健全護(hù)理質(zhì)量控制管理體系

關(guān)于健全護(hù)理質(zhì)量控制管理體系第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月1、護(hù)理質(zhì)量（安全）管理委員會制度

一、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、及時傳達(dá)落實(shí)上級有關(guān)文件精神。三、護(hù)理質(zhì)量（安全）管理委員會每季召開一次會議，通報(bào)質(zhì)控結(jié)果，部署下月質(zhì)控工作重點(diǎn)。分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，提出改進(jìn)措施，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理質(zhì)量（安全）管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查。五、定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。

第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月2、護(hù)理質(zhì)量管理制度一、院護(hù)理質(zhì)量管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查。二、每月進(jìn)行一次全院護(hù)理質(zhì)量檢查、匯總，對存在的問題提出整改意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，反饋到科室。三、每季度至少召開一次質(zhì)量分析討論會，對存在問題進(jìn)行分析討論，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，年終總結(jié)，修改質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并重新組編質(zhì)控人員。四、科室護(hù)理質(zhì)量小組每周進(jìn)行督查，月末每位護(hù)士必須查到，每月匯總分析一次，提出整改措施，杜絕反復(fù)發(fā)生同類問題。五、護(hù)士長做好節(jié)假日、夜間護(hù)理質(zhì)量督查、指導(dǎo)。六、護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范記錄，做到公平、公正、公開。第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月3、跌倒/墜床專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對患者進(jìn)行墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評估，并填寫評估表，以警示牌或病區(qū)公示，提醒全科護(hù)理人員加強(qiáng)對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。二、加強(qiáng)巡視，把防墜床、防跌倒納入護(hù)理觀察巡視重點(diǎn)范疇，必要時應(yīng)協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等。三、做好高危人群的防范措施，如使用防護(hù)床欄、留陪護(hù)人員陪伴、使用約束帶等。四、醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者及家屬防墜床、防跌倒知識宣教，醫(yī)患共同重視與防范。五、減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的全面清潔應(yīng)在上班前與下班后完成，以保證地面干燥；工作期間的拖地，拖布應(yīng)相對干燥，并放置醒目警示牌；地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。六、患者發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)理人員應(yīng)及時做出相應(yīng)處理，并立即報(bào)告醫(yī)生，涉及生命安全的應(yīng)立即就地?fù)尵?。七、醫(yī)生根據(jù)患者跌倒或墜床受傷的部位進(jìn)行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治患者，做好相關(guān)輔助檢查及治療措施。八、及時查找引起患者跌倒或墜床的原因進(jìn)行分析評價(jià)，控制危險(xiǎn)因素，并立即填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。九、護(hù)理部針對跌倒、墜床不良事件進(jìn)行匯總、分析、反饋、整改，持續(xù)改進(jìn)。第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月4、壓瘡專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度一、發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來，均要及時上報(bào)登記。二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部到科室檢查。三、填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評估表兩份，科室保留、護(hù)理部備案。四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準(zhǔn)確記錄。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，連同壓瘡觀察記錄表交給所轉(zhuǎn)科室，并做好患者交接。第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月5、導(dǎo)管滑脫專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度一、認(rèn)真評估患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)因素，及時制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。二、加強(qiáng)巡視，隨時了解患者管路情況，做好護(hù)理記錄。三、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，發(fā)生管路脫落時，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。四、發(fā)生導(dǎo)管滑脫時，立即向護(hù)士長匯報(bào)發(fā)生經(jīng)過、患者狀況，并上報(bào)護(hù)理部。五、針對導(dǎo)管滑脫護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論、制定措施，不斷改進(jìn)工作。六、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理。第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月6、用藥錯誤專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度一、妥善藥物保管，放置符合要求，原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽)；高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識。二、杜絕過期藥物堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換，報(bào)廢過期藥物。三、杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，杜絕用藥錯誤。四、正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。五、嚴(yán)格落實(shí)查對制度堅(jiān)持“三查十對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。六、用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。七、加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月7、探視、陪護(hù)制度

一、探視者應(yīng)按規(guī)定時間探視，每次只限兩人，時間不能超過20分鐘。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。二、危重患者的家屬可隨時探視，如病情不宜探視須做好解釋工作。三、根據(jù)醫(yī)囑留陪護(hù)人，科室做好相應(yīng)管理。四、陪護(hù)人員外出時，取得值班人員同意后方可離開，不得將患者帶出院外。五、探視和陪護(hù)人員須愛護(hù)公物，如有損壞須照價(jià)賠償。第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月8、病房安全（封閉病房、開放病房）管理制度一、新入院、出入病房、探視患者，認(rèn)真做好安全檢查，禁止一切危險(xiǎn)物品帶入病房。二、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，各班交班時要查清患者數(shù)，對自殺、自傷、傷人、外走及重危患者等要床旁交接。三、護(hù)理人員組織、協(xié)助患者定期洗澡，注意安全，避免意外發(fā)生，對老人和重點(diǎn)患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。四、病房的危險(xiǎn)物品，如鑰匙、刀剪、玻璃、釘子、打火機(jī)、注射器、體溫計(jì)、保護(hù)帶、易燃易爆等物品要嚴(yán)格管理，安全定點(diǎn)放置，認(rèn)真交接，如有遺失，立即追查尋找，并報(bào)告護(hù)士長。五、每班要安全檢查，周末、節(jié)假日要加強(qiáng)安全檢查（包括病房環(huán)境、床單元、患者物品等），如有損壞及時報(bào)請修理。六、嚴(yán)格鑰匙管理，進(jìn)出護(hù)辦室、治療室、值班室、病房應(yīng)隨手鎖門，病房、飯廳、盥洗室定時加鎖。七、護(hù)理人員堅(jiān)守崗位，認(rèn)真執(zhí)行巡視制度，勿使患者蒙頭睡覺，以防意外，一級護(hù)理患者應(yīng)做到24小時監(jiān)護(hù),重點(diǎn)防范患者隨時有人陪伴.靜脈給藥、保護(hù)約束患者應(yīng)有專人看護(hù)。八、開放病房的患者（陪侍人）加強(qiáng)相關(guān)知識的健康宣教，遵守各項(xiàng)安全制度。九、每月開展病房安全隱患討論、分析，并制定整改措施。第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月9、高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生（自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒、壓瘡、噎食等）意外事件，立即報(bào)告病區(qū)護(hù)士長、主管醫(yī)生等。二、對高風(fēng)險(xiǎn)患者按要求做好評估，發(fā)現(xiàn)心理、生理、社會環(huán)境有缺陷、障礙者，實(shí)施防范措施，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，必要時向護(hù)理部匯報(bào)。三、保持病房環(huán)境、設(shè)施安全，地面清潔干燥，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。四、護(hù)士按護(hù)理級別巡視、觀察患者，對高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)巡視，及時發(fā)現(xiàn)意外先兆并處理。五、做好住院期間意外防范的宣教工作，對年老、危重患者不得擅自用熱水袋等危險(xiǎn)用品。六、護(hù)士長對高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評估、防范措施嚴(yán)格督查。七、不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理意外防范能力。第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月10、護(hù)理安全（不良）事件管理制度一、凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其它與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。二、積極倡導(dǎo)、鼓勵護(hù)理人員主動報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。三、建立護(hù)理不良事件登記本，準(zhǔn)確記錄事件發(fā)生的時間、患者姓名、內(nèi)容（具體經(jīng)過、結(jié)果），當(dāng)事人簽名等。四、每月末護(hù)士長歸類總結(jié)，視情節(jié)重點(diǎn)上報(bào)護(hù)理部，并組織科室討論分析，提出改進(jìn)措施。五、護(hù)理部每季度將上報(bào)信息匯總、分類，組織護(hù)士長分析討論，提出合理化改進(jìn)措施。六、當(dāng)事人主動登記并報(bào)告護(hù)士長，按照“護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)”予以獎勵，如能提出合理化建議，科室采納者加倍獎勵。七、主動報(bào)告不良事件達(dá)到3例以上，并且不良事件對流程再造有顯著幫助的科室，給予科室集體獎，評優(yōu)選先給予加分。在護(hù)理部對護(hù)士長的考核中予以獎勵。第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月11、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度

一、皮膚壓力傷無論發(fā)生在院內(nèi)或院外，均由護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理體檢，準(zhǔn)確評估后認(rèn)真需填寫“壓瘡申報(bào)表”，上報(bào)護(hù)士長同時做好護(hù)理記錄，如不能按要求完成追究其責(zé)任。二、護(hù)士長根據(jù)申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真審核，須在24小時內(nèi)進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)，同時提出預(yù)防與護(hù)理壓力傷的措施、意見，簽字后上報(bào)護(hù)理部，如隱瞞不報(bào)者，追究護(hù)士長管理責(zé)任。三、密切觀察皮膚變化，護(hù)士長督促檢查措施落實(shí)情況及皮膚轉(zhuǎn)歸情況，準(zhǔn)確記錄。四、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表或記錄交由接收科室繼續(xù)填寫，對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高危患者進(jìn)行評估，并給予預(yù)防措施。五、護(hù)理部或分管質(zhì)量控制的人員，接到匯報(bào)后及時到病區(qū)進(jìn)行核實(shí)，并列為護(hù)理質(zhì)量考核的重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)督促檢查，協(xié)助病區(qū)做好各項(xiàng)落實(shí)。第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月12、患者腕帶管理制度一、佩戴腕帶前護(hù)士耐心為患者講解腕帶的用途及注意事項(xiàng)，以取得其配合。二、新入院、假出院返院患者根據(jù)患者信息填寫腕帶項(xiàng)目內(nèi)容，核對無誤后佩戴。三、當(dāng)班護(hù)士和副護(hù)士長每周核查患者腕帶一次，對損壞、字跡不清者及時補(bǔ)充、完善。四、患者出院或轉(zhuǎn)科時方能取下腕帶。五、腕帶作為操作、用藥、治療前后等診療活動時辨認(rèn)患者的依據(jù)，須認(rèn)真執(zhí)行。六、根據(jù)特殊防范醫(yī)囑按照“護(hù)理安全防范標(biāo)識管理辦法”執(zhí)行。第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月13、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估安全護(hù)理制度一、全面了解危重患者（沖動傷人、毀物、跌倒、自殺自傷、走失、木僵、拒食、噎食、壓瘡、昏迷、譫妄狀態(tài)等患者）病情，對沖動傷人的患者及早發(fā)現(xiàn)不安全隱患并采取積極有效的防范措施。二、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級管理制度，按時巡視病房。三、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理交接班制度及各項(xiàng)查對制度。四、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。五、加強(qiáng)對昏迷、木僵及譫妄狀態(tài)患者的管理，專人陪護(hù)，躁動不安者應(yīng)使用床檔或保護(hù)約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。六、對新入院、病情嚴(yán)重患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)室安置，做好安檢工作，防止意外事件發(fā)生。七、有消極觀念的患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時監(jiān)護(hù)。八、認(rèn)真執(zhí)行患者飲食管理制度，對拒食、噎食的患者專人看護(hù)。九、加強(qiáng)消防安全管理，責(zé)任落實(shí)到人，隨時查除不安全隱患，掌握消防應(yīng)急事件的處理。十、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防患者跌倒。十一、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時時處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實(shí)施。第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月14、患者身份識別制度一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。二、在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理時，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。三、在實(shí)施診療、治療活動前，應(yīng)與患者（或家屬）溝通，以確保對患者實(shí)施正確的操作。四、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、特殊治療）的患者識別措施，交接程序與記錄。五、對住院及特殊治療等患者，使用“腕帶”作為患者身份識別標(biāo)識；在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對腕帶信息，確認(rèn)患者的身份。六、填入腕帶的信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需更新時，需兩人重新核對。七、腕帶字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。八、患者使用腕帶松緊適度，皮膚完整無破損。第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月15、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度一、口頭醫(yī)囑只有在搶救或突發(fā)情況中執(zhí)行，在非搶救情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。二、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。四、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)6小時內(nèi)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓿，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。五、在接到電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。六、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月16、患者護(hù)理知情同意告知制度一、患者在醫(yī)院住院、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，應(yīng)尊重患者的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。二、患者在檢查、治療、護(hù)理、處置、特殊治療(MECT治療、保護(hù)性約束等)等之前中、后，均應(yīng)與患者本人或家屬充分解釋說明各種處理的必要性、目的、配合方法、注意事項(xiàng)等，并有針對性的做好相應(yīng)的宣教工作。三、知情同意書應(yīng)由患者本人簽字，本人不能簽字時，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效。四、患者對自己的病情、及護(hù)理享有知情權(quán)