骨折病人的術(shù)后護(hù)理

骨折病人的護(hù)理

導(dǎo)入本章目錄2021/10/101本章目錄概述四肢骨折脊柱骨折和脊髓損傷學(xué)習(xí)要求2021/10/102學(xué)習(xí)要求熟悉骨折的定義、病因、分類和移位；骨折的愈合過程和影響愈合的因素。掌握骨折的診斷、處理和護(hù)理原則；骨折的并發(fā)癥；骨折的急救。了解常見四肢骨折的病因與類型。熟悉常見四肢骨折的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則、護(hù)理評估和護(hù)理問題。掌握四肢骨折病人的護(hù)理措施。了解脊椎骨折的病因、分類和脊髓損傷的病理。熟悉脊椎骨折與脊髓損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則。掌握創(chuàng)傷性高位截癱病人的護(hù)理。2021/10/103第一節(jié)概述定義：骨的完整性或連續(xù)性中斷。病因分類病理生理臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)并發(fā)癥處理原則骨折的急救2021/10/104病因1.直接暴力（圖）；2.間接暴力（圖）；3.積累性勞損；4.骨骼疾?。▓D）。2021/10/105直接暴力2021/10/106間接暴力2021/10/107病理性骨折2021/10/108分類（圖）（一）根據(jù)骨折程度分類1.不完全性骨折：裂縫骨折、青枝骨折。2.完全性骨折，按骨折線方向又分：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折、骨骺分離。（二）根據(jù)骨折處是否與外界相通分類1.開放性骨折；2.閉合性骨折（三）根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類1.穩(wěn)定性骨折；2.不穩(wěn)定性骨折2021/10/109病理生理（一）骨折的愈合1.血腫炎癥機(jī)化期2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑形期（二）影響骨折愈合的因素1.全身因素2.局部因素3.治療方法2021/10/1010臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)（一）全身表現(xiàn)1.休克2.體溫升高（二）局部癥狀1.一般癥狀：局部疼痛和壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙。2.專有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感。3.合并損傷癥狀4.X線檢查2021/10/1011并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥1.感染2.脂肪栓塞綜合征：嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在骨折后48小時內(nèi)，見于長管狀骨骨折，由于骨髓破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，引起肺、腦栓塞癥狀。3.骨筋膜室綜合征（二）晚期并發(fā)癥2021/10/1012骨筋膜室綜合癥由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。2021/10/1013骨折的晚期并發(fā)癥1.缺血性肌攣縮----上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生攣縮（圖）。2.骨化性肌炎----關(guān)節(jié)附近的骨折使骨膜剝離，形成骨膜下血腫，若處理不當(dāng)，大的血腫機(jī)化、骨化后，在關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)形成骨化樣組織，引起疼痛影響關(guān)節(jié)活動功能。下頁2021/10/1014骨折的晚期并發(fā)癥3.關(guān)節(jié)僵硬----關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成；4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎----關(guān)節(jié)面不平整而引起；5.骨缺血性壞死（如股骨頭無菌性壞死）；6.深靜脈栓塞----長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢、血液的粘稠度高而引起。2021/10/1015缺血性肌攣縮2021/10/10162021/10/1017髕骨骨折2021/10/10182021/10/1019橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折2021/10/1020股骨中下段粉碎性骨折2021/10/1021股骨干粉碎性骨折2021/10/1022椎體壓縮骨折2021/10/1023肱骨干骨折成角畸形2021/10/1024骨折后的畸形2021/10/1025骨折段移位2021/10/1026

骨折的治療原則復(fù)位固定功能鍛煉2021/10/1027骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位：即對位線良好，恢復(fù)正常解剖學(xué)位置。功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。2021/10/1028肱骨外科頸骨折解剖復(fù)位2021/10/1029骨折的功能復(fù)位2021/10/1030外固定器固定2021/10/1031股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定2021/10/1032功能鍛煉1.骨折早期：指傷后1~2周內(nèi)，以固定肢體肌肉的主動等長舒縮運(yùn)動為主，骨折部位上下關(guān)節(jié)暫不活動，其他部位均應(yīng)鍛煉。2.骨折中期：指傷后2周至8~10周，繼續(xù)患肢肌肉主動舒縮運(yùn)動，開始骨折部位上下關(guān)節(jié)活動，其強(qiáng)度和范圍緩慢增加。3.骨折后期：已拆除外固定，功能鍛煉的目的是增強(qiáng)肌力、克服肌肉和軟組織攣縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，主要是在抗阻力下進(jìn)行鍛煉。2021/10/1033

骨折的急救1.一般處理∶危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理；2.傷口包扎∶止血、防止污染；3.妥善固定∶避免副損傷、止痛、便于運(yùn)輸；4.安全、迅速、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)運(yùn)。2021/10/1034

第二節(jié)四肢骨折一、常見的四肢骨折二、四肢骨折病人的護(hù)理2021/10/1035一、常見的四肢骨折（一）肱骨干骨折（二）肱骨髁上骨折（三）尺橈骨干雙骨折（四）Colles骨折（五）股骨頸骨折（六）股骨干骨折（七）脛腓骨干骨折2021/10/1036（一）肱骨干骨折（圖）

發(fā)生在肱骨外科頸下1~2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。常見于青、中年人。表現(xiàn)特點(diǎn)：可出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動、骨擦感、患肢短縮等。肱骨中下1/3段后外側(cè)的橈神經(jīng)溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通過，肱骨中下段骨折時易于造成橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)？治療：①手法復(fù)位，石膏或小夾板外固定；②切開復(fù)位內(nèi)固定（圖）。2021/10/1037肱骨干骨折2021/10/1038肱骨干骨折

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后2021/10/1039（二）肱骨髁上骨折多發(fā)于兒童。伸直型多見（圖）。表現(xiàn)特點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)處可見畸形，肘后三角關(guān)系正常。可合并肱動脈損傷和正中神經(jīng)損傷，表現(xiàn)？治療：①手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定，較常用；②持續(xù)鷹嘴牽引，用于腫脹嚴(yán)重者，可牽引3~5日后再手法復(fù)位；③手術(shù)治療，用于手法復(fù)位失敗或有血管受壓者，切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定。2021/10/1040伸直型肱骨髁上骨折

跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上；2021/10/1041屈曲型肱骨髁上骨折

跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下；

2021/10/1042（三）尺橈骨干雙骨折較多見，青少年占多數(shù)。表現(xiàn)特點(diǎn)：旋轉(zhuǎn)活動受限明顯，前臂畸形、骨擦音和反常活動；可合并前臂骨筋膜室綜合征。治療：①手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定；②手術(shù)治療，用于難以手法復(fù)位或不穩(wěn)定的雙骨折，可行切開復(fù)位，鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針內(nèi)固定。2021/10/1043（四）Colles骨折發(fā)生在橈骨下端3cm段內(nèi)的伸直型骨折，常見于中老年有骨質(zhì)疏松者。摔倒時手掌撐地所致。表現(xiàn)特點(diǎn)：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，前面觀呈“餐叉”樣畸形，正面觀呈“槍刺刀”樣畸形（圖）。治療：手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定。2021/10/1044Colles骨折的畸形外觀2021/10/1045

（五）股骨頸骨折多見于老年人，女性多見。由跌倒時下肢遭受扭轉(zhuǎn)暴力所致。按骨折線的部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型（圖）。表現(xiàn)特點(diǎn)：患肢有短縮、外旋，大轉(zhuǎn)子明顯突出，患髖壓痛，肢體縱向叩擊痛，但嵌插骨折病人仍能行走（圖）。治療：①持續(xù)皮牽引，用于無明顯移位的外展嵌插骨折；②手法復(fù)位內(nèi)固定（圖），用于內(nèi)收骨折或有移位骨折及青少年骨折；③人工股骨頭置換（圖），用于年齡在60歲以上，頭下型骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者。2021/10/1046股骨頸骨折類型2021/10/1047股骨頸骨折2021/10/1048股骨頸骨折畸形2021/10/1049股骨頸骨折螺紋釘固定2021/10/1050全髖關(guān)節(jié)置換示意圖2021/10/1051全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2021/10/1052（六）股骨干骨折多見于青壯年。由強(qiáng)大的直接或間接暴力引起。表現(xiàn)特點(diǎn)：①畸形:上1/3骨折，近折段外旋、外展，遠(yuǎn)折段向上、向后、向內(nèi)移位；中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異；下1/3骨折，遠(yuǎn)折段向后移位，近折段內(nèi)收向前移位，可合并腘動脈或坐骨神經(jīng)損傷。②出血量可達(dá)500~1000毫升，易發(fā)生休克。（圖）治療：①2歲以內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療；成人用骨牽引。②手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療失敗、伴有多發(fā)性損傷或血管神經(jīng)損傷、不宜長期臥床的老年病人或病理性骨折者，可用切開復(fù)位鋼板或交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（圖）。2021/10/1053股骨干骨折2021/10/1054股骨干粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘固定2021/10/1055（七）脛腓骨干骨折多見于青壯年和兒童。大多由直接暴力造成，因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，常呈開放性骨折。表現(xiàn)特點(diǎn)：畸形、反?；顒?、骨擦感。①上1/3骨折，下骨折段向上移位，可壓迫腘動脈，造成小腿缺血或壞疽；中1/3骨折，可致骨筋膜室綜合征；下1/3骨折，血運(yùn)差，可發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。②腓骨頸骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。治療：①手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，用于穩(wěn)定性橫骨折或短斜骨折；②跟骨牽引，用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折，牽引5周后再改外固定；③切開復(fù)位內(nèi)固定，用于手法復(fù)位失敗者（圖）。2021/10/1056脛腓骨骨折的類型2021/10/1057脛腓骨干骨折牽引2021/10/1058脛腓骨骨折鋼板螺絲釘固定2021/10/1059脛腓骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后2021/10/1060四肢骨折病人的護(hù)理

護(hù)理評估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施附：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出院指導(dǎo)2021/10/1061護(hù)理診斷/問題1、焦慮/恐懼2、疼痛與骨折、軟組織損傷有關(guān)。3、軀體移動障礙與固定肢體活動受限有關(guān)。4、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與骨折損傷、外固定、牽引等有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險與臥床、活動受限、固定壓迫等有關(guān)。7、有廢用綜合征的危險與長期臥床、缺乏功能鍛煉有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、墜積性肺炎、泌尿系感染。2021/10/1062護(hù)理措施

1、防治休克2、心理護(hù)理3、生活護(hù)理4、疼痛護(hù)理觀察、對癥處理、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力、少移動。5、采取合適的體位下頁2021/10/1063護(hù)理措施6、減輕肢體腫脹7、維持患肢血液循環(huán)8、控制感染9、功能鍛煉2021/10/1064人工髖關(guān)節(jié)置換

術(shù)后的出院指導(dǎo)1.飲食：進(jìn)含鈣豐富的食物。2.體位：不長時間地站或坐。3.避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不應(yīng)大于90度，如不坐矮板凳、不蹺二郎腿、不洗盆浴，翻身時應(yīng)在兩腿間夾一枕頭，以防股骨頭脫出。4.活動：不做劇烈運(yùn)動如打球、爬山；不做長途旅行。5.預(yù)防感染：身體其他部位有感染要及時治療。6.定期復(fù)查。2021/10/1065第三節(jié)脊柱骨折和脊髓損傷一、脊柱骨折二、脊髓損傷三、創(chuàng)傷性高位截癱病人的護(hù)理2021/10/1066一、脊柱骨折又稱脊椎骨折，可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，多由間接暴力引起。脊柱骨折占全身骨折的5%-6%。（一）分類（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（四）治療2021/10/1067（一）分類1.根據(jù)受傷時暴力作用的方向分類⑴屈曲型最常見⑵伸直型⑶屈曲旋轉(zhuǎn)型⑷垂直壓縮型2.根據(jù)損傷程度和部位分類⑴胸腰椎骨折與脫位：包括單純椎體壓縮性骨折、椎體粉碎壓縮性骨折和椎體骨折脫位。⑵頸椎骨折與脫位：包括頸椎半脫位、椎體骨折、椎體骨折脫位、環(huán)樞椎骨折與脫位。⑶附件骨折：常與椎體壓縮性骨折合并發(fā)生。3.根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折2021/10/1068（二）臨床表現(xiàn)損傷部位的棘突明顯壓痛。胸腰椎骨折時，患者有局部腫脹和后突畸形。2021/10/1069（三）輔助檢查主要是X線攝片以及CT、MRI檢查，骨折部位及類型，有無神經(jīng)損傷以及損傷程度，并對預(yù)后做出判斷。2021/10/1070腰椎壓縮性骨折2021/10/1071腰椎壓縮性骨折CT片上顯示有骨塊突入椎管2021/10/1072（四）治療1.非手術(shù)治療⑴胸腰椎骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不到1/3或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可平臥硬板床，腰部墊高3日后鍛煉腰背肌，第3個月可下地活動；胸腰椎骨折，椎體壓縮超過1/3者，應(yīng)予以閉合復(fù)位，固定3個月。⑵頸椎骨折：穩(wěn)定型，用頜枕帶牽引復(fù)位，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。2.手術(shù)治療：切開復(fù)位內(nèi)固定2021/10/1073腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后2021/10/1074二、脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胸腰段損傷使下肢感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙，稱為截癱。受傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射完全消失、括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱。部分喪失時稱不完全性截癱。（一）分類（二）臨床表現(xiàn)（三）治療2021/10/1075（一）分類1.脊髓休克：又稱脊