局麻藥中毒的處理

一、概述2021/10/102如圖示：層級(jí)越高，毒性越強(qiáng)

毒性強(qiáng)度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強(qiáng)弱2021/10/103注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量

㈡布比卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥

·布比卡因的麻醉性能強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間久。

·布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。

2021/10/104三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對(duì)癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對(duì)恢復(fù)良好。

通常為低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，尤其是生嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段。

并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人2021/10/105四、局麻藥中毒的機(jī)制

局麻藥中毒的機(jī)制

神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性2021/10/1062021/10/107

引起驚厥的機(jī)制：抑制大腦抑制性通路，但從分子角度對(duì)于其具體的機(jī)制尚無定論。2021/10/108局麻藥的心臟毒性迄今為止，對(duì)于局麻藥對(duì)心臟毒性的機(jī)制尚不完全清楚。由于顯而易見的倫理因素，關(guān)于此機(jī)制的前瞻性、雙盲試驗(yàn)對(duì)照都無法開展。有人(Mayr)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)豬模型以以腎上腺素聯(lián)合血管加壓素?fù)尵瓤苫謴?fù)循環(huán)，而脂肪乳劑(首劑+維持)無一復(fù)蘇，該結(jié)果與狗模型的試驗(yàn)結(jié)果背道而馳。目前最主要有兩種理論：2021/10/109

（一）可能與心肌細(xì)胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細(xì)胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長(zhǎng)鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對(duì)該酶的抑制會(huì)導(dǎo)致心肌對(duì)脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細(xì)胞最終會(huì)由于ATP的耗竭而導(dǎo)致功能衰竭。正常：脂肪酸線粒體氧化ATP

CACT局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT2021/10/1010（二）局麻藥能夠強(qiáng)力抑制脂肪酸在細(xì)胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn),使心肌細(xì)胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。2021/10/1011五、局麻藥中毒處理預(yù)案2021/10/10122021/10/10132021/10/1014自從該作用被偶然發(fā)現(xiàn)后，關(guān)于其救治成功的報(bào)道有很多，其搶救局麻藥中毒有效的可能機(jī)制主流有兩種：六、脂肪乳在局麻藥中毒中的應(yīng)用2021/10/1015

心肌代謝1.正常情況下，脂肪酸、葡萄糖均是心肌代謝的主要底物2.脂肪酸是心肌最主要的供能物質(zhì)，心肌活動(dòng)所需要的能量2/3以上通過脂肪酸供應(yīng)3.當(dāng)空腹時(shí)，心肌耗氧量幾乎全部來源于脂肪酸氧化4.進(jìn)食狀態(tài)下，葡萄糖就成為心肌細(xì)胞的主要代謝底物2021/10/1016

㈡代謝理論

布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于它能夠強(qiáng)力抑制脂肪酸在細(xì)胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌細(xì)胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素—葡萄糖”療法的效應(yīng)。

脂肪乳劑可能通過增加細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對(duì)心肌細(xì)胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑制，恢復(fù)心肌細(xì)胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。

Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。2021/10/10172021/10/10182021/10/1019

副作用：其本身的副作用及毒性反應(yīng)也值得關(guān)注。脂肪乳劑的臨床劑量在1~2g/kg/d是安全的,但它仍可引起一些潛在的并發(fā)癥:脂肪乳劑能影響單核細(xì)胞對(duì)念珠酵母菌屬的反應(yīng),從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn);經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)可能引發(fā)血栓性靜脈炎;可能損傷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并影響炎性反應(yīng)過程;可誘發(fā)過敏反應(yīng),尤以制劑內(nèi)含大豆油者多見;可在肺、脾、胎盤、腦等組織器官中產(chǎn)生脂肪栓子,尤以乳化顆粒大于5um者多見;靜脈輸注速度大于100mg/kg/h時(shí)可能引起肺動(dòng)脈高壓;可促進(jìn)華法林與白蛋白結(jié)合,從而導(dǎo)致華法林耐受;可干擾體外膜肺的氧合;2021/10/1020

兒童應(yīng)用脂肪乳劑可能引起虛弱和精神狀態(tài)的改變;重度創(chuàng)傷性腦損傷患者使用脂肪乳劑可能引起顱內(nèi)壓增加等。但這些副作用絕大多數(shù)是由于長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生的,只有過敏反應(yīng)可能發(fā)生于單次用藥。此外,目前脂肪乳劑的劑型種類多樣,游離脂肪酸濃度不一,脂質(zhì)顆粒大小各異,也影響了標(biāo)準(zhǔn)化治療方法的制定