醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度

1(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程;(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)政科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄,為病員煎藥，有水服(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理:醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn),環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題.科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹⑵、抓好查對(duì)工作。(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理,及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn).⑼、實(shí)施零缺陷管理,防止差錯(cuò)事故發(fā)生。2⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正,嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì),禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路.(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：(1)、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，如闌尾炎、剖宮產(chǎn).(2)、規(guī)范診療方案。(3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用.(4)、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn),是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),每季度1次，并督促整改。科分別統(tǒng)計(jì),實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別點(diǎn)考核內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法,由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效率所采取的各種措施,醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果.(1)、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護(hù)士長(zhǎng))及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。護(hù)理部、后勤、設(shè)備、)對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。(1)、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行(2)、科主任(護(hù)士長(zhǎng))和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。 。(5)、采取缺陷管理,并予登記.醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室,科室統(tǒng)計(jì)到人頭。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主,終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。3(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育,并予以糾正,防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出.具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴,應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。實(shí)，查找原因，給投訴者解釋,并作出調(diào)查處理。醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的:全體員工牢記質(zhì)量方針,營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧,滿足廣大病員的合理需要.醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心,以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)".㈡培訓(xùn)內(nèi)容:程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練:各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格要求,嚴(yán)格掌握。由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作,科室由主任(護(hù)士長(zhǎng))負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100％參加培訓(xùn)(特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)政科負(fù)責(zé)督促。(一)、門(mén)診部與急診門(mén)診工作2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)疑難病、急危重病、中毒、車禍傷寫(xiě)，門(mén)診輸液留院病歷書(shū)寫(xiě)100%，書(shū)寫(xiě)合格4、處方書(shū)寫(xiě)合格率>92%不47、入院病人分科收入準(zhǔn)確率〉98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無(wú)菌技術(shù)操作合格率>95％>95％五分鐘急救出車率〉98%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100％急救車狀況與故障(50公里行程油)出車過(guò)程無(wú)障礙〉98%，50公里行程不加油(二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室2、搶救成功率〉80%3、三日確診率〉95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率〉95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率〉95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率〉90%7、治愈好轉(zhuǎn)率〉95％率>98％醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%〉95%18、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械(包括手術(shù)包、換藥包)按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，%，三22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生>95%51、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次,考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好,考核分核標(biāo)準(zhǔn)1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7、防?？瀑|(zhì)量考核8、收費(fèi)室質(zhì)量考核6醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室超范圍行醫(yī)扣30分/次，執(zhí)業(yè)助理規(guī)定,在核定的科目范種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準(zhǔn)時(shí)門(mén)診，不隨意停診診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意.4、認(rèn)真檢查治療疾病,處理及時(shí)合理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定5、門(mén)診處方、病歷書(shū)寫(xiě)未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張，處方6、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格、不準(zhǔn)確、謊并有登記報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門(mén)診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范三基考核不合格,臨時(shí)或指令性任務(wù)未考核人：日7醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人疾病,處理及時(shí)合保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定常規(guī)和過(guò)程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識(shí).考核記錄扣5分/例，考核人：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核8病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物,治療器其用后整理規(guī)范；④床時(shí)更換;⑤地面、走廊、墻壁、門(mén)窗整潔無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說(shuō)話輕、走路輕、關(guān)門(mén)輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。格書(shū)寫(xiě)合格率＞85％，責(zé)任制護(hù)理病員滿＞95％，一人一針一管執(zhí)行率急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄次基準(zhǔn)，輔一次以上的抽查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分.以每月護(hù)理組工作情況點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)現(xiàn)場(chǎng)查看記錄書(shū)寫(xiě)及執(zhí)錄、隨行情況。不及時(shí)扣3分,時(shí)(終末)消毒記錄、一次性注射器毀形不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣院病人登記記錄等。3分。無(wú)記錄扣5分/項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無(wú)資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作,違反扣10分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測(cè)試要無(wú)記錄不得分.測(cè)試結(jié)果包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。不合格、三基考核不合格其他內(nèi)容考核時(shí)間：200年月日臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分9醫(yī)院功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù);4、科室協(xié)調(diào),團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4人次扣2分,考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、檢按時(shí)出報(bào)告單,報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)/例；無(wú)特征性征象不下肯定性疾病診核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次會(huì)診討論及質(zhì)量控制下臨床追蹤隨訪,無(wú)隨訪記錄扣5分超聲診斷準(zhǔn)確率>90％、心電圖診斷準(zhǔn)細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室,發(fā)現(xiàn)一次8、其他內(nèi)容三基考核不合格,臨時(shí)或指令性任務(wù)未考核人：1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)整潔,佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤2、窗口服務(wù)質(zhì)量確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明或抽查處方，處方書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確率低于1、庫(kù)房要做好通風(fēng)排氣,做好干濕4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃,隨時(shí)保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣分分/張?zhí)幏?處方不合格扣1分/張，醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，6、藥品效期預(yù)警考核人：律、醫(yī)德醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù);4、科室風(fēng)班手術(shù)前訪視未訪視病人一次扣3分病人術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料,大型手書(shū)術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄扣10元,未簽定麻醉同意無(wú)手術(shù)審批(普通急診除外)扣5分/例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀，麻醉中,麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人,不接電話，發(fā)品管理與搶救管理導(dǎo)同意借到院外扣10分/械管理科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、菌操作洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次2扣分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分理14、其他內(nèi)三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核內(nèi)容德醫(yī)風(fēng)考核記錄考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演練，按照計(jì)免規(guī)定,認(rèn)真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做滅脊灰工作.同時(shí)抓好AFP病例的監(jiān)食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無(wú)記錄扣3分/的科學(xué)管理,不能正常開(kāi)展工作扣5分及時(shí)規(guī)范上報(bào)傳染病，遲報(bào)1例扣3時(shí)7、各種記錄真不定時(shí)檢查各種日志、登記、記錄，實(shí)、完整無(wú)記錄扣5分/個(gè)，不完整扣2分/個(gè)制度，及時(shí)上交