2017年崗前培訓(xùn)之病歷書寫

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013）

2017年崗前培訓(xùn)之病歷書寫2021/10/101個(gè)人簡(jiǎn)介中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室2003年至今已十年有余中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)自律維權(quán)委員會(huì)委員北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)患者安全專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)監(jiān)察學(xué)會(huì)衛(wèi)生分會(huì)秘書（監(jiān)察部駐衛(wèi)生計(jì)生委紀(jì)檢組監(jiān)察局）2021/10/102第一部分病歷的重要性2021/10/103病歷是什么？病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。2021/10/1042013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中規(guī)定：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影響、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第一屬性、本質(zhì)屬性（狹義）：醫(yī)學(xué)屬性2021/10/105既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)是國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展的寶貴財(cái)富病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。2021/10/106病歷的法律屬性證據(jù)?。。≡V訟打的就是證據(jù)，鑒定依賴病歷2013版病歷管理規(guī)定強(qiáng)化了病歷的這一法律屬性2021/10/107民事訴訟證據(jù)的種類（一）書證；（二）物證；（三）視聽資料；（四）證人證言；（五）當(dāng)事人的陳述；（六）鑒定結(jié)論；（七）勘驗(yàn)筆錄。2021/10/108病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)2021/10/109病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷b定、訴訟中原被告爭(zhēng)議焦點(diǎn)《規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。2021/10/1010規(guī)范“病歷”的法律法規(guī)部門規(guī)章侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例……（分級(jí)護(hù)理制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013）2021/10/1011病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書寫病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求2021/10/1012病歷書寫中存在的問(wèn)題（1）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤病歷資料不完整的問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里2021/10/1013病歷書寫中存在的問(wèn)題（2）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。2021/10/1014《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…2021/10/1015病歷書寫中存在的問(wèn)題（3）存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。2021/10/1016病歷保全《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》16條明確規(guī)定1、醫(yī)患雙方共同封存、啟封（新版醫(yī)院的單方封存權(quán)，是否引入第三方見證）2、客體：5種主觀病歷，也可封客觀（新版）病程、會(huì)診、上級(jí)查房、疑難討論、死亡討論3、形式：原件或復(fù)印件（實(shí)操中建議是復(fù)印件）2021/10/1017哪些證據(jù)需要保全突發(fā)醫(yī)療糾紛惡性事件時(shí)，需要盡快提起和保全的：可疑醫(yī)療物品往往是患者診療過(guò)程中使用的藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液患者的遺體及生物學(xué)組織病歷資料一切可以證明醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療行為、醫(yī)療品質(zhì)的文書資料2021/10/1018醫(yī)患糾紛鑒定病歷知情同意2021/10/1019病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的影響從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。鑒定的實(shí)質(zhì)——鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析2021/10/1020病歷中的關(guān)鍵要素知情同意書手術(shù)同意書麻醉同意書特殊檢查、特殊治療同意書尸檢同意書2021/10/1021患方不懂醫(yī)，說(shuō)了也白說(shuō)手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過(guò)場(chǎng)，重形式，沒有實(shí)質(zhì)告知患方醫(yī)療行為的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責(zé)任而讓患方簽字冠脈造影2021/10/1022冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),具有集診斷和治療于一體的優(yōu)勢(shì).管脈造影是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)極小、相對(duì)安全、幾乎無(wú)痛苦的手術(shù)冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈處穿刺后插至冠狀動(dòng)脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過(guò)程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。任何手術(shù)均有發(fā)生并發(fā)癥的可能（1）心律失常。（2）穿刺局部出血、血腫，假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等。（3）急性心肌梗死。（4）造影劑過(guò)敏。上述絕大多數(shù)不會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重后果，熟練操作者并發(fā)癥發(fā)生率極低。2021/10/1023知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式2021/10/1024醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式廣而告之2021/10/1025尸體解剖建議患者在治療過(guò)程當(dāng)中死亡，最易引發(fā)糾紛。而是否堆尸體進(jìn)行系統(tǒng)的病理學(xué)解剖，查明病因，明確死因，直接關(guān)系到鑒定甚至審判。因此，在因患者死亡而引發(fā)的醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審慎處理尸體解剖相關(guān)事宜，直接關(guān)系糾紛的妥善處理。2021/10/1026科學(xué)的角度分析，未解剖，無(wú)法準(zhǔn)確界定死因，進(jìn)而無(wú)法準(zhǔn)確鑒定醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，甚至無(wú)法對(duì)案件進(jìn)行實(shí)體性裁判。因而，最終演變?yōu)檎l(shuí)對(duì)尸體解剖應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，誰(shuí)就應(yīng)當(dāng)對(duì)案件的不利后果承擔(dān)責(zé)任。2021/10/1027尸檢告知方式先口頭，再固定注意方式方法，對(duì)死者家屬的慰藉（溝通的培訓(xùn)）口頭告知后，考慮以何種方式鞏固成果最終，尸體解剖的告知應(yīng)當(dāng)以書面或其他可以查證的方式予以固定2021/10/1028尸檢告知內(nèi)容法定注意事項(xiàng)：1、決定權(quán)在患方手中（醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有告知與配合的義務(wù)）2、時(shí)限要求有凍存條件的，患者死后7天內(nèi)無(wú)凍存條件的，患者死后48小時(shí)內(nèi)尸檢的重要性不尸檢的不利后果2021/10/1029《侵權(quán)責(zé)任法》知情同意的規(guī)定第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2021/10/1030第二部分深度解讀2013版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2021/10/1031一、2013版病歷管理規(guī)定之亮點(diǎn)2021/10/1032主要變化結(jié)構(gòu)與條理明確了“病歷”與“病案”的概念、關(guān)系及順序新技術(shù)的應(yīng)用：電子病歷、縮微技術(shù)住院病歷的封存應(yīng)是復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單方封存權(quán)患者隱私權(quán)的保護(hù)強(qiáng)化患者知情同意權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更或撤消后病案的管理2021/10/1033主要變化-1頒布部門與框架2013版2002版新版說(shuō)明7章不分章結(jié)構(gòu)規(guī)范32條23條內(nèi)容豐滿國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)生部(國(guó)家中醫(yī)藥管理局)擴(kuò)大使用范圍2021/10/10342002版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。此規(guī)定業(yè)經(jīng)2002年7月19日部務(wù)會(huì)討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

衛(wèi)生部2002年8月2日2021/10/10352013版

進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局2013年11月20日2021/10/10362013版的結(jié)構(gòu)章序章名條文數(shù)1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復(fù)制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則22021/10/1037從篇幅上看側(cè)重比例出發(fā)點(diǎn)：醫(yī)療糾紛2021/10/1038主要變化-2增加了病歷的種類形式紙質(zhì)病歷、電子病歷病歷、病案強(qiáng)化了患者隱私權(quán)的觀念，但仍有不足增加了病歷管理的要求和內(nèi)容病歷質(zhì)量控制制度為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼病歷、病案文件排序門診病歷管理內(nèi)容增加（13）2021/10/1039主要變化-3規(guī)范了病歷借閱制度修改和調(diào)整了病歷復(fù)制制度增加了人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門病歷范圍：部分或全部病歷對(duì)工作人員有證件及文件要求環(huán)節(jié)病歷可以復(fù)制增加了病歷的封存與啟封的規(guī)定增加了病歷保管規(guī)定2021/10/1040二、2013版病歷管理規(guī)定之瑕疵？缺陷？2021/10/1041主要問(wèn)題-1概念錯(cuò)誤、混亂病歷的概念錯(cuò)誤依然存在病歷、病案是否存在真正意義的電子病歷？打印病歷？本人、代理人、委托代理人、法定代理人法定繼承人、遺囑繼承人2021/10/1042調(diào)取病歷的主體未能窮盡沒有第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)患者本人的權(quán)利反而處于弱勢(shì)地位從而涉及隱私權(quán)的保護(hù)措辭極不嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范比如第4條、第6條病歷封存對(duì)象——復(fù)制件（與上位法沖突）2021/10/1043三、2013版病歷管理規(guī)定之適用難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)初探2021/10/1044潛在法律風(fēng)險(xiǎn)門急診病歷由醫(yī)院保管須取得患者同意（10）門診檢查資料交由患者保管（11）環(huán)節(jié)病歷可以復(fù)制、可以封存保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門調(diào)取病歷的權(quán)利依據(jù)是什么(與上位法)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)附有病歷保管義務(wù)(民營(yíng))（衛(wèi)生行政部門自己下套）2021/10/1045實(shí)施難點(diǎn)病歷編號(hào)制度（7）唯一身份標(biāo)識(shí)（biāozhì）制度門（急）診病歷的保管(10)患者同意，方能保管病案/病歷的復(fù)制范圍(19)主觀病歷（法無(wú)禁止即可行）2021/10/1046病案的封存與啟封與上位法的沖突是否可規(guī)定封存期限是否為純正的單方封存權(quán)啟封時(shí)要求封存各方在場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本加大（封、啟）實(shí)際操作中的情況2021/10/1047北京某醫(yī)院因封存病歷不規(guī)范，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的司法鑒定舉證不能的后果由作為保管上述病歷的醫(yī)院承擔(dān)，推定醫(yī)院對(duì)原告的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)醫(yī)院對(duì)原告損失的合理部分全部賠償，判決該醫(yī)院賠償原告75萬(wàn)元某醫(yī)院訴訟案例分析1232021/10/1048孕婦入院待產(chǎn)，嬰兒出生一天死亡產(chǎn)婦及家屬不滿，要求醫(yī)院賠償原告入住被告醫(yī)院，于2008年11月5日6:52分娩出一活男嬰，11月6日5:10分左右轉(zhuǎn)至兒科ICU治療，并于2008年11月6日14:27分搶救無(wú)效死亡。死亡診斷為：敗血癥、先天性感染、代謝性酸中毒。原告認(rèn)為北京某醫(yī)院在助產(chǎn)過(guò)程中疏于觀察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧、胎便早泄、羊水渾濁等情況，未能及時(shí)采取相應(yīng)措施，導(dǎo)致胎兒羊水胎便吸入。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤了搶救，最終導(dǎo)致二原告之子死亡。案情簡(jiǎn)要介紹2021/10/1049出生后32小時(shí)嬰兒死亡，死亡診斷為楓糖尿病、酸中毒出生22小時(shí)出生27小時(shí)出生29小時(shí)先天性感染、敗血癥、低血糖癥、酸堿平衡紊亂男嬰于呼吸機(jī)下突發(fā)青紫，心音低鈍再次出現(xiàn)血氧下降經(jīng)搶救無(wú)明顯好轉(zhuǎn)治療經(jīng)過(guò)2021/10/1050醫(yī)院觀點(diǎn)遺傳病無(wú)因果關(guān)系無(wú)過(guò)錯(cuò)診療過(guò)程符合診療規(guī)范，不存在過(guò)錯(cuò)行為嬰兒死亡系自身嚴(yán)重遺傳代謝病所致與我院診療行為無(wú)關(guān)醫(yī)院觀點(diǎn)2021/10/1051患者對(duì)病歷真實(shí)性不認(rèn)可病歷封存經(jīng)過(guò)2008年11月6日晚雙方共同封存的7張兒科病歷、34張產(chǎn)科病歷，封存病歷后，患者想取走封存口袋自行保管，醫(yī)院工作人員告知其封存的病歷應(yīng)由醫(yī)方保管，可以給患者復(fù)印封存的病歷材料，但因當(dāng)時(shí)醫(yī)院復(fù)印室工作人員已下班，雙方約定次日上午再行復(fù)印。2008年11月6日2008年11月7日2008年11月7日上午，雙方同意并共同拆封了2008年11月6日晚已封存的病歷，醫(yī)院為患者復(fù)印了包括2008年11月6日晚封存的病歷及后續(xù)形成的病歷?；颊叻Q，醫(yī)院給其復(fù)印的病歷與2008年11月6日晚封存的病歷數(shù)量不一致，經(jīng)清點(diǎn)，醫(yī)院給其復(fù)印了111張病歷，包括33張兒科病歷、68張產(chǎn)科病歷。

庭審時(shí)庭審中，醫(yī)院提交了患者之子在該院的住院病歷原件各一冊(cè)及復(fù)印件?；颊呓?jīng)清點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)院向本院提交的病歷材料復(fù)印件比2008年11月7日給其復(fù)印的病歷材料數(shù)量亦存差異，此次病歷復(fù)印件包括兒科病歷48頁(yè)、產(chǎn)科病歷96頁(yè)。2021/10/1052醫(yī)院將兩次病歷一并封存，導(dǎo)致真實(shí)性難以確認(rèn)。由于醫(yī)院未能采取正確有效的措施區(qū)分開這兩部分病歷導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行鑒定醫(yī)院書寫病歷，并負(fù)有保管病歷義務(wù)民事訴訟中，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證病歷真實(shí)有效法院觀點(diǎn)2021/10/1053制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對(duì)封存病歷的過(guò)程予以記錄制作封存筆錄（一式兩份）5要素：時(shí)間、地點(diǎn)、人物、封存內(nèi)容、封存期限最關(guān)鍵的：騎縫簽章2021/10/1054復(fù)印、封存主體資質(zhì)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部哪個(gè)部門負(fù)責(zé)誰(shuí)批準(zhǔn)？誰(shuí)審核？誰(shuí)具體執(zhí)行？誰(shuí)保管封存件？條文內(nèi)容較復(fù)雜、機(jī)械采取表格式（主體資質(zhì)）2021/10/1055病歷封存注意事項(xiàng)1、封存病歷前應(yīng)明確告知患方封存件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。2021/10/1056病歷封存注意事項(xiàng)2、最好封存病歷的復(fù)印件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷可以是復(fù)印件。2021/10/10572013版《