多器官功能不全綜合征

多器官功能不全綜合征第一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第1頁，共41頁?！綧ODS及其發(fā)展史】

MODS：外科領(lǐng)域70年代提出的新概念，危重病救治史上的里程碑二戰(zhàn)時(shí)期：創(chuàng)傷后失血性休克，感染為首要死因20世紀(jì)40年代：器官衰竭威脅（休克復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)步與抗生素的問世）第二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第2頁，共41頁?！綧ODS及其發(fā)展史】

50年代朝鮮戰(zhàn)爭60年代越南戰(zhàn)爭SingleOrganFailure,SOF;ARFARDSDIC，etc促進(jìn)了器官支持治療的研究70年代初：Sequentialsystemfailure，當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)創(chuàng)傷打擊后，導(dǎo)致其他器官的相繼損害Tilney：首先描述了此綜合征，稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭75年：70’sSyndrom;Baue,Archsurg第三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第3頁，共41頁?！綧ODS及其發(fā)展史】

為MODS概念的確立作出卓越貢獻(xiàn)76年Bordes；multiplesystemorganfailure,MSOF77年Eiseman；multipleorganFailure,MOF醫(yī)學(xué)界普遍接受認(rèn)可第四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第4頁，共41頁?！綧ODS及其發(fā)展史】

91年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP），危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SCEM）CriticalcaremedicineConferenceinChicargo倡議將MOF更名為器官功能障礙（mutipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)更準(zhǔn)確地反映了此綜合征的進(jìn)行性與可逆性95年10月廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)決定將MOF更名為MODS第五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第5頁，共41頁?！綧ODS及其發(fā)展史】

中文命名英文命名作者年代1、序貫系統(tǒng)衰竭sequentialsystemfailureTilney等19732、多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性multiple,progressive,orBaue1975系統(tǒng)或器官衰竭sequentialsystemsororganfailure3、多器官衰竭M(jìn)OFEiseman等1976-19774、多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)ODSBorder等19765、遠(yuǎn)隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等19776、急性器官系統(tǒng)衰竭acuteorgan-systemsfailureKnaus等19857、創(chuàng)傷后膿毒綜合征post-traumaticsepticsyndromeCerra等19868、多器官系統(tǒng)不全綜合征syndromedeinsuficenciamultipledeSchieppati,1986organosysistemas(SIMOS)Bumaschny9、多器官損害綜合征multipleorganinjurysyndromeHyers198710、創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭post-traumaticmultisystemorganfailureDemling等198811、創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeBaue1987-198812、介質(zhì)損傷性器官功能不全mediatorinjuryorgandysfunction盛志勇等199113、多器官功能不全綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM199114、多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome盛志勇等199515、多器官功能失常綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome全國危重病急救1995醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議第六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第6頁，共41頁。MODS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，具有鮮明的時(shí)代特征與背景（70’sSyndrome)，現(xiàn)代治療和器官支持孕育了MODS的產(chǎn)生第七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第7頁，共41頁。多器官功能不全綜合征（MODS）是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙,最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MOF)直至死亡的一組癥候群。由于其病因多，機(jī)制復(fù)雜，發(fā)展迅速，預(yù)防和治療困難，病死率高達(dá)80%以上。MODS是臨床常見的危重癥，是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，本學(xué)時(shí)就其定義、機(jī)制和診治進(jìn)展等問題概述如下。第八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第8頁，共41頁。一、MODS的慨念及定義MODS目前認(rèn)為是機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲因素（創(chuàng)傷，休克，感染等）形成失控的炎癥反應(yīng)和組織代謝障礙所引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能序貫性障礙之綜合征。第九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第9頁，共41頁。這一概念與以前MOF相比，MOF強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果，MODS強(qiáng)調(diào)了這一過程中動(dòng)態(tài)的性質(zhì)。因此必須認(rèn)識到以下幾點(diǎn)：1，MODS強(qiáng)調(diào)了器官功能不全是一個(gè)連續(xù)性過程。2，MODS概念提高了對器官功能不全的認(rèn)識，便于臨床早期防治。3，MODS發(fā)展的終點(diǎn)才是MOF或MSOF。早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)4,MODS取代MOF表示了器官衰竭是一個(gè)由輕到重，由代償?shù)绞Т鷥數(shù)陌l(fā)展過程。第十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第10頁，共41頁。全身炎性反應(yīng)綜合征

systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

指臨床上有嚴(yán)重?fù)p害的一種全身炎癥反應(yīng)，不論感染與否，凡具備下述2種或2種以上臨床表現(xiàn)者，統(tǒng)稱為SIRS。

臨床特征

高代謝狀態(tài)

高氧耗、通氣量增加、高血糖、蛋白分解增多、負(fù)氮平衡及高乳酸血癥等；

高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)

高心輸出量、低外周阻力；

過度炎癥反應(yīng)

T、P、R、WBC改變及多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)過度失控性釋放；第十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第11頁，共41頁。

MODS病因：

在外科，MODS可能發(fā)生于下列

急性病癥過程中：第十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第12頁，共41頁。⒈創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織損傷嚴(yán)重或失血。

⒉各部位感染性病變造成嚴(yán)重膿毒癥。

⒊各種原因的休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后。

⒋其它，如出血壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻，全身凍傷復(fù)溫后等。第十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第13頁，共41頁。⒌在下列疾病基礎(chǔ)上遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS。

⑴慢性器官改變、肝硬化、慢性腎病等。

⑵免疫功能低下如糖尿病，使用免疫抑制劑（皮質(zhì)激素、抗癌劑），營養(yǎng)不良等。

⒍輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失誤或失宜，也是MODS的誘因。第十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第14頁，共41頁。發(fā)病機(jī)制第十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第15頁，共41頁。⒈炎癥反應(yīng)學(xué)說

MODS發(fā)病機(jī)制的基石基本內(nèi)容：感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因,細(xì)菌/毒素和組織損傷所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。第十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第16頁，共41頁。●

細(xì)菌毒素或創(chuàng)傷剌激后，機(jī)體能釋放出大量炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-1、IL-6等）。

●

給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射炎癥介質(zhì)，能復(fù)制出與人類MODS過程相似的動(dòng)物模型。

●注射炎癥介質(zhì)的單克隆抗體，對MODS動(dòng)物有一定的保護(hù)作用。第十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第17頁，共41頁。與MSOD發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子主要有腫瘤壞死因子α(TNFα)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)及心肌抑制物等。它們的釋出可引起：

●

內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)

所有介質(zhì)均可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加。一部分介質(zhì)即可透過受損的血管內(nèi)皮釋入血循環(huán)，引起其它部位的內(nèi)皮損害。一旦某一器官的損害達(dá)到一定程度，即可造成該器官功能不全，多部位的損害即為MODS。

●

凝血及纖溶

TNFα、IL-1及血管通透因子等介質(zhì)均可直接激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)；血管內(nèi)皮炎癥及損傷使內(nèi)膜膠元暴露，亦可激活凝血系統(tǒng)，極易導(dǎo)致微血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致組織器官灌注障礙。

第十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第18頁，共41頁。●血管張力異常機(jī)體可釋出多種具有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)。近年來，已證實(shí)血管平滑肌松馳因子(EDRF)及內(nèi)皮素－１是兩種強(qiáng)力的血管調(diào)節(jié)因子，前者可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，是內(nèi)毒素造成休克的主要原因之一；后者能使小動(dòng)脈和靜脈平滑肌強(qiáng)力收縮。

●

心肌抑制多種介質(zhì)對心肌具有抑制作用，可抑制心肌細(xì)胞縮短，影響心肌收縮力，降低動(dòng)脈血壓及心輸出量。第十九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第19頁，共41頁。⒉自由基學(xué)說

氧自由基

指超氧化物陰離子、羥自由基、過氧化氫、單線態(tài)氧。是一組化學(xué)性質(zhì)極為活潑、外層軌道上有一個(gè)不配對電子的化學(xué)物質(zhì)。產(chǎn)生過多或清除不足，均可以損害組織細(xì)胞，是導(dǎo)致MODS的重要毒性介質(zhì)。

●與脂類反應(yīng)造成脂質(zhì)過氧化，破壞生物膜的

通透性

●與蛋白反應(yīng)造成酶系統(tǒng)受損

●與DNA反應(yīng)改變細(xì)胞的遺傳信息第二十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第20頁，共41頁。

MODS的自由基學(xué)說主要包括三方面：

⑴氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害。

⑵缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放。

⑶在自由基的誘導(dǎo)下，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS（以抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附為主要目標(biāo)的內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)性措施也是MODS的治療策略之一）。第二十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第21頁，共41頁。⒊腸道動(dòng)力學(xué)說

腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致，有人提出腸道可能是MODS發(fā)生發(fā)展的動(dòng)力器官。第二十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第22頁，共41頁。目前腸道動(dòng)力學(xué)說已被基本證實(shí)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)包括：

⑴約三分之一的菌血癥患者死于MODS而未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶。

⑵腸道對缺血和再灌注損傷最為敏感，創(chuàng)傷或感染患者或動(dòng)物模型中，細(xì)菌或毒素移位已被證實(shí)。

⑶應(yīng)用腸道營養(yǎng)，保持腸粘膜的完整性，可降低感染發(fā)生率。第二十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第23頁，共41頁。臨床表現(xiàn)第二十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第24頁，共41頁。MODS的臨床過程可有兩種類型第二十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第25頁，共41頁。⒈一期速發(fā)型：

是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS＋ARF等，此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥為嚴(yán)重，但發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸于復(fù)蘇失敗，未列為MODS。第二十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第26頁，共41頁。⒉二期遲發(fā)型：

是先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染存在毒素或抗原。第二十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第27頁，共41頁。多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項(xiàng)目第一階段第二階段第三階段第四階段一般情況循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟胃腸道肝臟正?；蜉p度煩惱容量需要增加輕度呼堿少尿，利尿藥反應(yīng)差胃腸脹氣正?；蜉p度膽汁淤積急性病容，煩躁高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴呼吸急促，呼堿，低氧血癥肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥不能耐受食物高膽紅素血癥，PT延長一般情況差休克，心排量下降，水腫嚴(yán)重低氧血癥，ARDS氮質(zhì)血癥，有血液透析指征腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍臨床黃疸頻死感血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2下降高碳酸血癥，氣壓傷少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定腹瀉，缺血性腸炎轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸第二十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第28頁，共41頁。多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項(xiàng)目第一階段第二階段第三階段第四階段代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)高血糖，胰島素需要量增加意識模糊正?；钶p度異常高代謝分解嗜睡血小板降低，白細(xì)胞增多或減少代謝性酸中毒，高血糖昏迷凝血功能異常骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒昏迷不能糾正的凝血障礙第二十九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第29頁，共41頁。診斷第三十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第30頁，共41頁。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)的診斷要點(diǎn)：1，體溫>38。C或<36。C；2，心率>90次/分；3，呼吸頻率>20次/分或高頻率通氣使paco2<4.3Kpa;4,外周血WBC計(jì)數(shù)>1.2萬/L或4千/L,和未成熟的中性粒細(xì)胞>10%。第三十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第31頁，共41頁。

MODS的診斷要點(diǎn)：誘發(fā)因素+SIRS+器官功能不全。即：1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等誘發(fā)因素；2.存在持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)和異常耗能等SIRS反應(yīng)與膿毒癥表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；3.存在著2個(gè)以上器官功能不全。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)提示了MODS是一個(gè)連續(xù)病理變化過程，為可能發(fā)生的MODS提供了早期診斷與干預(yù)的依據(jù)。第三十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三分。第32頁，共41頁。MOF的診斷要點(diǎn)：1.致病與發(fā)生MOF必須間隔一定時(shí)間（>24h）；2.急性繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，3.發(fā)生MOF之前，大多數(shù)器官功能是好的，4.器官功能的損害是可逆的，一旦病理機(jī)制被阻斷，器官功能可望恢