中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰

關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰PPT第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月《釋名》癰，壅也。氣壅結(jié)裹而潰也《說文》癰，腫也。第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺癰是肺葉形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月歷史沿革

肺癰之名首見于《金匱要略》：咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。病機(jī)

《金匱要略》“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”?！吨T病源候論·肺癰候》：“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開，而受風(fēng)寒，其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒持于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案上卷·咳門》：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿。

癥狀《金匱要略》：咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者。......口中辟辟燥，胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰”。第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其金乃生。故清一分肺熱，即存一分肺氣。而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢(shì)于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙。”《外科正宗》提出：初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾。《張氏醫(yī)通·肺癰》強(qiáng)調(diào)“肺癰危證，乘初起時(shí)，極力攻之，庶可救療”?！峨s病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則?！侗静萁?jīng)疏》六忌八宜：忌斂澀、補(bǔ)氣、升、燥熱、酸、咸。宜清熱、消痰、降火、解毒、散結(jié)、甘寒、苦寒、辛寒。第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治法方藥《金匱要略》肺癰，未成膿時(shí)，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，桔梗湯主之?！秱浼鼻Ы鹨健酚萌斍o湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后《金匱要略》：蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死?！稄埵厢t(yī)通》：“肺癰危證，若潰后大熱不止，時(shí)時(shí)惡寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無味，膿痰腥穢不已者，難治，若喘鳴不休，唇反，咳吐膿血，色如敗鹵，甕臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進(jìn)，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者，不治?！钡?頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱肺膿腫基本相同。其他如化膿性肺炎及支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等伴化膿感染而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本篇辨證。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病因病機(jī)

外感風(fēng)熱（寒）痰（濕）素盛內(nèi)犯內(nèi)外合邪腠理不固

肺熱壅血瘀邪蒸熱液壅成盛痰

慢性血敗肉腐熏蒸

恢復(fù)成癰期潰膿期

初期恢復(fù)期正虛邪戀陰氣耗傷壅熱肺衛(wèi)不和第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病位：肺病理性質(zhì)：邪盛的實(shí)熱證病理基礎(chǔ)：成壅化膿疾病四階段：初期、成壅期、潰膿期、恢復(fù)期第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月類證鑒別肺癰與風(fēng)溫風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療起病急，發(fā)熱多在氣分而解咳嗽、煩渴伴氣急胸痛肺癰1、咯吐濁痰，喉中有腥味甚則咯吐腥臭膿血痰

2、身熱不退，或退而復(fù)升第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月辨證論治

一、辨證要點(diǎn)1、抓住主癥：咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。2、確定病性：邪盛的實(shí)熱證3、掌握分期：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4、辨清順逆：潰膿期是病情順逆轉(zhuǎn)折點(diǎn)：順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急。5、知曉特異征候：舌下生細(xì)粒、驗(yàn)痰、驗(yàn)指螺第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月6、辨證結(jié)合臨床輔助檢查

A、血檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加

B、痰液涂片革蘭染色檢查、痰培養(yǎng)有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

C、胸部X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發(fā)性小膿腫。血、痰、X線攝片等檢查不但有助于與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，而且對(duì)本病的分期及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要參考價(jià)值。

第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)肺癰治療大法：清熱解毒、化瘀排膿。

膿未成應(yīng)著重清肺消癰。膿已成當(dāng)注重排膿解毒。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月辨證分型

主癥（決定證）+分型癥狀（決定型）第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)初期主癥+

風(fēng)熱癥（惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。）治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰；方藥：銀翹散加減。銀花、連翹用法病重者加服一劑，每六小時(shí)服一次。第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)成癰期主癥+痰熱證（壯熱，汗出煩躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒，化瘀消癰。

方藥：千金葦莖湯合如金解毒散加減。

千金葦莖湯劑量石膏、知母用法重用魚腥草、野蕎麥根（治肺癰要藥）葶藶子、大黃：瀉肺通腑泄?jié)?。釜底抽薪法?1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)潰膿期主癥+痰熱證（身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。）治法：排膿解毒。方藥：加味桔梗湯加減。

桔梗、金蕎麥根、黃芩用法津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。形癥俱實(shí)，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)恢復(fù)期主癥+陰虛火旺證或氣陰兩虛證（盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干。氣短，自汗面色無華，形體消瘦，精神委靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。

治法：清養(yǎng)補(bǔ)肺。方藥：沙參清肺湯、桔梗杏仁煎加減。

時(shí)時(shí)不忘清除余邪。陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮等。氣陰兩虛，食納不佳，便溏，配百合、玉竹、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等。第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月演變與預(yù)后預(yù)防與調(diào)護(hù)第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論

陳XX女19歲學(xué)生因發(fā)熱胸痛四天而入院。二個(gè)多月來，經(jīng)常咳嗽，痰白色或青色。四天來發(fā)熱，痰轉(zhuǎn)黃色，右側(cè)胸痛，于咳嗽呼吸時(shí)疼痛明顯，1965年3月12日入院檢查：體溫39．5℃，右胸上部叩診濁音，語顫增強(qiáng)，聽到濕羅音，左肺亦有散在性羅音．白細(xì)胞14700，中性81％。胸透右上肺炎，內(nèi)中密度較淡，似有空腔影，胸片右上、中肺大片浸潤陰影，內(nèi)中有蛋大空洞并有液平線存在，印象為“右肺膿瘍”，痰濃縮找結(jié)核桿菌未見。診斷：肺膿瘍第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

初診(1965年3月12日)：咳嗽兩月有余，痰白，或帶青色。近四日咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)黃色，右胸疼痛，面紅生火，飲食不振，便秘四日，今日鼻血，苔薄質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

外感風(fēng)溫時(shí)邪，壅結(jié)于肺，治擬宣肺清解。桑葉皮(各)三錢生苡仁一兩象貝母三錢全栝樓一兩(打)冬瓜子四錢京赤芍四錢茅蘆根(各)一兩銀花八錢苦桔梗二錢一劑第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二診(3月13目)，體溫39.5℃，咳嗽胸痛，咯痰灰褐色而腥臭，口痛。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月擬清熱解毒，化痰排膿。金銀花一兩連翹六錢冬瓜子五錢生苡仁一兩桃仁泥三錢淡黃芩三兩生山梔三錢魚腥草一兩鮮蘆根二兩三劑

第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三診(3月16日)身熱減退，今晨體溫37度?？人孕赝矗┨敌瘸?，口干欲飲，小便色赤，舌根黃膩，脈細(xì)數(shù)。守前法出入。金銀花一兩桔梗四錢冬瓜子一兩茅蘆根(各)一兩魚腥草一兩黃芩三錢生苡仁一兩杏桃仁(各)三錢川象貝(各)二錢生甘草三錢三劑上方服三劑后，午后低熱亦退，咳嗽、咯痰、胸痛諸癥均見減輕。以后基本按上方加減，服至3月25日。第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月四診(3月26日)：痰量大減，已無腥臭。納谷已香，體重增加。胸透見空腔已變小，炎癥在吸收中。苔薄，脈細(xì)。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月余邪未盡，正氣不足，治擬兼顧。生黃芪三錢鮮沙參三錢炒白術(shù)三錢冬瓜子五錢光杏仁三錢生苡仁四錢魚腥草一兩桔梗一錢半鮮蘆根一兩三劑上方服完后出院，繼續(xù)門診治療。第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月[按]

本例肺膿瘍，中醫(yī)稱“肺癰”。肺癰的主要癥候?yàn)樾赝?，咳吐膿痰腥臭。剛?cè)朐簳r(shí)，身熱、咳嗽、胸痛、口渴，并無咳吐膿痰，中醫(yī)辨證尚難認(rèn)為肺癰而只能辨為風(fēng)溫。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)肺癰的描述，首見《金匱要略》，并提出用葦莖湯治療。葦莖湯的作用為清化痰熱，活血排膿。本例即采用葦莖湯，并在此方原則基礎(chǔ)上加味。除加化痰排膿的桔梗、貝母等藥外，特別加重清熱解毒的藥物如魚腥草、山梔、黃芩、銀花、連翹等。熱退之后，則同時(shí)注意扶正，用黃芪，白術(shù)，沙參等健脾養(yǎng)肺，邪正兼顧，以期加速痊愈。

(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院：《醫(yī)案選編》)第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月謝謝再見第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)—何任

歷來治肺癰之常用者，除有桔梗湯之開提、葶藶大棗湯之瀉肺、千金葦莖湯之疏利氣血、麥門冬湯之清養(yǎng)外，由于肺癰從初始到日久，可因種種癥狀之不同，而隨證施方。余常以千金葦莖湯為基本方自制成銀花大貝湯，隨證加減，常有明顯治效，其清熱解毒，治吐膿血、解胸痛均不比抗菌素差。第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月銀花大貝湯銀花、浙貝、桔梗、連翹、蒲公英冬瓜子、苡仁、桃仁、百部、干蘆根麥冬、沙參、玄參、生甘草第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月陳某，女，25歲，1989年12月24日初診。身熱咳嗽已久，·咯痰大量如米粥狀，粘稠，夾血色黯，胸悶而隱痛，旬前于某醫(yī)院X線檢查見肺部有炎癥陰影，其中有圓形透亮區(qū)及液平面。苔白脈數(shù)實(shí)。予清熱除痰解血結(jié)排邪毒。處方：炙百部15克，桔梗6克，玄參9克，麥冬12克蒲公英20克，鮮蘆根20克，薏苡仁12克北沙參9克，銀花12克，冬瓜子20克，生甘草6克，浙貝9克，5劑。復(fù)診，服上方后身熱除，咯痰大有減少，咳嗽亦減。續(xù)予上方基礎(chǔ)上略予加減。以清其余邪，泄化痰濁復(fù)其肺津而治愈。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月單方驗(yàn)方

治療肺癰，傳流多種單方，余認(rèn)為以陳年芥菜鹵汁，較為易得，對(duì)肺熱咳嗽最為相宜。此物為腌芥菜之鹽鹵汁水，以凈瓶貯存封藏之，日久以后，澄清如泉水，取出煎沸，候溫，緩緩呷一小盅，對(duì)于咯痰腥臭頗有效用。此物性咸涼，有清熱、下痰、定嗽、治肺癰喘脹之效。第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月顧丕榮治療肺癰八法①涌泄之藥以排其膿：肺癰潰膿初期，體實(shí)病實(shí)，咳吐大量膿痰，可用三物白散(桔梗1．5g，川貝1．2g，巴豆霜0．3g，研極細(xì)末，每服0．3g，一日2次)。②甘涼之藥以清其火：肺癰熱毒蘊(yùn)肺成癰，身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，或壯熱不寒，煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，咳吐黃濁膿痰，苔黃膩，脈滑數(shù)?？捎萌斍o湯加魚腥草30g，清火化痰，逐瘀排膿。第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月③滑降之藥以祛其痰：肺癰整個(gè)病程中，咯吐大量痰濁為其特征，祛痰為要著之法，藥用竹瀝、梨汁、陳芥菜鹵、瓜蔞仁(