缺血性卒中的分型

缺血性卒中的分型

2021/10/101腦卒中不是一種獨立的疾病，而是多種病因和發(fā)病機制構(gòu)成的綜合征多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎---不同發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、低血壓---眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗死的部位、大小、側(cè)枝循環(huán)梗死灶的差異：部位、大小動態(tài)發(fā)展的病理損害：不同時期缺血的主要病變，如缺血性瀑布、損傷級聯(lián)性反應(yīng)代償修復的不同：側(cè)枝循環(huán)、自動調(diào)節(jié)2021/10/102腦卒中的分型臨床缺血缺血時間分型臨床表現(xiàn)分型影像學分型解剖部位分型病因和發(fā)病機制分型2021/10/103根據(jù)缺血時間分型TIA：癥狀、體征持續(xù)時間<24h可逆性缺血性神經(jīng)功能損害（RIND）：24h<癥狀、體征持續(xù)時間<3w小卒中：<1w大卒中：>1w缺點：發(fā)病后數(shù)周才能完成分型，對發(fā)病幾小時內(nèi)的早期患者無診斷價值不能明確區(qū)分大、小卒中2021/10/104解剖部位分型大腦梗死腦干梗死小腦梗死2021/10/105影像學分型（CT分型）腔隙性梗死：梗死灶面積<1.5cm小梗死：1.5~3cm中梗死：小于一個腦葉，3~5cm大梗死：超過一個腦葉，5cm以上多發(fā)性梗死：多個中、小及腔隙性梗死2021/10/1062021/10/107臨床表現(xiàn)分型（OCSP分型）提示受累血管及梗死灶的大小部位完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）：純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征2021/10/1082021/10/1092021/10/1010病因及發(fā)病機制分型ToAST分型是按病因進行卒中分型的代表，1993年由美國Adams等在類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進行分型研究，已逐步成為一種公認的有效分型方法。2021/10/1011病因及發(fā)病機制分型2021/10/1012病因及發(fā)病機制分型2021/10/1013TOAST分型大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄(狹窄≥動脈橫斷面的50%)。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致。

2021/10/1014患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷LAA有重要價值：(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；(2)出現(xiàn)失語、忽視、運動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。2021/10/1015TOAST分型心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。

(1)臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)與LAA相似；

(2)病史中有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞；

(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。

2021/10/1016TOAST分型小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者臨床及影像學表現(xiàn)具有以下3項標準之一即可確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學檢查有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；(2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病灶；(3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。

2021/10/1017TOAST分型其他原因所致的缺血性卒中(SOE)SOE臨床上較為少見，如凝血障礙性疾病，血液成分改變(紅細胞增多癥)，各種原因引起的血管炎(結(jié)核、鉤體病、梅毒等)，血管畸形(動一靜脈畸形、煙霧病等)。臨床和影像學表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動脈粥樣硬化型。2021/10/1018TOAST分型

不明原因的缺血性卒中(SUE)(1)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。(2)輔助檢查不完全者。(3)存在兩種或多種病因，不能確診者。2021/10/1019為減少原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：2021/10/1020以前的TOAST分型強調(diào)，只有與梗死區(qū)域相關(guān)的大動脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑<1.5cm的腔隙性梗死歸類為小動脈疾病。但是隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，學者們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的近端動脈有明顯的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動脈病變引起，而是由近端動脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系的認識不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的TOAST分型的不足。

2021/10/10212021/10/10222021/10/10232021/10/10242021/10/10252021/10/10262021/10/10272021/10/10282021/10/10292021/10/10302021/10/10312021/10/10322021/10/10332021/10/10342021/10/10352021/10/10362021/10/10372021/10/10382021/10/10392021/10/10402021/10/10412021/10/10422021/10/10432021/10/10442021/10/10452021/10/10462021/10/10472021/10/10482021/10/10492021/10/10502021/10/10512021/10/10522021/10/10532021/10/10542021/10/10552021/10/10562021/10/10572021/10/10582021/10/10592021/10/10602021/10/10612021/10/10622021/10/10632021/10/10642021/10/1065基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化血栓形成性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當LDL≥2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀降壓達標首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀謹慎降壓首選CCB擴容支架心源性