的，而是將過去某一時期患同種病的病例作為對照組，這些患者患病時接受過傳統(tǒng)療法或某種干預措施，然后比較兩組的結(jié)果以判斷新的干預措施的療效。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——歷史性對照研究目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點研究設(shè)計——歷史性對照研究目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法資料描述組間比較相關(guān)分析回歸分析生存分析ROC分析目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——資料描述例數(shù)（n）頻數(shù)、百分比均數(shù)±標準差（x±s）幾何均數(shù)±標準差（G±GSD）最小值，最大值（min，max）中位數(shù)（M，median）四分位間距(P25，P75)、百分位數(shù)目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——組間比較計量資料一組或兩組：t檢驗三組及以上：方差分析不符合正態(tài)：秩和檢驗計數(shù)資料兩分類或無序分類：卡方檢驗等級資料（有序分類）：秩和檢驗目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——相關(guān)分析兩個連續(xù)型資料：pearson相關(guān)不正態(tài)資料或等級資料：spearman相關(guān)無序分類資料不能做相關(guān)分析目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——回歸分析線性回歸：y=a+b1x1+b2x2+b3x3+….+bnxny是計量資料，x可以是計量、兩分類和等級資料。Logistic回歸：不計算回歸方程，只關(guān)注相對危險度（RR或OR）。y是兩分類或等級資料，

x可以是計量、兩分類和等級資料。目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——生存分析主要適用于結(jié)局資料由時間和終點事件共同組成的情況關(guān)注生存函數(shù)圖關(guān)注RR值目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——ROC分析主要適用于診斷試驗關(guān)注ROC曲線圖關(guān)注cutoff值目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于三點分析方法——數(shù)據(jù)挖掘分析統(tǒng)計是驗證假設(shè)，數(shù)據(jù)挖掘是發(fā)現(xiàn)規(guī)律包括關(guān)聯(lián)規(guī)則、決策樹、聚類分析、判別分析等目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于三點醫(yī)學研究設(shè)計基本要求病案資料特征研究范疇研究設(shè)計分析方法存在問題及解決辦法目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于三點存在問題非隨機資料——基線不均衡回顧性資料——不完整、不可靠非結(jié)構(gòu)化資料——可分析性差目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于三點解決方法——基線不均衡基線是指研究對象的初始情況，基線均衡代表組間的可比性?；€很重要：評價均衡性、實現(xiàn)均衡性、校正均衡性。有條件收集效應指標的基線時，一定要收集。沒條件收集基線時（如獲取組織標本），則要有其他的相關(guān)資料、作為基線均衡的判斷。若在規(guī)范嚴格的設(shè)計下，仍出現(xiàn)基線不均衡，則可以進行協(xié)方差分析，作為補救措施。目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于三點傾向評分（PropensityScore）是協(xié)變量的一個綜合指標，不受協(xié)變量個數(shù)的限制。但是不能校正未測量的、未知的協(xié)變量。通過已知的協(xié)變量，匹配兩組病例，使之達到兩組的均衡。解決方法——基線不均衡目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于三點解決方法——基線不均衡目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于三點協(xié)方差分析：將基線不均衡部分作為協(xié)變量進行協(xié)方差分析。多元logistic回歸、分層分析等。解決方法——基線不均衡目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于三點解決方法——不完整、不可靠病案資料的