山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范2018

2018年09月20日《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）》

2021/10/101什么是護(hù)理文書？護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中，記錄患者信息和為患者提供護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。2021/10/102一、基本要求二、不同護(hù)理文書書寫要求1、護(hù)理文書書寫要求2、護(hù)理文書內(nèi)容要求1、體溫單2、醫(yī)囑單3、入院護(hù)理評估記錄4、護(hù)理記錄5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單2021/10/103一、基本要求（一）護(hù)理文書書寫要求1.清晰：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。2.及時(shí)：為避免記憶錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)記錄，如果因各種原因未及時(shí)記錄，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。3.有序：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間順序，進(jìn)行客觀記錄。2021/10/1044.規(guī)范：護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范。（1）護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名，形式如下：老師/學(xué)生。（3）紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆或可涂擦筆。2021/10/105（4）護(hù)理文書中的日期和時(shí)間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)制。（5）計(jì)量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（8）護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯(cuò)的第一個(gè)字上方書寫正確內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護(hù)理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。2021/10/106一、基本要求（二）護(hù)理文書內(nèi)容要求1.準(zhǔn)確。（1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時(shí)內(nèi)飲水不少于1000ml”。（2）記錄時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致，與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補(bǔ)充，不應(yīng)有矛盾。2021/10/1072.客觀、真實(shí)。（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護(hù)理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實(shí)照護(hù)，包括健康教育和心理護(hù)理。2021/10/1083.完整。（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護(hù)理的動(dòng)態(tài)變化過程。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理程序的全過程，體現(xiàn)護(hù)理問題的解決思路和過程。2021/10/1094.以病人為中心。護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護(hù)士給予的照護(hù)等。5.突出中醫(yī)護(hù)理特色。中醫(yī)護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)辨證施護(hù)。2021/10/1010二、不同護(hù)理文書書寫要求2021/10/1011（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。2021/10/10121.體溫單書寫的基本要求。（1）體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。（2）體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（3）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。2021/10/1013（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。2021/10/10142021/10/1015（7）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天。如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到14天止。如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第一次、第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫。例：在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)可以不再記錄。2021/10/1016（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。2021/10/1017（9）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測量的體溫相連。2021/10/10182.體溫的記錄。（1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。（2）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)測，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)測標(biāo)號“v”。2021/10/1019（4）常規(guī)體溫每日15:00測量1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加測1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測量2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。（5）發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測量1次。如患者體溫在38℃以下者，夜間體溫酌情免測。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測量。2021/10/10203.脈搏的記錄。（1）脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。（3）短絀脈的測量為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。2021/10/1021（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時(shí)，可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測量的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。2021/10/10224.呼吸的記錄。1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2021/10/10235.血壓的記錄。（1）血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。（2）入院時(shí)應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓，每日在體溫單上記錄2次，根據(jù)病情需要確定記錄的時(shí)間。（3）如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如：140/80(下)。2021/10/10246.大便的記錄。（1）應(yīng)在每日常規(guī)測量體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。（2）用“*”表示大便失禁.（3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E，無大便記0/E，1

/E表示自行排便1次,灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次，依此類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時(shí)，記錄為*/E。22021/10/10257.尿量的記錄。可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。2021/10/10268.體重的記錄。（1）體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。（2）入院當(dāng)天測量體重并記錄，住院期間每周至少1次。（3）入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重的，分別用“平車”“輪椅”“臥床”或“不合作”表示。2021/10/10279.身高的記錄可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。2021/10/102810.其他內(nèi)容的記錄。如腹圍、24小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量，并記錄。2021/10/1029（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。2021/10/10302021/10/10311.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。2021/10/10323.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。2021/10/1033（三）入院護(hù)理評估記錄入院護(hù)理評估記錄是患者入院后，由責(zé)任護(hù)士通過查閱記錄、診斷報(bào)告及利用視、觸、叩、聽（望、聞、問、切）等方法，評估患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料，并對資料歸納分析而成的系統(tǒng)的完整記錄。2021/10/10341.入院護(hù)理評估記錄的基本要求。（1）評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會(huì)等方面的情況，體現(xiàn)整體護(hù)理理念。（2）書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對患者診治有價(jià)值，能作為制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。（3）入院護(hù)理評估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。2021/10/10352.書寫內(nèi)容及要求。（1）患者一般情況。應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。（2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能。按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。（3）日常狀況及自理程度。應(yīng)包括進(jìn)食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)。（4）心理社會(huì)狀況。2021/10/1036（5）癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評估。①可根據(jù)患者情況進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)評估。②癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行選擇，可涉及以下幾個(gè)方面：a)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估；b)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估；c)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估；d)生理預(yù)警（MEWS）系統(tǒng)評估；2021/10/1037e)疼痛嚴(yán)重程度評估；f)意識狀態(tài)評估；g)其他專科評估：如血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估、APACHⅡ評分、自殺風(fēng)險(xiǎn)等。（6）中醫(yī)護(hù)理評估要以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，遵循整體觀及辨證施護(hù)原則，應(yīng)用四診方法收集與病因、病位、病性等有關(guān)的資料，為辨證施護(hù)提供依據(jù)。2021/10/1038

（四）護(hù)理記錄

護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評估記錄之后，對患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、實(shí)施的護(hù)理措施及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、及時(shí)的記錄。2021/10/10391.護(hù)理記錄基本要求。（1）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念，體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。（2）應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)、反映專業(yè)護(hù)理內(nèi)涵。記錄內(nèi)容簡明扼要。（3）應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實(shí)時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)。2021/10/1040（4）每一條護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（5）護(hù)理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格式。（6）病危病重患者必須建立護(hù)理記錄單，一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄。（7）中醫(yī)護(hù)理記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，正確應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語。2021/10/10412.書寫內(nèi)容及要求。（1）患者病情評估。應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評估并記錄生命體征、出入量及重點(diǎn)觀察內(nèi)容的變化情況。（2）實(shí)施的護(hù)理措施。應(yīng)記錄為患者實(shí)施的主要措施及實(shí)施的時(shí)間，包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o(hù)理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。因病情變化而使用的特殊藥物，需要記錄用藥情況及用藥后的反應(yīng)。2021/10/1042（3）各種特殊時(shí)點(diǎn)的護(hù)理記錄。包括患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄，轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄，出院護(hù)理記錄，死亡護(hù)理記錄等。①術(shù)前護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患者交待的注意事項(xiàng)以及護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等。②術(shù)后護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理措施等。2021/10/1043③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項(xiàng)等。④出院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等，應(yīng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。⑤死亡護(hù)理記錄：應(yīng)記錄對患者進(jìn)行的臨終護(hù)理措施。2021/10/10444）出入量記錄。①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時(shí)還需記錄顏色、性質(zhì)等。③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。2021/10/10