神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房

神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房

2021/10/101

腦梗死cerebralinfarction2021/10/102本次教學(xué)查房的目的

1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。3、了解腦梗死的預(yù)防。2021/10/103住院醫(yī)師匯報(bào)病例2021/10/104上級醫(yī)師補(bǔ)充2021/10/105示范查體2021/10/106病例臨床特點(diǎn)：1、患者年齡、性別2、生活習(xí)慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)：2021/10/107問題：本病人有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？2021/10/108輔助檢查：1、頭顱CT2、TCD檢查3、頸動脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影2021/10/109腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：2021/10/1010腦梗死MRI表現(xiàn)：2021/10/1011問題：1、頭顱CT顯影時間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？2021/10/1012討論1、腦梗死的病因2、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療6、腦梗死的預(yù)防2021/10/1013

1、腦梗死的病因

常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病2021/10/10142、臨床表現(xiàn):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。2021/10/1015大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。2021/10/1016大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠(yuǎn)端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。2021/10/1017椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。基底動脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。2021/10/1018腦部前循環(huán)供血圖2021/10/1019腦部血循環(huán)示意圖2021/10/1020問題：肌力檢查如何分級？本病人的肌力是幾級？本病人屬上運(yùn)動神經(jīng)元癱還是下運(yùn)動神經(jīng)元癱？2021/10/1021

上運(yùn)動神經(jīng)元癱與下運(yùn)動神經(jīng)元癱鑒別

臨床特點(diǎn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱

下運(yùn)動神經(jīng)元癱肌張力增高呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射亢進(jìn)淺反射消失減弱或消失病理反射（+）（-）肌萎縮無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有癱瘓分布范圍較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限2021/10/1022診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；2、查體見局灶性神經(jīng)功能缺損；3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等2021/10/1023鑒別診斷：

1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變2021/10/1024

腦梗死與腦出血的鑒別

腦梗死

腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動中起病速度10余小時或1~2天達(dá)高峰數(shù)十分或數(shù)小時癥狀達(dá)高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）2021/10/1025治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療2021/10/10265、腦保護(hù)治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療2021/10/1027一般治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理2021/10/1028問題腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？2021/10/1029問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？2021/10/1030抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。

阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用

2021/10/1031抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。2021/10/1032溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關(guān)鍵是時間問題！2021/10/1033溶栓治療的適應(yīng)癥1、年齡18~75歲2、發(fā)病6小時以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。2021/10/1034溶栓禁忌癥1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。3）嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。2021/10/10355）已服抗凝藥，且RIN>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計(jì)數(shù)<100x10^9/L，血糖<2.7mmol/L7）血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg8）妊娠9）不合作2021/10/1036溶栓藥物發(fā)病3小時內(nèi)可應(yīng)用rt-PA發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用