吞咽障礙的治療

吞咽障礙的治療2021/10/101目錄

一、前言簡(jiǎn)介

三、吞咽障礙的直接訓(xùn)練

二、吞咽障礙的間接訓(xùn)練

四、其他治療方法2021/10/102間接訓(xùn)練2021/10/103物品準(zhǔn)備冰棉棒吸舌器勺子此外，還需準(zhǔn)備檸檬、手套、壓舌板、長棉簽、毛筆、冰水2021/10/104頭頸部運(yùn)動(dòng)咳嗽訓(xùn)練腭咽、頰部、吞咽唇力度訓(xùn)練唇、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練冰刺激面部（唇舌）按摩2、間接訓(xùn)練方法12345672021/10/105常見口腔運(yùn)動(dòng)治療介紹2021/10/106ReadBooks臉部按摩嘴唇運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)聲門緊閉運(yùn)動(dòng)頭頸部肌肉放松運(yùn)動(dòng)2021/10/107抿唇和攏唇唇抗阻訓(xùn)練下頜左右運(yùn)動(dòng)2021/10/108舌尖左右運(yùn)動(dòng)舌抗阻運(yùn)動(dòng)1舌抗阻運(yùn)動(dòng)22021/10/109張口運(yùn)動(dòng)頰肌訓(xùn)練快速伸舌運(yùn)動(dòng)舌上抬訓(xùn)練2021/10/1010咽和喉部功能的訓(xùn)練2、深吸氣后閉氣5秒鐘，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼氣時(shí)雙手用力擠壓胸部3、重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，令患者發(fā)“啊”聲1、經(jīng)鼻咽深吸氣4、重復(fù)第3項(xiàng)5次后令患者突然關(guān)閉聲門喊“啊”5次5、閉氣5秒鐘后，置一面小鏡子于鼻下，令患者緩慢呼氣，觀察聲門的關(guān)閉情況2021/10/1011呼吸訓(xùn)練2、腹式呼吸3、縮唇呼吸1、呼吸訓(xùn)練的目的4、強(qiáng)化聲門閉鎖2021/10/10123、口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)（kpoint法）K-point目的：誘發(fā)張頜放射和吞咽放射2021/10/1013直接針對(duì)口腔進(jìn)行刺激，特別是針對(duì)一些認(rèn)知能力、模仿能力較差的患者它的可操作性和安全性更高且效果更佳。1能增強(qiáng)口腔感覺刺激，減輕口腔高敏、低敏的狀態(tài)，口肌訓(xùn)練時(shí)可以一并運(yùn)用，患者容易接受2操作簡(jiǎn)單，且為無創(chuàng)性治療，療效明顯，患者樂于接受4促進(jìn)張口、誘發(fā)吞咽反射，假性球麻痹所致不能張口，吞咽反射減弱的吞咽功能障礙的患者3kpoint法的優(yōu)勢(shì)2021/10/1014kpoint法操作方法方法一方法二2021/10/10154、Masake訓(xùn)練法（舌制動(dòng)吞咽法）目的：吞咽時(shí)，通過對(duì)舌的制動(dòng)，使咽后壁向前突運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快方法：吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽運(yùn)動(dòng)，使患者咽壁向前收縮。此方法主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的吞咽障礙患者2021/10/10165、

Shaker訓(xùn)練法目的：有助于增強(qiáng)上食管括約肌開放的肌肉力量，通過強(qiáng)化口舌及舌根的運(yùn)動(dòng)范圍，增加UES的開放方法：讓患者仰臥于床上，盡量抬高抬高頭使眼睛看自己的足趾，但肩不能離開床面2021/10/1017

感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練1.壓覺刺激：匙放舌后部，下壓，合適的食團(tuán)，自已動(dòng)手進(jìn)食。2.味覺刺激：酸的或有強(qiáng)烈味道的食物（鹽、黑胡椒、薄荷）。3.冰刺激：適用吞咽反射延遲或消失的患者冰棉簽，輕觸軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。每次20～30分鐘。2021/10/1018ReadBooks攝食直接訓(xùn)練攝食訓(xùn)練2021/10/10191、進(jìn)食物品準(zhǔn)備以及：長柄小勺、碗、圍餐巾開口杯水壺（有刻度）托盤2021/10/10201、飲食時(shí)盡量90度；2、控制飲食速度，一口一口慢慢吃；3、飲食前食用碎冰塊刺激吞咽，讓口腔中有適度濕潤度；4、小口的吃與喝；5、吃飯時(shí)不要說話；6、注意并清除聚集在口腔左邊/右邊的食物；7、吞咽時(shí)頭向左/右轉(zhuǎn)直接攝食訓(xùn)練要領(lǐng)2021/10/10218、每口食物吞咽兩次；9、用勺子喝水而不用吸管；10、進(jìn)食時(shí)，交替食用固體和流質(zhì)食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉嚨；12、吞咽后發(fā)聲，若有濕音或音質(zhì)變化，要咳嗽清一清嗓子，將聲門上的殘留物咳出來；13、飯后要靜坐20-30分鐘再躺下后活動(dòng)，防止胃返流，并減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；14、將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食直接攝食訓(xùn)練要領(lǐng)2021/10/1022

直接攝食訓(xùn)練概念：攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時(shí)采取的措施，包括進(jìn)食體位和姿勢(shì)、食物的形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助手法及進(jìn)食時(shí)提醒、進(jìn)食環(huán)境等，并注意進(jìn)食前后清潔口腔、排痰2021/10/1023

（1）進(jìn)食體位與姿勢(shì)

開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。對(duì)于不能坐位的患者,一般至少取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。2021/10/1024（2）食團(tuán)在口中位置食團(tuán)在口中位置進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置,且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。2021/10/1025（3）食物的性狀和粘稠度分類應(yīng)用根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為五類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等；糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯；固體如餅干、堅(jiān)果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。2021/10/1026具體方法容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食道時(shí)易變形且很少在粘膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物。兼顧食物的色、香、味及溫度等。2021/10/1027具體方法一口量及進(jìn)食速度一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1～20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml。2021/10/1028

仰頭吞咽

能使口咽的解剖位置變寬。對(duì)有口或舌功能缺損的患者，食團(tuán)較容易進(jìn)入口腔咽。仰頭吞咽也可影響咽食管段，尤其增加食管內(nèi)壓力，縮短食管段的舒張時(shí)間。仰頭吞咽對(duì)于口咽腔運(yùn)送慢的患者是一項(xiàng)很有用的代償技術(shù)。會(huì)厭谷是容易殘留食物的部位之一。當(dāng)頭頸部后屈仰頭時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，緊接著盡量前屈，同時(shí)做用力吞咽動(dòng)作，可幫助舌運(yùn)動(dòng)能力不足以及會(huì)厭谷殘留的患者清除咽的殘留物2021/10/1029低頭吞咽指下頜與胸骨柄不接觸。低頭吞咽能使口咽解剖結(jié)構(gòu)變窄，使舌骨與喉之間的距離也減小，從而使呼吸道入口變窄。對(duì)延遲啟動(dòng)咽期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道入口閉合不足患者是一個(gè)較好的選擇。2021/10/1030轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽主要應(yīng)用于單側(cè)咽功能減弱的患者。如患者偏癱側(cè)受損時(shí)，常用頭偏向患側(cè)。咽兩側(cè)的梨狀窩是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭同時(shí)作吞咽可清除梨狀窩殘留物。吞咽左側(cè)梨狀窩殘留食物，采用向右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽，或偏向左側(cè)方吞咽。主要作用是使吞咽通道的解剖結(jié)構(gòu)在頭偏向側(cè)變得狹窄或關(guān)閉。2021/10/1031患側(cè)食物食物患側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽側(cè)方吞咽2021/10/1032（2）身體姿勢(shì)調(diào)整作用方法適應(yīng)癥通過體位的改變來改變食團(tuán)流向、改變食團(tuán)的流速，以及給患者更多時(shí)間調(diào)整吞咽常用的體位調(diào)整包括頸部前傾半坐臥位偏癱患者，最好是采用健側(cè)側(cè)臥位的半坐臥位，即健側(cè)在下，患側(cè)在上，姿勢(shì)利用了重力作用使食團(tuán)在健側(cè)咽吞咽。2021/10/1033仰臥位吞咽30-45?15?2021/10/1034交互吞咽食物下咽呼吸水下咽呼吸2021/10/1035代償下咽食物下咽清嗓或咳嗽下咽呼吸2021/10/1036聲門上吞咽法適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。適應(yīng)癥：患者需在清醒且放松狀態(tài)下施行，還必須能遵從簡(jiǎn)單指令，患者必須能領(lǐng)悟動(dòng)作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。此法第一次應(yīng)用時(shí)可在吞咽造影檢查時(shí)進(jìn)行。2021/10/1037聲門上吞咽法—操作方法深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸2021/10/1038超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉。操作方法:吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。2021/10/1039用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制定的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。2021/10/1040門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術(shù)目的：為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。2021/10/1041門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術(shù)—操作對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液是，讓患者感覺有喉上提時(shí)，同時(shí)保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌尖頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。012021/10/1042門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術(shù)—操作對(duì)于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的食指與拇指上推其喉部并固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者借助外力幫助，有意識(shí)的保持上抬位置。022021/10/1043吞咽動(dòng)作手法名稱適用的吞咽異常作用聲門上吞咽聲帶關(guān)閉減少或延遲自主性屏氣?？稍谕萄是盎蛲萄手嘘P(guān)閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時(shí)關(guān)閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關(guān)閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或之中關(guān)閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運(yùn)動(dòng)減少用力增加舌根后部運(yùn)動(dòng)門德爾松動(dòng)作手法喉運(yùn)動(dòng)減少喉的運(yùn)動(dòng)可開啟食管上括約肌，延長和保持喉上升的時(shí)間也延長食管上括約肌開放的時(shí)間吞咽不協(xié)調(diào)促進(jìn)咽部期吞咽的正常化2021/10/1044吞咽動(dòng)作手法名稱適用的吞咽異常作用聲門上吞咽聲帶關(guān)閉減少或延遲自主性屏氣常可在吞咽前或吞咽中關(guān)閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時(shí)關(guān)閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關(guān)閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或之中關(guān)閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運(yùn)動(dòng)減少用力增加舌根后部運(yùn)動(dòng)門德爾松動(dòng)作手法喉運(yùn)動(dòng)減少喉的運(yùn)動(dòng)可開啟食管上括約肌，延長和保持喉上升的時(shí)間也延長食管上括約肌開放的時(shí)間吞咽不協(xié)調(diào)促進(jìn)咽部期吞咽的正?；?021/10/1045（4）進(jìn)食環(huán)境通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。2021/10/1046（5）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰正常人每兩分鐘左右會(huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食道，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。2021/10/1047吞咽電刺激2021/10/1048吞咽電刺激概述屬于NMES(神經(jīng)肌肉電刺激療法）屬低頻電刺激范疇，其刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700ms，輸出強(qiáng)度0-15mA，頻率為變頻固定,有固定通斷比，使用專用體表電極，電極在頸、面部放置有4種方法可供選擇。對(duì)肌肉有訓(xùn)練效應(yīng)。2021/10/1049吞咽電刺激—操作方法1通道1：舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)；通道2：舌骨下肌肉系統(tǒng)2021/10/1050吞咽電刺激—操作方法2該放置方法將電流集中于放置于會(huì)厭谷和舌基部周圍肌肉系統(tǒng)上的上方通道。下方通道通過舌骨下肌肉(甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌)傳送電流，強(qiáng)度足夠情況下，電流還可通過喉內(nèi)肌。2021/10/1051吞咽電刺激—操作方法3適用于大多數(shù)咽部及喉部運(yùn)動(dòng)。放置方法通過下頜舌骨肌、二腹肌和甲狀舌骨肌傳送電流。當(dāng)電流足夠強(qiáng)時(shí)，電流將向深部穿透并還可到達(dá)舌骨咽肌，可能情況下，可到達(dá)上咽縮肌和中咽縮肌。2021/10/1052吞咽電刺激—操作方法4通道1：刺激舌外附肌群和某些舌內(nèi)附肌肉組織及舌骨上肌肉，促進(jìn)咽部上抬；通道2：刺激面神經(jīng)，引發(fā)面部肌肉收縮；頰肌和口輪匝肌是口腔期吞咽困難治療的目的肌肉。2021/10/1053球囊擴(kuò)張術(shù)2021/10/1054球囊擴(kuò)張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、損傷小。對(duì)于卒中放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣（失馳緩癥）有顯著效果，在國外已有許多報(bào)道。這種擴(kuò)張方法的重要?jiǎng)?chuàng)新之處是利用普通導(dǎo)尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出通過注水量的變化改變球囊直徑，逐漸擴(kuò)張環(huán)咽肌，與球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)相比具有異曲同工之效。此外，這種方法操作簡(jiǎn)單、安全可靠，康復(fù)科治療師、護(hù)士均可進(jìn)行。臨床調(diào)查此法介入治療后患者可獨(dú)立自主進(jìn)食,進(jìn)糊狀食物無嗆咳。食道球囊擴(kuò)張術(shù)是一種能有效緩解環(huán)咽肌失弛緩的方法，并且操作簡(jiǎn)單、安全可靠，從而大大提高了吞咽障礙病人的生存質(zhì)量。2021/10/1055球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用包括一次性球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和分級(jí)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，臨床上多采用后者。對(duì)于中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣(失弛緩癥)，治療首選也是局部擴(kuò)張術(shù)。目標(biāo)群體：對(duì)于食管入口處由于障礙（主要是環(huán)咽肌失弛緩所引起的）導(dǎo)致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定咽部肌切斷術(shù)之前或者是患者不愿動(dòng)手術(shù)時(shí)，可采用此方法。2021/10/1056環(huán)咽部是由食管上括約肌、環(huán)咽肌、甲咽肌、食管上端環(huán)形肌以及軟骨質(zhì)的下咽部和環(huán)狀軟骨組成。吞咽可以隨意愿開始，也可以反射性地由于口咽刺激而引起。靜息狀態(tài)下，環(huán)咽肌處于緊張狀態(tài)。吞咽時(shí)，食物經(jīng)口腔、舌肌、咽肌等強(qiáng)力收縮，將食團(tuán)推至咽部，環(huán)咽肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食管后隨即收縮，此過程約0.3s(0.13～0.63s)。如果在吞咽過程中出現(xiàn)吞咽與其松弛不協(xié)調(diào)時(shí)，食團(tuán)就難以從咽部進(jìn)入食管，造成吞咽困難，即環(huán)咽肌失弛緩癥，又稱食管口痙攣。環(huán)咽肌失弛緩癥2021/10/1057操作前準(zhǔn)備14號(hào)導(dǎo)尿管；鹽酸利多卡因凝膠；10ml的注射器；紗布；棉簽；1％丁卡因；插入前先注水入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。2021/10/1058操作方法與注意事項(xiàng)操作方法：一般由治療師與護(hù)士2人合作完成此項(xiàng)治療操作。目前一般從鼻腔插入，亦可口腔插入，這種方法危險(xiǎn)很小，但初次進(jìn)行時(shí)應(yīng)事先檢查導(dǎo)管擴(kuò)張是心搏徐緩、血壓降低等。注意事項(xiàng)：插管時(shí)及上下提拉、移動(dòng)尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進(jìn)程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔。2021/10/1059操作步驟①由1名護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將備用的14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,確定進(jìn)入食道并完全穿過環(huán)咽肌后(長30cm)，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。②護(hù)士將抽滿10ml水（冰水或溫水）的注射器與導(dǎo)尿管相連接，向?qū)蚬軆?nèi)注水6～9ml，使球囊擴(kuò)張(直經(jīng)2.22～2.71cm)，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛?。③治療師將?dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，用記號(hào)筆在鼻孔處作出標(biāo)記（長度18～23cm），以使再次擴(kuò)張時(shí)或擴(kuò)張過程中判斷環(huán)咽肌長度作為參考點(diǎn)。2021/10/10