精神分裂癥課件詳解

精神分裂癥課件詳解第一頁，共47頁。一、概述19世紀稱為“青春型癡呆”、“緊張癥”、早發(fā)性癡呆”,1896年Kraepelin提出統(tǒng)稱為“早發(fā)性癡呆”，1911年瑞士精神病學家E.Bleuler認為核心問題是人格的分裂，建議命名“精神分裂癥”。認為“聯(lián)想障礙（abnormalassociation）、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)、內(nèi)向性(autisticbehaviorandthinking)”是其基本癥狀（簡稱4A癥狀），幻覺妄想是附加癥狀。兩人的理論為精神分裂癥的概念奠定了基礎。第二頁，共47頁。二、流行病學常起病于成年早期2004年流調(diào)數(shù)據(jù)全國患病率1%，山東省1.12%，高于無錫（15歲以上0.5%）、河北（18歲以上0.15%）、浙江（15歲以上0.13%）大多數(shù)流調(diào)顯示女性患病率略高于男性，城市高于農(nóng)村?；疾÷逝c家庭經(jīng)濟水平呈負相關第三頁，共47頁。三、病因與發(fā)病機制遺傳：家系調(diào)查、雙生子和寄養(yǎng)子研究均發(fā)現(xiàn)遺傳因素在本病中起重要作用。血緣關系越近、親屬中患病的人數(shù)越多，風險越大。遺傳模式不清楚。神經(jīng)發(fā)育：假說認為大腦發(fā)育新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導致心理整合功能異常。第四頁，共47頁。病因與發(fā)病機制-神經(jīng)生化多巴胺假說：20世紀60年代提出，認為精神分裂癥是中樞DA功能亢進。該假說可以解釋陽性癥狀，但不能解釋陰性癥狀和認知缺陷等。谷氨酸假說：一是中樞谷氨酸功能不足是病因之一；二是不少研究認為精神分裂癥的DA功能異常是繼發(fā)于谷氨酸神經(jīng)元調(diào)節(jié)紊亂的基礎上：三是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的精神分裂癥的易感基因都與谷氨酸傳遞有關。5-羥色胺假說：氨基丁酸假說其他腎上腺素、乙酰膽堿等第五頁，共47頁。四、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀：無特異性，如1.情緒改變：抑郁焦慮，易激惹；2.認知改變：出現(xiàn)一些古怪或異常的觀念，學習或工作能力下降；3.對自我和外界的感知改變；4.行為改變：社會活動退縮，多疑敏感，社會功能下降；5.軀體改變：睡眠食欲改變、乏力、活動和動機下降等。第六頁，共47頁。顯癥期癥狀一：陽性癥狀幻覺：幻聽最常見。言語或非言語性，意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)評論性、爭論性或命令性幻聽常指向Sch?；靡暢霈F(xiàn)要首先考慮是否由于軀體疾病、中毒、物質(zhì)濫用或腦器質(zhì)性疾病所致?；糜X科支配行為。妄想：出現(xiàn)頻率最高的癥狀之一，被害、關系、嫉妒鐘情、非血統(tǒng)妄想較常見。原發(fā)性妄想常提示精神分裂癥的診斷。瓦解癥狀群：包括思維形式障礙、怪異行為、緊張癥行為以及不適當?shù)那楦?。第七頁，?7頁。顯癥期癥狀二：陰性癥狀意志減退：有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏：表現(xiàn)為持續(xù)存在的、不能從日?；顒又邪l(fā)現(xiàn)和獲得愉快感，對即將參加的活動缺乏期待快感（降低患者參與活動的動機）。情感遲鈍：不能理解和識別別人的情感表露和（或）不能正確表達自己的情感。此癥狀是社會功能不良、治療效果差的重要預測因子。社交退縮：社交性趣減退或缺乏言語貧乏：陰性思維障礙，交流減少，內(nèi)容空洞簡單第八頁，共47頁。顯癥期癥狀三：焦慮抑郁以疾病早期和緩解后期多見多被忽視癥狀可能是疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于藥物不良反應和患者對精神病態(tài)的認識和擔心陰性癥狀為主的患者較少出現(xiàn)焦慮抑郁情緒提示患者發(fā)生自殺行為和物質(zhì)濫用的可能性增加第九頁，共47頁。顯癥期癥狀四：激越癥狀暴力攻擊：行為發(fā)生的可能性比常人大四倍，但成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大。嚴重兇殺行為不比常人高。高危因素：男性、病前有品行障礙、反社會人格、共患物質(zhì)濫用、受幻覺妄想支配等。預測最佳因子-既往有暴力攻擊行為自殺：20-40%的分裂癥患者有自殺企圖，5%最終死于自殺。抑郁癥狀、虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等是觸發(fā)因素。多在疾病早期、剛?cè)朐夯虺鲈翰痪脮r發(fā)生。第十頁，共47頁。顯癥期癥狀五：定向、記憶和智能一般無明顯異常存在高級認知功能缺陷：包括注意、執(zhí)行功能、工作記憶、情節(jié)記憶、抽象概括和創(chuàng)造力第十一頁，共47頁。顯癥期癥狀六：自知力多數(shù)不全或缺乏是影響智力依從性的重要原因第十二頁，共47頁。五、臨床分型依據(jù)：根據(jù)臨床相分型意義：對藥物選擇、預后及病因?qū)W研究有一定指導意義第十三頁，共47頁。（一）單純型少見，約占患者的2%病程：緩慢持續(xù)進展，早期不易察覺。癥狀特點：陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想。緩慢加重的孤僻懶散、被動退縮、興趣日漸減少、缺乏進取心、本能欲望不足、情感日益淡漠、對刺激缺乏反應。治療效果：差第十四頁，共47頁。（二）青春型起病形式：急性或亞急性，青年期起病癥狀特點：思維、情感和行為不協(xié)調(diào)或解體。思維破裂，言語凌亂內(nèi)容荒謬；情感不協(xié)調(diào)，喜怒無常；行為幼稚愚蠢，動作雜亂。常有本能活動亢進（性欲食欲）、意向倒錯（吃臟東西）?？沙霈F(xiàn)生動幻覺，妄想片段且內(nèi)容荒謬。預后：系統(tǒng)治療預后較好。第十五頁，共47頁。（三）緊張型少見，青中年起病，一般急性起病。特點：緊張性興奮和緊張性木僵交替出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)，以緊張性木僵為主。幻覺妄想少見。緊張型興奮可自發(fā)緩解，或轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。預后較好第十六頁，共47頁。（四）偏執(zhí)型約占50%中年起病，緩慢發(fā)展。以相對穩(wěn)定的妄想為主，常伴幻覺，關系和被害妄想多件，內(nèi)容離奇脫離現(xiàn)實，有泛化趨勢，常幾種妄想并存。不愿暴露病態(tài)體驗。預后較好第十七頁，共47頁。(五)未分化型符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的陽性癥狀，但又不符合上述任何類型的一組患者18第十八頁，共47頁。（六）殘留型過去符合精神分裂癥診斷標準，目前表現(xiàn)為陰性癥狀而無陽性癥狀的波動，病期一年以上的慢性精神分裂癥19第十九頁，共47頁。（七）精神分裂癥后抑郁過去一年內(nèi)曾符合精神分裂癥的診斷，目前病情好轉(zhuǎn)但未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且抑郁癥狀持續(xù)2周以上?？蓺埩艟癜Y狀，以陰性癥狀為主原因：是疾病本身癥狀的組成部分，初期被其他癥狀掩蓋；是患者對疾病認識產(chǎn)生的心理反應；藥物副作用注意：自殺危險性高20第二十頁，共47頁。六、診斷與鑒別診斷

根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特征及體檢和實驗室檢查結果無特異性指標提示癥狀：思維鳴響、思維插入、思維被撤走、思維被廣播；被控制妄想、妄想知覺；跟蹤性評論性幻聽；思維破裂；緊張性行為，如蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏情感反應不協(xié)調(diào)等病程特點：持續(xù)性病程。少部分間歇期完全。既往史家族史陽性（一級親屬）21第二十一頁，共47頁。鑒別診斷軀體疾病腦器質(zhì)性疾病所致：軀體疾病與精神癥狀的出現(xiàn)在時間上密切相關，病情消長與原發(fā)疾病相平行；精神癥狀多在意識障礙的背景上出現(xiàn)，常以幻視為主，晝輕夜重，較少特征性癥狀；體檢有陽性體征；實驗室檢查陽性。某些神經(jīng)癥性障礙：分裂癥早期可出現(xiàn)此類癥狀。鑒別要點：1.神經(jīng)癥自知力充分，求治心切，情感反應強烈。分裂癥早期可有自知力，不迫切求治，情感反應不強烈。分裂癥的強迫內(nèi)容離奇、荒謬、多變、不可理解，擺脫愿望不強烈，痛苦體驗不深刻。2.仔細檢查有情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮。3.觀察藥物治療反應。22第二十二頁，共47頁。鑒別診斷心境障礙：抑郁性木僵與緊張性木僵-情感淡漠或低落，動作緩慢或違拗緊張性興奮；躁狂癥和急性精神分裂癥-協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性興奮、有無感染力、動作協(xié)調(diào)或雜亂怪異。其他分裂癥特征性妄想幻覺23第二十三頁，共47頁。七、病程與結局病程特征具有很大的異質(zhì)性近半數(shù)患者在平均6年的隨訪期間有明顯的改善病程變化在疾病的前5年最大，然后進入相對的平臺期精神分裂癥患者的總體預后差于分裂情感性障礙和心境障礙精神分裂癥的長期結局難以預測24第二十四頁，共47頁。提示預后良好的因素女性、文化程度高、已婚初發(fā)年齡大急性或亞急性起病病前性格開朗、人際關系好病前職業(yè)功能水平高陽性癥狀為主，情感癥狀成分較多家庭社會支持多治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好25第二十五頁，共47頁。八、治療與康復全程治療藥物治療首選健康教育、工娛治療、心理干預貫穿全程藥效不佳、木僵違拗、頻繁自殺、攻擊沖動的，電休克。26第二十六頁，共47頁。（一）藥物治療1.一般原則：早期、足量（個體化最低有效量）、足療程、單一用藥、個體化。小劑量漸加，維持量為治療量的1/2~2/3。一般不能突然停藥。2.選藥原則：英國NICE2009建議-藥物治療時要尊重患者的選擇；很難推薦適用于全部患者的一線用藥；兩種不同作用機制的抗精神病藥治療不佳者，選氯氮平；依從性不佳的選長效劑。3.治療程序：急性期治療（至少4-6周）、鞏固期治療（至少6個月）和維持期治療（視情況，首發(fā)緩慢起病不少于5年，急性發(fā)作緩解徹底的適當縮短）。只有不到1/5的患者有可能停藥。27第二十七頁，共47頁。4.合并用藥：共病焦慮抑郁時需合并；一種藥足量但癥狀持續(xù)需合并輔助藥物（苯二氮卓類、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥）或電休克或經(jīng)顱磁或聯(lián)合不同種類藥物。聯(lián)合用藥以化學結構不同、藥理作用不同的藥物為宜；作用機制相似的原則上不合用28第二十八頁，共47頁。5.安全原則：常規(guī)檢測血壓、心率、血象、肝腎功能、心功能、血糖和血脂29第二十九頁，共47頁。藥物分類一、第一代抗精神病藥：傳統(tǒng)或經(jīng)典抗精神病藥、多巴胺受體阻滯劑等。主要藥理作用是阻斷多巴胺D2受體，可產(chǎn)生錐體外系反應副作用和催乳素水平升高。代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。分為低、中、高效價三類。低效價以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強、抗膽堿能作用明顯、對心血管和肝臟毒性大、錐體外系副作用較小、治療劑量較大。中效價和高效價分別以奮乃靜和氟哌啶醇為代表。抗幻覺妄想作用突出、鎮(zhèn)靜作用較弱、對心血管和肝臟毒性小、錐體外系副作用較大、治療劑量較小。30第三十頁，共47頁。二、第二代抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥治療劑量較少產(chǎn)生錐體外系癥狀，少數(shù)催乳素水平升高仍明顯。按藥理作用分四類-31第三十一頁，共47頁。三、臨床應用禁忌癥：嚴重心血管病、肝腎疾病、嚴重全身感染、甲狀腺功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往過敏等。白細胞過低、老年人、妊娠婦女和哺乳期婦女慎用。32第三十二頁，共47頁。急性期治療逐漸加量法：一周內(nèi)加至有效治療量，急性期癥狀一般2-4周癥狀開始改善，多數(shù)4-8周可充分緩解。足量治療4-6周無效科換藥。癥狀緩解后仍要以急性期有效劑量鞏固治療至少6個月，然后進入維持期。以利培酮為例，開始1mgqd，逐漸加量，如無嚴重副反應，1周內(nèi)加至治療劑量2-6mg。出現(xiàn)療效后，如副作用能夠耐受，則維持該劑量至少6個月，再以每6個月減量1/5的速率緩慢減至維持量，最終不低于2mg。33第三十三頁，共47頁。急性期治療興奮躁動嚴重、不服藥、不合作患者：短期注射給藥。注意：固定好體位，避免折針，深部肌注。常用氟哌啶醇5-10mgim或氯丙嗪50-100mgim，必要時24小時內(nèi)每6-8小時重復一次。或靜脈注射氯丙嗪?；蚵认跷縻鷌m，可與前者交替進行。34第三十四頁，共47頁。維持治療長期維持治療可顯著減少復發(fā)。持續(xù)2年維持治療可以減少復發(fā)率40%，2年安慰劑對照有80%復發(fā)。傳統(tǒng)藥物維持量為治療量的1/2左右。非經(jīng)典藥物（氯氮平除外）可采用急性期有效劑量或略低劑量維持治療。過低劑量仍易復發(fā)。反復發(fā)作、經(jīng)常波動或緩解不全需終生服藥；首發(fā)的緩慢起病的至少維持5年；急性發(fā)作緩解徹底的維持治療時間可較短。不合作的可給予長效注射劑，2-4周給藥一次。35第三十五頁，共47頁。四、不良反應的處理

（一）錐體外系反應急性肌張力障礙：最早出現(xiàn)，不自主的眼上翻、斜頸、頸后仰、吐舌、張口困難、角弓反張等。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時緩解。有時減量并合并抗膽堿藥鹽酸苯海索2mgbid，或換錐體外系反應小的藥物。靜坐不能：1-2周后常見，發(fā)生率20%。無法控制的激越不安、不能靜坐、反復走動或原地踏步。處理：苯二氮卓類要和β-受體阻滯劑，抗膽堿藥無效。36第三十六頁，共47頁。（一）錐體外系反應類帕金森癥：發(fā)生率56%。女性更常見，老年患者常因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。表現(xiàn)：運動不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：抗膽堿能藥物苯海索，緩慢加藥或使用最低有效量。遲發(fā)性運動障礙：見于持續(xù)用藥幾年后，女性高，老年和腦器質(zhì)性疾病多見。表現(xiàn)：以不自主的、有節(jié)律的刻板式運動為特征，舌或口唇周圍輕微震顫或蠕動。睡眠時消失，情緒激動加重。處理：預防為主，使用最低有效量或換錐體外系反應低的藥物，異丙嗪和銀杏葉提出物有一定作用?？鼓憠A能藥物會促進和加重TD。早發(fā)現(xiàn)早處理可能逆轉(zhuǎn)。37第三十七頁，共47頁。（二）其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應惡性綜合癥：少見、嚴重。意識波動、肌肉強直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。原因：藥物加量過快、用量過大、脫水、營養(yǎng)不足、合并軀體疾病及氣候炎熱等。肌酸磷酸激酶（CPK）濃度升高。處理：停用抗精神病藥，支持性治療?？墒褂眉∷蓜┑で趾痛龠M中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。癲癇發(fā)作：多見于氯丙嗪、氯氮平和硫利達嗪38第三十八頁，共47頁。（三）自主神經(jīng)的不良反應抗膽堿能副作用：口干、視物模糊、排尿困難、便秘。嚴重時尿儲留、麻痹性腸梗阻和口腔感染。α-腎上腺素能阻滯作用：體位性低血壓、反射性心動過速以及射精延遲。體位性低血壓治療前幾天可出現(xiàn)，氯丙嗪注射最易出現(xiàn)。處理：頭低腳高臥位，輸液給予去甲腎上腺素、間羥胺升壓，禁用腎上腺素。39第三十九頁，共47頁。（四）代謝內(nèi)分泌的不良反應體重增加-組胺受體阻斷、食欲增加、活動減少。氯氮平、奧氮平常見。甚至誘發(fā)糖尿病催乳素分泌增加：泌乳、閉經(jīng)、性快感受損；性欲減退、射精抑制等40第四十頁，共47頁。（五）精神方面副作用過度鎮(zhèn)靜頭暈、遲鈍焦慮、激越認知功能影響：記憶力減退、反應慢藥源性抑郁41第四十一頁，共47頁。（六）心臟副作用QT間期延長-硫利達嗪明顯，可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常導致猝死（改變心肌鉀通道）。服用抗精神病藥人群的心源性猝死風險是未用藥人群的2倍，年猝死率達2.9‰原因：不良生活方式、遺傳素質(zhì)引發(fā)