兒童高血壓診斷與治療

兒童高血壓診斷與治療

兒科一病房2017.01.112021/10/101前言制定科學(xué)合理的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)高血壓兒童期防治的關(guān)鍵核心技術(shù)。已有證據(jù)表明兒童身高獨(dú)立于年齡，與血壓呈正相關(guān)。近年來基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學(xué)調(diào)查研究，美國、德國、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。2021/10/102中國兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)一直在不斷完善中。1991年李家宜等發(fā)布第一個(gè)8至18歲兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)基于一個(gè)小樣本(5916人)和地區(qū)代表性(北京)數(shù)據(jù)產(chǎn)生，限制了其應(yīng)用范圍。2010年米杰等研制產(chǎn)生第一個(gè)基于全國代表數(shù)據(jù)的中國3至17歲兒童性別和年齡別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，并首次寫入《中國高血壓防治指南2010》，在流行病學(xué)調(diào)查和臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。

2021/10/103為與目前多數(shù)國家研制兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的方法一致，同時(shí)隨著大數(shù)據(jù)處理能力的增加及電子智能血壓計(jì)的普及，使用納入身高的標(biāo)準(zhǔn)診斷兒童高血壓已相對(duì)容易。因此，2017年中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組對(duì)2010年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)(更新標(biāo)準(zhǔn))，以精確評(píng)估兒童的血壓水平。

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2021/10/1052021/10/106COST診斷理念

①Confirmthediagnosisofhypertension:確定高血壓診斷。②Organizeadiagnosticapproach:制定合理診斷路徑。③DeterminetheSeverityofthehypertension:確定高血壓嚴(yán)重程度。④Treatthehypertensioneffectively:有效治療高血壓。

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OBPMOBPM是目前高血壓診斷治療評(píng)估的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法、準(zhǔn)確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助高血壓的診斷與治療評(píng)估。2021/10/108

ABPMABPM可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評(píng)估降壓療效。2021/10/109

HBPMHBPM可監(jiān)測常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長期血壓信息。電子血壓計(jì)操作簡便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進(jìn)行HBPM，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能培訓(xùn)和指導(dǎo)患者進(jìn)行HBPM。2021/10/1010

測量方法2011年中國血壓測量指南兒童血壓測量方法：通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測量方法，成人測量血壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)用血壓計(jì)測量，柯氏第1音作為收縮壓，兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第4時(shí)相還是第5時(shí)相，國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。

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測量前準(zhǔn)備測量前30min避免激烈活動(dòng)，進(jìn)食及水以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進(jìn)食、直立體位吃奶時(shí)血壓均升高，準(zhǔn)備應(yīng)更充分。血壓計(jì)

較大兒童仍采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)，袖帶寬度相當(dāng)于上臂長度的2/3，先充氣達(dá)柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。2021/10/1012

袖帶尺寸

選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%。根據(jù)患兒手臂大小來選擇袖帶，比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇：4cm*13cm、8cm*18cm、12cm*26cm。

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測量姿勢和手臂

在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持3min，而站立保持1min，不論采用何種姿勢，在測量血壓時(shí)手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會(huì)因?yàn)榧∪獾乳L收縮升高10%左右，建議在第一次測量時(shí)測兩側(cè)手臂。

2021/10/1014判定標(biāo)準(zhǔn)更新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓百分位值的定義同《中國高血壓防治指南2010》，即:

①正常血壓：收縮壓/舒張壓<P90；②高血壓前期或“正常高值血壓”:P90≤收縮壓/舒張壓<P95，或收縮壓/舒張壓≥120/80mmHg；③高血壓:收縮壓/舒張壓≥P95。

2021/10/1015兒童血壓水平變異范圍大，對(duì)個(gè)體進(jìn)行高血壓診斷不能基于單一時(shí)點(diǎn)的血壓測量結(jié)果，當(dāng)收縮壓/舒張壓≥P95時(shí)，應(yīng)間隔2至4周后復(fù)測血壓，依然高者再行第2次復(fù)測，連續(xù)3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)收縮壓/舒張壓均≥P95方可診斷為高血壓。診斷為高血壓后，再進(jìn)行高血壓程度的分級(jí)：1級(jí)高血壓:P95～P99＋5mmHg；2級(jí)高血壓:≥P99＋5mmHg。

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2021/10/1018MONSTER診斷路徑Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatalhistory(新生兒史)、SymptomsorSigns(癥狀或體征)、Trendsinfamily(家族傾向)、Endocrine(內(nèi)分泌因素)或Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓,如苯丙胺類、皮質(zhì)激素類、避孕藥和環(huán)孢素A等,某些非處方藥(如抗過敏和感冒藥)和甘草(甘草酸)也能使血壓升高。

2021/10/1019原發(fā)性高血壓高危因素高血壓家族史超重、肥胖和胰島素抵抗高鹽飲食、經(jīng)常飲用飲料環(huán)境因素低出生體重特殊基因型

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2021/10/1023程度分級(jí)重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄、復(fù)視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡或嗜睡。這些患兒需住院治療，并進(jìn)行及時(shí)病因評(píng)估和抗高血壓藥物治療。血壓升高幅度大和超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)的LVH是持續(xù)性高血壓的證據(jù)。LVH通常提示患兒將來有患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這也強(qiáng)調(diào)了在兒童和青少年中認(rèn)識(shí)和治療血壓增高的重要性。

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2021/10/1025有效治療目標(biāo)：原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對(duì)靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病事件。

2021/10/1026非藥物治療包括：

①堅(jiān)持長期適量適度有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，控制體重，避免肥胖及超重；②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低脂限鹽飲食，多食富含鉀、鈣、鎂及鋅的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素及非飽和脂肪酸的攝入；③改善生活習(xí)慣，作息規(guī)律，改善睡眠質(zhì)量；④進(jìn)行高血壓相關(guān)科學(xué)知識(shí)的宣傳教育，引導(dǎo)兒童保持積極、樂觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。

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藥物治療時(shí)機(jī)對(duì)于高血壓前期患兒：注重生活方式調(diào)整，合并糖尿病或靶器官損害者行藥物治療；高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿??；非藥物治療6個(gè)月后無效者。

2021/10/1028藥物應(yīng)用原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達(dá)到滿意的血壓控制水平，如已達(dá)到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物。ACEI/ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良反應(yīng)的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。

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2021/10/1030藥物注意事項(xiàng)兒童高血壓治療特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在選擇降壓藥物時(shí)需結(jié)合患兒的病情、病理生理改變、有無并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險(xiǎn)因素、費(fèi)用等綜合考慮。為既能達(dá)到療效又盡量減少藥物不良反應(yīng)，最好使用藥效持續(xù)時(shí)間長（可持續(xù)24小時(shí)作用）的