病理生理學發(fā)熱(七版)

Chapter5Fever發(fā)熱2021/10/101教學大綱1.掌握發(fā)熱、發(fā)熱激活物、外致熱原內(nèi)生致熱原的概念;發(fā)熱的病因和基本機制。2.熟悉發(fā)熱各期的熱代謝特點,發(fā)熱時機體的主要功能代謝變化。3.了解發(fā)熱的生物學意義及處理原則。

2021/10/102

手足口病2021/10/103SARS2021/10/104講授內(nèi)容概述發(fā)熱的原因和機制發(fā)熱時機體功能代謝變化發(fā)熱的防治原則2021/10/105正常體溫范圍口腔腋下直腸36.0℃~37.0℃36.3℃~37.2℃36.5℃~37.7℃概述2021/10/106體溫的生理性波動24小時內(nèi)體溫波動一般＜1℃，下午＞上午，運動、進餐后體溫可稍升高。女性略高于男性(0.3℃),月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。2021/10/107體溫升高：當體溫上升超過正常值的

0.5℃

注：體溫升高≠發(fā)熱

概述2021/10/108概述體溫生理性病理性

過熱

發(fā)熱

體溫升高的分類月經(jīng)前期劇烈運動應激2021/10/109

癲癇大發(fā)作，甲亢

中暑，皮膚魚鱗病下丘腦損傷出血產(chǎn)熱過度散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動性體溫升高

過熱由于體溫調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙或產(chǎn)熱增加，使得機體不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應的水平而引起的非調(diào)節(jié)性的體溫升高。過熱(hyperthermia)2021/10/10102021/10/1011發(fā)熱(fever)的概念

是指在疾病過程中，由于致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(setpoint)上移，引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（＞0.5℃

）。概述2021/10/1012發(fā)熱和過熱的區(qū)別在哪？2021/10/1013

過熱和發(fā)熱的比較

過熱發(fā)熱無致熱原有致熱原病因

調(diào)定點無變化（體溫＞調(diào)定點）

調(diào)定點上移發(fā)病機制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，但有熱限效應物理降溫針對致熱原防治原則2021/10/1014不是獨立疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)疾病的重要信號發(fā)熱反應包括體溫的升高，內(nèi)分泌、免疫和諸多生理功能的廣泛激活、急性期反應物的生成等不明原因發(fā)熱（FUO）或稱發(fā)熱待查：直腸溫度≥38.3℃持續(xù)3周或3周以上且經(jīng)一周全面檢查仍未找出原因者2021/10/1015熱型

觀察患者體溫升降的速度、幅度、高溫持續(xù)時間，繪制成體溫曲線。在一定時間內(nèi)的體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。2021/10/1016體溫持續(xù)于39℃～40℃左右.

24h波動范圍不超過1℃

見于傷寒、大葉性肺炎

稽留熱

(continuedfever)2021/10/1017體溫在39℃以上，但波動幅度大

24h內(nèi)溫度超過2℃以上；見于敗血癥，風濕，肝膿腫。

弛張熱

(remittentfever)2021/10/1018高熱期與無熱期交替出現(xiàn)

體溫波動幅度可達數(shù)度

見于瘧疾

間歇熱

(intermittentfever

)2021/10/1019波狀熱（undulantfever

）體溫逐漸升高達39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降，如此反復持久；見于布魯菌病。2021/10/1020回歸熱（recurrentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平；高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，即規(guī)律性相互交替；見于何杰金氏病。2021/10/1021不規(guī)則熱

(irregularfever

)發(fā)熱無規(guī)律可循；

見于結(jié)核病，腫瘤性發(fā)熱，流感。

2021/10/1022二、發(fā)熱的病因和機制

發(fā)熱的發(fā)生機制比較復雜，目前有不少機制仍未查明，但主要的和基本的環(huán)節(jié)已比較清楚，目前認為發(fā)熱主要是由于：2021/10/1023體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點產(chǎn)EP細胞發(fā)熱激活物EP2021/10/1024發(fā)熱激活物:

１、定義：

能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)，稱為發(fā)熱激活物。包括外致熱原和某些體內(nèi)產(chǎn)物

2021/10/1025

外致熱源

1.細菌

2.病毒

3.真菌

4.螺旋體

5.瘧原蟲體內(nèi)產(chǎn)物

1.抗原-抗體復合物

2.類固醇：如本膽烷醇酮

3.其他：如尿酸鹽結(jié)晶、石膽酸2021/10/1026

此外，G－細菌和G＋細菌的全菌體G＋細菌

G－細菌葡萄球菌

鏈球菌

肺炎球菌傷寒桿菌

淋球菌

腦膜炎球菌

外毒素

內(nèi)毒素2021/10/1027內(nèi)生致熱源（EP）定義：產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)稱為內(nèi)生致熱原（EndogenousPyrogen，EP）。

2021/10/1028發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細胞EP產(chǎn)EP細胞主要有哪些？包括：單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、腦膠質(zhì)細胞、腫瘤細胞等。2021/10/1029白細胞介素-1

(IL-1)白細胞介素-6

(IL-6)腫瘤壞死因子

(TNF)干擾素

(IFN)內(nèi)生致熱原的種類：2021/10/1030白細胞介素-1

(interleukin-1,IL-1)IL-1由單核、巨噬細胞等產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)；給動物注射微量的IL-1（50ng/kg.w）就可以引起典型的發(fā)熱；在內(nèi)毒素引起發(fā)熱的動物循環(huán)血液中有大量的IL-1出現(xiàn)。2021/10/1031白細胞介素-6

(interleukin-6,IL-6)

IL-6是由單核、成纖維和內(nèi)皮細胞等分泌；內(nèi)毒素、病毒、IL-1、TNF、血小板生長因子等都可誘導其產(chǎn)生和釋放；IL-6能引起各種動物的發(fā)熱反應，但作用弱于IL-1和TNF。2021/10/1032腫瘤壞死因子

(tumornecrosisfactor，TNF)由巨噬、淋巴細胞等產(chǎn)生的肽類物質(zhì)；葡萄球菌、鏈球菌、內(nèi)毒素都可以誘導TNF的產(chǎn)生和釋放；致熱活性類似于IL-1，TNF在體內(nèi)和體外都能刺激IL-1的產(chǎn)生。2021/10/1033干擾素

(interferon,IFN)IFN是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)；由單核和淋巴細胞產(chǎn)生，其中IFN-α和γ與發(fā)熱有關；IFN的致熱作用主要引起腦內(nèi)PGE含量升高。2021/10/1034EP信號如何到達體溫調(diào)節(jié)中樞？

(POAH)2021/10/1035通過終板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)

通過迷走神經(jīng)通過血腦屏障EP信號進入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑2021/10/1036EP通過OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞EP視神經(jīng)交叉第三腦室視上隱窩

MMPOAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元

OVLT區(qū)毛細血管2021/10/1037中樞性介質(zhì)（即發(fā)熱介質(zhì)）：能介導EP調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點的介質(zhì)，包括正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負調(diào)節(jié)介質(zhì)。EP“調(diào)定點”上移？中樞性介質(zhì)！2021/10/1038前列腺素E（PGE）Na+/Ca2+比值環(huán)磷酸腺苷cAMP促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）一氧化氮（NO)正調(diào)節(jié)介質(zhì)2021/10/1039

負調(diào)節(jié)介質(zhì)精氨酸加壓素（AVP）a-黑素細胞刺激素（a-MSH）脂皮質(zhì)蛋白-1(lipocortin-1)2021/10/1040體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點”上移交感神經(jīng)皮膚血管收縮散熱產(chǎn)熱體溫升高骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運動神經(jīng)2021/10/1041發(fā)熱機制示意圖發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細胞EPPOAHPGENa+/Ca2+

↑cAMPCRHAVPa-MSHlipocortin-1（+）（–）調(diào)定點上移產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱2021/10/1042發(fā)熱的時相及其熱代謝特點典型的發(fā)熱過程分為3個時相。37C42C體溫正常體溫上升期

高溫持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點上移調(diào)定點恢復發(fā)熱調(diào)定點2021/10/1043體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期表現(xiàn)特點機制產(chǎn)熱>散熱皮膚蒼白、四肢冷厥“雞皮疙瘩”惡寒寒戰(zhàn)產(chǎn)熱=散熱自覺酷熱皮膚干燥、發(fā)紅產(chǎn)熱散熱出汗、皮膚血管擴張交感神經(jīng)興奮，皮膚血管收縮交感神經(jīng)興奮，豎毛肌收縮皮膚溫度骨骼肌不自主、節(jié)律性收縮皮膚血管適當擴張，高溫使水分蒸發(fā)增加“調(diào)定點”回復至正常，中心體溫>“調(diào)定點”，散熱增強各期的熱代謝特點2021/10/1044

在發(fā)熱動物的實驗中發(fā)現(xiàn)，致熱原靜脈注射引起的發(fā)熱效應，在一定范圍內(nèi)呈量效依賴關系，但達到一定水平后，再增加致熱原劑量，發(fā)熱效應卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度（一般極少超過41℃），這種現(xiàn)象被稱為熱限。它是機體對調(diào)節(jié)性體溫升高的自我限制，防止體溫無限上升而危及生命，是十分重要的自穩(wěn)調(diào)節(jié)。熱限及其意義：2021/10/1045（一）物質(zhì)代謝變化

分解代謝增強！糖：糖分解↑，糖原儲備↓，糖酵解↑，乳酸↑；脂肪：脂肪分解↑，血FFA↑，酮血癥、消瘦；蛋白：蛋白分解↑，負氮平衡；另外水溶性維生素消耗明顯增大，水的蒸發(fā)量明顯增多。機體代謝與功能的變化2021/10/1046（二）生理功能改變

主要是交感神經(jīng)興奮及體溫升高的影響！中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性

輕度發(fā)熱--頭痛、頭暈、嗜睡高熱--譫語、幻覺、煩躁、驚厥、抽搐；高熱驚厥(febrileconvulsion)：6個月至6歲的幼兒高熱時易出現(xiàn)全身或局部肌肉抽搐，稱為～2021/10/1047循環(huán)系統(tǒng)：

心率增快、心收縮力增強:血溫增高刺激竇房結(jié)以及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的結(jié)果。血壓

體溫上升期寒戰(zhàn)、血管收縮、心率增快大汗、血管擴張、心臟活動減弱血壓增高體溫下降期血壓降低嚴重者可導致休克。

2021/10/1048呼吸系統(tǒng)呼吸加深加快改善氧供促進散熱過度通氣呼堿

血溫升高血pH值CO22021/10/1049消化系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)抑制水分蒸發(fā)消化液酶活性食欲不振、腹脹、便秘2021/10/1050（三）防御功能變化

既有有利的一面，也有不利的一面！1.抗感染能力的改變：一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物發(fā)熱時，免疫細胞功能加強發(fā)熱也可以降低NK細胞的活性2.對腫瘤細胞的影響：殺滅抑制腫瘤細胞2021/10/10513.急性期反應血漿急性期蛋白增多血漿微量元素含量下降外周血白細胞計數(shù)升高，尤其是中性粒細胞2021/10/1052發(fā)熱的生物學意義利：一定程度的發(fā)熱有利于機體抵抗感染、清除對機體有害的致病因素；弊：持續(xù)高熱必定引起機體能量物質(zhì)過度消耗，臟器的功能負荷過重。2021/10/1053發(fā)熱的處理原則治療原發(fā)病一般處理原則：對于不過高的發(fā)熱（＜40℃）又不伴有其它嚴重并發(fā)癥的，可不急于解熱。主要針對物質(zhì)代謝的加強和大汗脫水等情況，補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。2021/10/1054

下列情況應及時解熱

⑴體溫過高（﹥40℃）尤其是小兒高熱者；⑵心功能不全或心肌損害患者⑶妊娠婦女2021/10/1055

解熱措施藥物解熱

⑴針對發(fā)病原因

感染性或炎癥性發(fā)熱：采用抗生素

⑵針對發(fā)熱機制的中心環(huán)節(jié)

①干擾和阻止EP的合成和釋放：糖皮質(zhì)激素②阻斷發(fā)熱介質(zhì)的作用：水楊酸類物理降溫2021/10/1056加強對高熱或持久發(fā)熱患者的護理

注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡補足水分和維生素密切監(jiān)護心血管功能

2021/10/1057典型病例

患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時入院。

3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分，Bp13.3/8kPa。