鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

（SubclavianStealSyndrome，SSS）鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

2021/10/101概念盜血綜合癥在人體內(nèi),如果某一動(dòng)脈部分或全部閉塞后,其遠(yuǎn)端的壓力明顯下降,即可產(chǎn)生一種“虹吸”作用,通過動(dòng)脈血管的側(cè)枝從鄰近血管“竊取”血液。鄰近血管雖然未閉塞,因部分血液被“竊取”

,會(huì)出現(xiàn)該血管供血區(qū)域供血不足的一系列癥狀,在醫(yī)學(xué)上把這種癥狀稱之為“盜血綜合征”2021/10/102臨床上常見的盜血綜合征有三類鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征鎖骨下動(dòng)脈是供應(yīng)腦、脊髓、胸、背、上肢等部位血液的大血管，右側(cè)起自頭臂干，左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，主要的分支是椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈。甲狀頸干以及腋動(dòng)脈。2021/10/1032021/10/104概念鎖骨下動(dòng)脈盜血當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈在椎動(dòng)脈起始處的近心端閉塞或明顯狹窄時(shí)由于虹吸作用引起同側(cè)椎動(dòng)脈的血液逆流入鎖骨下動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的血液亦部分被盜取經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，稱之為鎖骨下動(dòng)脈盜血。此盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀及體征稱為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,亦稱椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈反流綜合征2021/10/105當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈壓力低于對(duì)側(cè)壓力10%時(shí)即可出現(xiàn)椎動(dòng)脈逆流,此即鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈盜血嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過來,出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀2021/10/106頸內(nèi)動(dòng)脈盜血綜合征左右頸內(nèi)動(dòng)脈是供應(yīng)腦部和眼睛血液的主要血管。當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí),另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈的血液會(huì)代償性供應(yīng)。如果另一側(cè)的血液供應(yīng)本來就不佳,此時(shí)再分出部分血液供給對(duì)側(cè),就會(huì)產(chǎn)生供血不足現(xiàn)象。病人常有眩暈、走路不穩(wěn)、眼花、聽力減退、頭枕部疼痛癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/107椎-基底動(dòng)脈盜血綜合征當(dāng)椎動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí),特別是左右兩側(cè)椎動(dòng)脈都閉塞時(shí),一般可以通過血管網(wǎng)絡(luò)從頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)“盜血”。如果腦內(nèi)血管網(wǎng)絡(luò)健全,腦動(dòng)脈又無彌漫性病變,病人可無癥狀。如果頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)本身有問題,不能滿足椎動(dòng)脈“盜血”時(shí),則病人可出現(xiàn)輕度偏癱、失語等腦供血不足的癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/108大腦半球動(dòng)脈盜血綜合征較少見它可發(fā)生在腦血管畸形、腦腫瘤以及腦梗死急性期不恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí),局部腦組織血液被“盜竊”而產(chǎn)生的一系列精神神經(jīng)癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/109解剖基礎(chǔ)右側(cè)：無名動(dòng)脈=頭臂干，起自主動(dòng)脈無名動(dòng)脈分出右頸總+右鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)：從主動(dòng)脈弓分出左鎖骨下+左頸總2021/10/10102021/10/10112021/10/1012病因引起鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄或閉塞的原因很多：動(dòng)脈硬化（最常見）先天性畸形（主動(dòng)脈狹窄，鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉鎖）大動(dòng)脈炎（結(jié)核、梅毒性主動(dòng)脈炎，多發(fā)性大動(dòng)脈炎）腫瘤壓迫放射治療2021/10/1013病因主要病因是動(dòng)脈硬化及大動(dòng)脈炎,半數(shù)以上有吸煙史動(dòng)脈炎的病因有:多發(fā)性大動(dòng)脈炎風(fēng)濕熱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊椎炎與結(jié)核病兒童患者則多為先天畸形所致如先天性主動(dòng)脈弓組合的畸形(如先天性鎖骨下動(dòng)脈盜血),患兒往往合并有先天性心臟病,如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或嬰兒型主動(dòng)脈縮窄。先天性ＳＳＳ患者大多在青年期發(fā)病腫瘤及放射治療導(dǎo)致的盜血綜合癥多在手術(shù)或尸檢后證實(shí)2021/10/1014病理生理

在生理情況下顱內(nèi)動(dòng)脈比主動(dòng)脈弓或其分支動(dòng)脈的壓力低，只要這種正常的壓力梯度存在，血流就可以通過頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)的動(dòng)脈。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流發(fā)生逆流

盜血2021/10/1015病理生理

不同部位的梗阻可以產(chǎn)生不同的“盜血”方式，在所有“盜血”的過程中，異常血流的流量和方向取決于：主動(dòng)脈顱內(nèi)段的解剖正常或異常

梗阻的部位

肢體血液的需求與腦血管床對(duì)血液的需求之間的平衡2021/10/1016SSS源于Subcl（鎖骨下動(dòng)脈）近端和(或)無名動(dòng)脈狹窄或閉塞VA（椎動(dòng)脈）反向血流的形成取決于Subcl和(或)無名動(dòng)脈的狹窄程度病理生理

2021/10/1017病理生理

病變的解剖和部位相同，但是血管床之間相互需求是不斷變化的，這就使逆流的血流量不斷波動(dòng)。

例如：皮下的血管擴(kuò)張和肌肉鍛煉可以使肢體的血管床血管擴(kuò)張，并使虹吸作用增強(qiáng)。顱內(nèi)或上肢供血不足的癥狀只發(fā)生在這些組織的需求超過了血液供應(yīng)時(shí)。

2021/10/1018臨床表現(xiàn)上肢癥狀。有些病人主訴在上肢鍛煉時(shí)有無力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無力，肌肉的廢用和血管運(yùn)動(dòng)功能的障礙在受累及的上肢很少見。椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀。雖然暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見的主訴，其他椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀也可以見到。頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足的癥狀。這些癥狀少見但是在頭臂干動(dòng)脈（無名動(dòng)脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見于雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的病人。

臨床表現(xiàn)可分為三種類型：2021/10/1019臨床表現(xiàn)最常見的癥狀包括：無力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無力伴有或不伴有意識(shí)喪失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血；平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），有可能是因?yàn)閮?nèi)耳血管的供血不足；小腦性共濟(jì)失調(diào)（25%）；眼動(dòng)異常伴有眼震（19%）；2021/10/1020臨床表現(xiàn)偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動(dòng)脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）；由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）；由于顳部的缺血所致的短暫性全面遺忘（15%）；肢體跛行或指端的壞疽（14%）。

2021/10/1021陽性體征

（因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)的功能障礙是發(fā)作性的，發(fā)作間期有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常）患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙側(cè)脈不同步（延遲0.03~0.06s)雙上肢血壓差超過20mmHg（健側(cè)>患側(cè)）患側(cè)鎖骨上窩血管雜音（收縮期）Javidtest陽性（在壓迫頸總動(dòng)脈后橈動(dòng)脈減弱）相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2021/10/1022鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉鎖,臨床以左側(cè)為多見,這是由于左鎖骨下動(dòng)脈起始處所成角度,容易引起湍流,而引起粥樣硬化之故;且左鎖骨下動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出,較右側(cè)長(zhǎng),口徑較右側(cè)小,而部分椎動(dòng)脈口徑左側(cè)比右側(cè)大;因此,ＳＳＳ的發(fā)生與解剖學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)特征有密切關(guān)系臨床特點(diǎn)2021/10/1023輔助檢查DSA目前仍是SSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是困難的；CTA越來越多的用于SSS診斷，可以清晰顯示血管內(nèi)徑及走形，觀察官腔狹窄或閉塞程度；TCD主要是估計(jì)狹窄程度，狹窄后是否盜血以及盜血類型2021/10/10242021/10/10252021/10/1026診斷要點(diǎn)患側(cè)上肢活動(dòng)后出現(xiàn)手臂麻木和刺痛VBI（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作）證據(jù)（頭暈、暈厥、枕部頭痛）患側(cè)橈動(dòng)脈脈搏無力、遲緩、皮溫低、血壓低患側(cè)鎖骨下血管雜音雙上肢血壓差20以上超聲證據(jù)：反向血流取決于狹窄的程度主動(dòng)脈弓DSA造影以明確2021/10/1027鑒別診斷導(dǎo)致雙側(cè)血壓不等和延遲脈的其他異常情況：

位于鎖骨下動(dòng)脈起源處近端的主動(dòng)脈的縮窄

鎖骨下動(dòng)脈近端或主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤

2021/10/1028治療方案對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,癥狀輕的只需注意上肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和幅度,運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng),睡眠時(shí)枕頭宜低;對(duì)于反復(fù)發(fā)作者,則應(yīng)采取內(nèi)科保守治療或手術(shù)治療2021/10/1029治療方案保守治療可采用:抗血小板聚集藥6個(gè)月以上;病因治療：皮質(zhì)激素,抗生素。手術(shù)治療適應(yīng)證逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù);盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對(duì)適應(yīng)證盜流+神經(jīng)癥狀為相對(duì)適應(yīng)證2021/10/1030治療

無癥狀的病人不需要治療。有上肢活動(dòng)后疼痛或腦供血不足癥狀的病人，外科手術(shù)是緩解癥狀的唯一方法

。手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)胸弓上動(dòng)脈搭橋術(shù)腋—腋動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)（或內(nèi)支架植入術(shù)）鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)2021/10/1031預(yù)后文獻(xiàn)證實(shí),多數(shù)顱內(nèi)外盜血現(xiàn)象是一種良性過程可引起VBI,但很少引起