外科基本用藥詳解演示文稿

外科基本用藥詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點（優(yōu)選）外科基本用藥目前二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂目前三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點

脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水目前四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點臨床表現(xiàn)脫水程度：指因疾病所造成的液體損失量，臨床上常根據(jù)神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來估計脫水程度。目前五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕目前六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點脫水時的補液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補水＋適當補NS慢性高滲性脫水者：補5%葡萄糖補等滲或高滲液補偏低滲的鹽溶液目前七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點等滲性缺水的治療針對性地糾正其細胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。對已有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，細胞外液的喪失量達體重的5%，需從靜脈快速滴注是含鈉的等滲液3000ml（按體重60kg計算），以恢復其血容量。常用平衡鹽溶液有碳酸氫鈉與等滲鹽水（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2）的混合液與乳酸鈉與復方氯化鈉（1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2）的混合液，以及兩種。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K、濃度也因細胞外液量的增加而被稀釋降低，故應注意預防低鉀血癥的發(fā)生。目前八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點低滲性缺水低滲性缺水時血容量不足，應靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量。輸注速度應先快后慢，總輸入量應分次完成。需補充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)–血鈉測得值(mmol/L)]X體重(kg)x0.6（女性為0.5）重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補足血容量。晶體液（復方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐）都可應用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2-3倍?？伸o脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200-300ml，盡快糾正血鈉過低，以進一步恢復細胞外液量和滲透壓;高滲鹽水應嚴格格控制滴速，每小時不應超過100-150ml。目前九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點高滲性脫水的治療診斷要點病史臨床表現(xiàn)實驗室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細胞比容升高血鈉>145mmol/L處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應加上每日生理需要量2000ml，第一天可補充1/2～2/3，老年或有心血管病者應避免快速大量補液引起肺水腫目前十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點液體療法時常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.25%NaHCO35~10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份3:2:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份目前十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈途徑給予部分或全部營養(yǎng)?？梢允褂猛庵芑蛑行撵o脈。目前十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)指南ASPEN總指南不能\不容許\不愿進食足夠量食物以維持機體營養(yǎng)需求。病人已經(jīng)或可能發(fā)生營養(yǎng)不良。中心靜脈營養(yǎng)適用于1周以上營養(yǎng)支持的患者。患者使用外周靜脈受限，需要大量營養(yǎng)物質(zhì)。外周靜脈營養(yǎng)用于不能進食或不能經(jīng)口吸收或經(jīng)管道提供的充分營養(yǎng)，并不適用中心靜脈營養(yǎng)時。

ESPEN總指南營養(yǎng)風險評分NRS2002≥3分不適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)指證胃腸道無功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐嚴重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴重吸收不良腸道需休息在終末期病人中使用有爭論ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA目前十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)的禁忌癥經(jīng)口或經(jīng)管飼可以消耗與吸收足夠營養(yǎng)血流動力學不穩(wěn)定目前十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點熱量、蛋白質(zhì)需求熱量需求

25-30kcal/kg體重/天蛋白質(zhì)健康人 0.8-1.0g/kg體重/天

應激狀態(tài) 1.0-2.0g/kg體重/天目前十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點營養(yǎng)物蛋白 4kcal/g碳水化合物

經(jīng)胃腸 4kcal/g

胃腸外 3.4kcal/g脂肪 9kcal/g水分維生素

–水溶、脂溶礦物質(zhì)

–電解質(zhì)、

微量元素目前十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)

PN葡萄糖

Dextrose提供熱量4kcal/g至少需要100g/day以防酮癥可以作為唯一能量葡萄糖輸注不要超過5mg/kg/min與溶液滲透壓密切相關(guān)HillGL,etal.BrJSurg1984;71:1目前十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)

PN氨基酸AminoAcids標準濃度在5%與15%之間氨基酸的能供(4kcal/g)氮量(g)=蛋白質(zhì)(g)/6.25目前十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點腸外營養(yǎng)

PN脂肪Lipids預防必需脂肪酸缺乏非蛋白熱卡來源，推薦劑量1g/kg/day濃度有10%,20%和30%包含長鏈脂肪酸與中長鏈脂肪酸10%和20%可以混合或是單獨輸注TrimboSL,etal.NutrSuppServ1986;6:18目前二十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點住院病人蛋白質(zhì)的需要

應激水平熱卡：氮比例蛋白質(zhì)/總熱卡比率蛋白質(zhì)/kg體重無應激>150:1<15%

protein0.8g/kg/day中等應激150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

嚴重應激目前二十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點分解代謝情況熱量分布蛋白碳水化合物脂肪蛋白碳水化合物脂肪

正常

分解代謝目前二十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點TPN可選方案營養(yǎng)物成分液體量熱卡與氮量氨基酸*5%aminoacid750ml37.5g6gN脂肪乳(JS)20%lipid250ml50g450Kcal葡萄糖碳水化合物5%GNS500mlCHO25gNaCl4.5g100Kcal10%GS50%GS維生素（水溶、脂溶）其他**合計1000ml250ml2750mlCHO100gCHO125g400Kcal500Kcal1450Kcal:6gN目前二十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點低血容量性休克一.概述低血容量性休克：是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。目前二十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點1.有導致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標準；導致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性；

1）出血性原因包括：胃腸道出血、創(chuàng)傷性手術(shù)出血、內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血2）非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水;皮膚失水如燒傷等。二.診斷要點目前二十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點低血容量休克液體復蘇是主要的手目的：

恢復血管內(nèi)容量，

糾正代謝性酸中毒，

治療病因脫水程度常常低估：評估灌注，尿量，生命體征等張晶體液是很好的選擇--20-50ml/kg心功能正?？煽焖佥斎?-生理鹽水可以導致低氯酸中毒，使用平衡鹽液、林格液。目前二十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點三.藥物治療1.治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病2.補充血容量：1)補液補液速度：先快后慢，先晶體液，0.9%生理鹽水，復方林格液；后膠體液，如中分子右旋糖酐。可快速靜脈滴注，20-40ml/min，第一日最大劑量可用至20ml/kg。羥乙基淀粉130/0.4：一般用量500-1500ml，一日最大劑量小于33-50ml/kg，視病情而定。初始的10-20ml，應緩慢輸入，并密切觀察。目前二十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點晶體液擴充血管內(nèi)容量<輸注量快速排泄維持尿量擴充容量效果細胞外液：血漿量=4:1作用時間比較短(+90min)降低血漿膠體滲透壓便宜目前二十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點膠體液血漿制品（新鮮冷凍血漿、冷、白蛋白）明膠(中分子量28-35kDa)右旋糖酐(中分子40，70)羥乙基淀粉130/0.4（70-450kDa）目前二十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點膠體液比較明膠

--短時間擴容量效果

對于凝血機制影響很小

劑量不受限制

右旋糖酐(中分子70)--中等度擴容量效果

明顯影響凝血機制Dex40影響腎臟功能

用量限制15ml/kg/24hr羥乙基淀粉

HES--中等-長時間擴容效果影響凝血機制小用量限制33ml/kg/24hr(6%)or20ml(10%)目前三十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點31

2)血液制品：失血量大時應積極備血和輸血，并注意凝血因子的補充。3.血管活性藥：

(1)多巴胺：開始時每分鐘2-5ug/kg,10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4ug/kg的速度遞增，以達到最大療效。推薦極量為每分鐘5-20ug/kg。(2)去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2ug/kg,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5ug/kg。

（3）間羥胺/阿拉明肌注每次１０～２０ｍｇ；靜滴：１５-１００ｍｇ加入等滲鹽水或５％～１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈滴注，每分鐘２０～３０滴，用量及滴速隨血壓上升而定。

（4）異丙腎上腺素：靜滴,beta-受體興奮劑，增加心輸出量，擴張外周圍血管，可以引起異位心律，已經(jīng)少用。目前三十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點血管活性藥物的作用腎上腺素a1,b1,(b2)0.02–0.5去甲腎上腺素a1,b10-0.05–0.5多巴胺Dopamineb2,DR,(a)2-12多巴酚丁胺Dobutamineb1,b22-12

藥物

受體

心輸出

外周阻力劑量范圍(mg/kg/min)1目前三十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點Dopamine劑量依賴效應低劑量(0.5-3mg/kg/min)b2and多巴胺受體(DR)效應增加腎臟與內(nèi)臟血流中劑量(5-10mg/kg/min)正性肌力作用高劑量(>20mg/kg/min)a-受體作用(血管收縮劑)目前三十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點多巴酚丁胺多巴酚丁胺對β1受體有較小的選擇性，同時還可興奮β2受體和α受體。小劑量時以興奮β1和β2受體為主，大劑量時則以興奮α受體作用明顯。對心臟和血管的作用如下：

1、正性肌力作用：通過興奮心臟β1受體使心肌收縮力增強，對心率的影響較增強心肌收縮力相對要小。醫(yī)學教育|網(wǎng)收集整理通過增加心臟的每搏輸出量及心率，使心輸出量增加。

2、對血管的作用：小劑量時對α受體作用弱，雖對腎臟血管無擴張作用，但由于心肌收縮力增強，心輸出量增加，腎臟灌注相應得到改善，尿量增加。大劑量時對α受體興奮作用明顯，周圍血管收縮，總外周阻力增加，心肌耗氧量增加。目前三十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點354.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂

低灌注造成代謝酸中毒，可以靜滴5%NaHCO3，根據(jù)血氣測定調(diào)節(jié)。5.病因治療：迅速查明病因，制止繼續(xù)出血或失液，內(nèi)科保守治療無效時應積極進行手術(shù)或介入止血治療。6.休克晚期：可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。腎臟（利尿，保護）、肺功能與凝血功能改變必須注意。

注意事項：1.與其他原因所致休克進行鑒別2.治療過程中，檢測尿量有條件可進行血流動力學監(jiān)測。目前三十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點36一概述胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，在我國城市中胃癌死亡率為第二位，農(nóng)村死亡率為第一位。我國北方高于南方，沿海省份比內(nèi)陸高。男女之比約2:1。55-70歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。胃癌的發(fā)生是多因素參與，進行性發(fā)展的過程。胃癌目前三十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點37環(huán)境和飲食因素；幽門螺桿菌感染；遺傳因素癌前狀態(tài)

1)癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等；2)癌前病變：腸化、異型增生等。二.病因目前三十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點38流行病學史:飲食習慣、高發(fā)地區(qū)、癌前疾病等。臨床表現(xiàn):上腹疼痛或飽脹、常伴納差、厭食、嘔吐、消瘦。晚期出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移癥狀，如包塊、腹水、黃疸淋巴結(jié)腫大和伴癌綜合征。實驗室檢查:血常規(guī)、大便潛血實驗。腫瘤標記物：CEA、CA19-9等對診療和預后判斷有一定價值。X線檢查:征象包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷、蠕動波消失、充盈缺損等。三.診斷要點目前三十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點39

四:藥物治療目前胃癌治療以手術(shù)為主，化學治療主要用于:新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等。

內(nèi)鏡檢查:胃鏡結(jié)合黏膜組織活檢是診斷胃癌最可靠手段。病理檢查:組織病理檢查--確診胃癌金標準！目前診斷主要依靠：X線鋇餐以及胃鏡檢查加活檢。目前三十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點40藥物用藥劑量（mg/㎡·d）用藥方法用藥時間用藥周期TCP方案紫杉醇順鉑氟尿嘧啶17520750IV3hIVCIV24hDay1Days1-5Days1-5q28dq28dq28dCF方案順鉑氟尿嘧啶100800-1000IVgtt2hCIV24hDay1Days1-5q28dq28dFLO方案氟尿嘧啶亞葉酸鈣奧沙利鉑260020085CIV24hIVgtt2hIVgtt2hDay1Day1Day1q14dq14dq14d目前常用的化療方案如下：目前四十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點胃癌化療新藥備受關(guān)注，胃癌化療新藥主要有1.紫杉醇類:紫杉醇（paclitaxel,taxol,PCT）,多西紫杉醇(docetaxel,taxotere,DCT）.2.第三代鉑類:奧沙利鉑(oxaliplatin,eloxatin,OXA,L-OHP).3.拓樸異構(gòu)酶Ⅰ抑制劑:羥基喜樹堿(hydroxycamptothecine,HCPT).依立替康(irinotecan,camptosar,CPT-11).4.口服氟化嘧啶藥：卡培他賓（capecitabine,xeloda,CAPE）,替吉奧,S-1(TS-1).目前四十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點5-FU應用:口服氟嘧啶新藥口服化療的優(yōu)點:免除I.V.或CIV深靜脈置管攜帶輸注泵帶來的不便.安全性好:避免靜脈炎,出現(xiàn)不良反應可隨時調(diào)整劑量或停藥不需住院，可在家治療,便于親人照顧,減少患者間相互干擾與影響,避免不良刺激影響情緒。門診治療減輕經(jīng)濟負擔據(jù)Payne(1992)調(diào)查103位患者,89%愿口服化療代表藥物:

卡培他濱(希羅達);替吉奧(TS-1);替加氟目前四十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點替吉奧(S-1)為主化療方案替吉奧是替加氟(tegafur,FT)、吉美拉西(gimeracil,CDHP)和奧替拉西鉀(oteracilpotassium,OXO)復方制劑的商品名，各組成摩爾比為1:0.4:1。替加氟在吉美拉西和奧替拉西鉀兩種藥物的調(diào)節(jié)作用下，增強了氟尿嘧啶的抗癌作用，降低了毒副作用,不良反應僅為惡心、嘔吐、食欲減退和輕度血液學毒性。近年來報告使用較多。目前四十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點44早期胃癌預后良好，5年生存率可達90%以上，而進展期5年生存率僅為30-40%。早期診斷是本病根治的前提。紫杉醇、伊立替康（非）卡培他濱(希羅達)為主的新一代聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌的客觀緩解率，生存期也有所延長，但5-Fu,DDP仍然是胃癌化療的基礎藥物。五.注意事項目前四十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點胃癌的分子靶向藥物治療基于靶向藥物與基本化療藥物的聯(lián)合應用。目前可能應用于胃癌的分子靶向藥物包括：Her-2單克隆抗體曲妥珠單抗(赫賽汀,非)，針對表皮生長因子受體(EGFR)的靶向藥物厄洛替尼(特羅凱,Tarceva,非)，抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗（愛必妥,非）等。以上治療方案首選國家基本藥物。*（非）基本藥物以外的藥物目前四十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點結(jié)直腸癌一.概述結(jié)直腸癌（colorectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大而表現(xiàn)為排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等。晚期則表現(xiàn)為貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率及死亡率在我國呈上升趨勢。早期診斷、早期手術(shù)切除治療、可提高術(shù)后無病生存率和延長總生存期。目前四十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點471.40歲以下有以下任何一表現(xiàn)者應列為高危人群：1).I級親屬有結(jié)直腸癌史者；2).有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3).大便隱血試驗陽性；4).以下五種表現(xiàn)具有兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。二.診斷要點目前四十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點2.對有便血、便頻、便細、粘液便的患者高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉。腸炎及慢性痢疾的患者，應常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌。目前四十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點491)結(jié)腸鏡:診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法；2)X線:氣鋇雙重對比造影X線攝片是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法；3)CT掃描：腹盆腔CT檢查應為常規(guī)檢查項目。4)B型超聲波:判斷有無肝臟轉(zhuǎn)移；5)胸部X線:胸部正側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移；6)直腸癌推薦術(shù)前盆腔MRI和經(jīng)直腸超聲檢查。3.輔助檢查目前四十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點4.實驗室檢查

1)大便潛血檢查：作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查。2)血清腫瘤標志物：CEA、CA199等對估計預后，監(jiān)測療效及復發(fā)有參考價值。目前五十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點

治療原則★根治性切除術(shù):目前首選的治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療★晚期大腸癌化療★放射治療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后★綜合治療：局部全身目前五十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點52三.藥物治療

對具有以下預后不良因素的高危II期結(jié)腸癌患者應行術(shù)后輔助化療：1）T4(IIB期)2）組織學分級3或4級3）脈管瘤栓4）術(shù)前腸梗阻或穿孔5）淋巴結(jié)清掃數(shù)目不詳或檢出數(shù)目<12個，6）切緣不凈III期結(jié)腸癌術(shù)后應行輔助化療。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療應持續(xù)6個月?？梢匝娱L轉(zhuǎn)移患者生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)前化療可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。目前五十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點1.FOLFOX6方案

第一日奧沙利鉑85mg/㎡,靜滴2小時；亞葉酸鈣400mg/㎡,靜滴d1,d2；氟尿嘧啶400mg/㎡，靜注d1,d2；氟尿嘧啶600mg/㎡，24小時持續(xù)泵入d1,d2。每兩周重復（深靜脈置管）。2.OFL方案奧沙利鉑85mg/㎡,靜滴第一日；亞葉酸鈣200mg/㎡，靜滴，第1-5日；氟尿嘧啶300mg/㎡，靜滴第1-5日。3.XELOX方案奧沙利鉑130mg/㎡靜滴第一日，＋口服卡培他濱1000㎡2次/日,d1-d14；每三周一次。目前五十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點甲酰四氫葉酸本身無細胞毒作用，為生化調(diào)節(jié)劑機制：在腫瘤細胞內(nèi)與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶結(jié)成三聯(lián)復合物，從而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最終影響DNA的合成。用法：先用CF后用5-FU目前五十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點55四.注意事項

1.化療不良反應:

消化道反應。用化療藥前1小時口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時用甲氧氯普胺10mg靜脈注射,預防惡心、嘔吐?；熎陂g患者應飲食規(guī)律、清淡，若出現(xiàn)嚴重嘔吐應及時補液治療。骨髓抑制：化療期間應密切關(guān)注白細胞波動，每隔3-4日復查血常規(guī)，若白細胞低于3.0×10^9/L，或中性粒細胞低1.5X10^9/L,給予升白細胞治療。維生素B4、鯊肝醇、肌苷、利血生、輔酶A口服。重組人粒細胞集落刺激因子（rhG–CSF、惠爾血、瑞白）皮下或靜脈注射。

2.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應:

主要有肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常。伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會激發(fā)，患者用藥期間應禁用冷水及食用涼冷食物。目前五十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點3.晚期大腸癌靶向治療:西妥昔單抗（愛必妥，非）是人源化嵌合單抗,EGFR（表皮生長因子受體）阻斷劑，可以阻斷EGF和TGFα與EGFR的結(jié)合。K-Ras基因野生型的患者，與化療聯(lián)合應用，可以增加化療療效，并可逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞耐藥。貝伐珠單抗（Avastin,非），阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的人源單克隆抗體，通過直接阻斷VEGF而抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤的生長。

4.以上治療藥物首選國家基本藥物。目前五十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞（致死性或非致死性），后期則因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力。靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。深靜脈是血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起遠端靜脈回流障礙的癥狀。目前五十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成最為常見，可分：1.髂—股靜脈血栓形成（中央型）起病驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。2.周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，特征為大腿腫痛，下肢腫脹往往不嚴重。小腿部深靜脈血栓形成，特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能踏平，行走時癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛。3.混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。病程進展，肢體極度腫脹，導致動脈血供障礙，小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度降低并呈青紫色（股青腫），如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。目前五十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點檢查和診斷臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張，都應疑及下肢靜脈血栓形成。實驗室檢查：1．超聲多普勒檢查2．下肢靜脈順行造影3。放射性核素檢查目前五十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點預防和治療手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病的高危因素。給予抗凝、祛聚藥物，鼓勵病人作四肢的主動運動和早期離床活動，是主要的預防措施。非手術(shù)治療。一 般處理。臥床休息、抬高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。1.祛聚藥物：如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。⒌?、右旋糖酐等，能降低血粘度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。目前六十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點2.抗凝治療(anticoagulanttherapy)抗凝藥物具有降低機體血凝功能，預防血栓形成、繁衍，利血栓形成的靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量<6000）靜脈或皮下注射，達到低凝狀態(tài)后改用香豆素衍化物（如華法林）口服，一般維持2個月或更長時間。目前六十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點肝素Heparin

用于：①各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期;②預防和治療動、靜脈血栓和肺栓塞、心肌梗死；③血液透析時作為抗凝血藥物；④溶栓療法的維持治療；治療血栓：2萬-4萬U/d或600U/kg.d。5000U靜脈注射，余量作緩慢靜脈滴注。q4-6h檢測活化的部分凝血酶時間(APTT)或凝血時間(CT)，調(diào)整滴速和劑量。以APTT為正常的1.5、2.5倍、CT為2-3倍為宜。有肺栓塞時，可以加大劑量至8萬U/d;預防血栓：5000U皮下注射或靜脈滴注，bid或tid或250-300U/kg.d。目前六十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點低分子量肝素那屈肝素鈣速碧林，速避凝，預防和治療血栓栓塞性疾病，血液透析中預防仿體外循環(huán)凝塊形成。成人常規(guī)劑量：皮下注射。1.手術(shù)中預防血栓栓塞性疾?。海孩倨胀馐中g(shù)：0.3ml，qd，通常至少連續(xù)7d，整個危險期應預防性用藥，直至患者下床活動。普外術(shù)首劑應在術(shù)前2-4h用藥；②骨骨科手術(shù)：首劑應于術(shù)前及術(shù)后12h給予，治療至少持續(xù)10d。0.2-o.3ml，qd2.治療血栓栓塞性疾病：0.1ml/10kg,q12h，通常療程為10d。[禁忌證]1對本藥過敏者；②凝血功能障礙者；③血小板減少癥患者；④腦血管出血或其他活動性出血者（除外DIC）；⑤重度高血壓有腦出血危險；⑥肝功能損傷者；⑦嚴重的胃或十二指腸潰瘍患者目前六十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點華法林Warfarin

雙香豆素衍生物，口服抗凝劑?；瘜W結(jié)構(gòu)與維生素K極相似，通過與競爭性結(jié)合，阻礙凝血因子合成，PT延長，用于靜脈血栓、肺栓塞的治療及預防心肌梗死患發(fā)生血栓栓塞。口服為主。在治療血栓栓塞性疾病時，常與肝素合用，始先用肝素，第3天繼以本藥維持治療。治療量：10-15mg/d，晚上服，次晨作用達高峰。測定凝血酶酶原間(PT)調(diào)整劑量，控制在正常的倍為宜，每天檢測1次。2-4d改維持量。維持量：2-15mg/d，有個體差異。以PT監(jiān)護，檢測后，改為每周測1次。用藥時間：①小腿靜脈血栓，小肺栓塞者用藥1-1.5個月；②深靜脈血栓用藥2-5個月；③伴有大塊肺肺栓塞者用藥到病除6個月。目前六十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點3.溶栓治療(thrombolysis)尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等，激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達到溶栓的治療目的?？山?jīng)外周靜脈滴注，或經(jīng)插至血栓頭端的靜脈導管直接給藥。早期（2-3天）的溶栓效果優(yōu)于病期較長者，病程較長（10～15天），也可試用本法。尿激酶新鮮深靜脈血栓：15萬-30萬U，靜脈滴注12-24h。對血栓形成較長者，可以滴注時間延長到72h。根據(jù)纖溶酶原濃度調(diào)整劑量；靜脈滴注后體內(nèi)的半衰期約為15min。[不良反應]主要為出血。很少有變態(tài)反應、發(fā)熱等不良反應。目前六十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點預防出血出血是抗凝、溶栓治療的嚴重并發(fā)癥，由于劑量的個體差異很大，應嚴密觀察凝血功能的變化：實驗室檢測：凝血時間(CT)不超過正常（8～12分）的2-3倍，活化部分凝血時間(APTT)延長1.5～2.5倍，凝血酶時間(TT)不超過60秒（正常16～18秒），凝血酶原時間(PT)不超過對照值1.3～1.5倍，INR(Internationalnormaligedritio)控制在。纖溶治療時，需測定纖維蛋白原，不應低于0.6～1.0g/L（正常2～4g／L）。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除停藥外，應采用硫酸魚精蛋白對抗肝素；維生素K1對抗口服抗凝劑；使用10%氨基已酸、纖維蛋白原制劑或輸新鮮血，對抗纖溶治療引起的出血。目前六十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點手術(shù)療法靜脈取栓術(shù)：常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂—股靜脈血栓形成的早期病例。取栓術(shù)的時機應在發(fā)病后3-5天內(nèi)。對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫，即使病期較長，也可施以手術(shù)取栓力求挽救肢體。手術(shù)方法主要是采用Fogarty導管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、祛聚療法2個月，防止再發(fā)。放置下腔靜脈濾網(wǎng)，可以防止肺栓塞的發(fā)生。目前六十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點外科常用止血藥物出血可由于血管壁異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血障礙等不同的病因所致。應根據(jù)不同的病因選擇相應的藥物治療。止血及凝血藥的主要作用有：①促進血小板生成、增強黏附和聚集功能；增加凝血因子活性，如止血敏和維生素K等；②抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，如6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸；③直接作用于血液中的纖維白原；促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加：加速血液凝固，如凝血酶目前六十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點維生素K、甲萘氫醌、酚磺乙胺維生素K

各種原因?qū)е碌木S生素K（VitK）缺乏出血：①阻塞性黃疸伴出血，用于預防手術(shù)出血；②長期使用腸道殺菌劑等；③新生兒出血，早產(chǎn)兒預防出血；④口服抗凝劑使用過量。VitK1肌內(nèi)注射或靜脈滴注，。甲萘氫醌是種有機物，用于生產(chǎn)維生素K4、K2等，口服。酚磺乙胺止血敏，止血定人工合成的止血藥，能減低毛細管的通透性，促進血管收縮，出血時間縮短，增強血小板的聚集和黏附功能，加速血塊收縮，有利于止血。外科手術(shù)用以預防出血：術(shù)前15-30min，靜脈注射或肌內(nèi)250-500mg，必要時2h后再給250mg。②一般出血治療：250—750mg：g肌內(nèi)注射，或加入葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，bid或tid。目前六十九頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點抗纖溶藥物氨基己酸(6-氨基己酸)小分子抗纖溶藥，主要抗纖維蛋白溶解，有抑制尿激酶、鏈激酶激活纖溶酶原為纖溶酶的作用。抑制纖溶酶降解纖維蛋白和纖維蛋白原。靜脈滴注：初劑量4-6g或者100mg/kg，以5%葡萄糖液或生理100ml稀釋，15-30min滴完。維持量為0.5-1.0g/h直至出血停止。氨甲苯酸（對氨甲基苯甲酸，止血芳酸，對羧基芐胺）本品能競爭性抑制纖溶酶原的激活，阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槿苊?，使纖維蛋白不被降解，達到止血效果。其抗纖溶作用是氨基己酸的4-5倍，毒性較低，無蓄積作用。氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）靜脈注射或靜脈滴注。首次劑量：10mg/kg，加入葡萄糖液或生理鹽水。維持量：10mg/kg，q4h。用藥時間一般不超過7d。止血作用與氨基己酸相同。由于本品能特異地透過血腦屏障，對腦內(nèi)纖溶性出血最適宜。其抗纖溶效力是氨基己酸的10倍，氨甲苯酸的2倍。目前七十頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點巴曲酶立止血，血凝酶，蛇凝血素酶，酶性止血劑，具有類凝血活酶樣作用；用法：①靜脈注射：急性出血時，每次給藥2KU；②肌內(nèi)注射：非急性出血或防止出血時，1—2KU/次；減少出血量。注意事項：有血栓或栓塞史者以及DIC導致的出血時禁用。慎用：①血栓高危人群②血管病介入治療、心、心臟病手術(shù)者；③孕婦，目前七十一頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點凝血酶用于局部止血、消化道止血：能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白。病灶表面血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，控制毛細血管、靜脈出血。適用于結(jié)扎止血困難的小血管、毛細血管以及實質(zhì)性臟器出血的止血。用于外傷、手術(shù)、口腔、耳鼻喉、泌尿、燒傷、骨科等出血的止血。1.局部止血：用滅菌氯化鈉注射液溶解成50～200單位/ml的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面。

2.消化道止血：用生理鹽水或溫水（不超37℃）溶解成10～100單位/ml的溶液，口服或局部灌注，可增減濃度、次數(shù)。嚴禁作血管內(nèi)、肌內(nèi)或皮下注射，以防引起局部壞死甚至形成血栓而危及生命。目前七十二頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點73骨折一.診斷要點：.外傷史。.疼痛、腫脹、淤血、功能障礙。.專有體征：畸形、反?；顒印⒐悄Σ烈?、或骨摩擦感。.X線檢查可以幫助明確診斷。.注意有無合并神經(jīng)、血管損傷及其他臟器損傷。.注意除外病理性骨折。目前七十三頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點74二.藥物治療1.治療原則.復位：閉合或切開復位。.固定：石膏、夾板、牽引等外固定；部分需內(nèi)固定，包括接骨板、髓內(nèi)釘、螺釘?shù)取?功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進骨折愈合.2.復位時局部麻醉用藥：將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當進入血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫。目前七十四頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點753.藥物治療

(1)對癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況可以根據(jù)疼痛程度給予嗎啡（5-15mgh或po）、哌替啶（50mg、im）、對乙酰氨基酚（0.3-0.6gtid）、雙氯芬酸鈉（25-50mgtid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg直腸給藥qd）等。(2)開放性骨折在清創(chuàng)的同時給予抗菌藥、破傷風抗毒素治療(3)骨盆骨折或多發(fā)骨折可造成失血性休克，抗休克治療。(4)髖部骨折患者在入院后應預防深靜脈血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。4。現(xiàn)場急救時，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時固定迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。開放骨折暴露在外時，不可將骨折斷端送回傷口內(nèi)，避免進一步污染。目前七十五頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點76一.概述我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%-5%，南方高于北方。好發(fā)于青壯年，男性多于女性。結(jié)石多為草酸鈣，其次為碳酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石）泌尿系結(jié)石的治療目的：清除結(jié)石，保護腎功;去除病因，防止結(jié)石復發(fā)。腎和輸尿管結(jié)石目前七十六頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點77

1.臨床表現(xiàn)(1)腰部鈍痛(2)腎絞痛(3)血尿：常伴隨疼痛出現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為肉眼血尿。(4)嚴重時可導致腎功能受損或衰竭。(5)無癥狀：當結(jié)石不動、無梗阻及感染時，體檢時被超聲發(fā)現(xiàn)。

2.體征(1)腎區(qū)可有輕度扣痛。(2)觸及腫大的腎臟：當結(jié)石并發(fā)重度腎積水。(3)沿輸尿管走行區(qū)深在壓痛，但無腹膜刺激征。二.診斷要點目前七十七頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點3.輔助檢查(1)尿常規(guī):常有紅細胞，合并感染時可有白細胞。(2)B超:可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性的結(jié)石，由于腸道的影響，對輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。(3)尿路平片:可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石。4)靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎上確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性的結(jié)石還可了解患側(cè)腎功能，腎積水程度。78目前七十八頁\總數(shù)八十五頁\編于二十一點三.藥物治療1.腎絞痛的診療--首先需要解痙止痛。(1)解痙藥：常用的有山莨菪堿。肌內(nèi)注射：5-10mg,qd或bid；小兒0.1-0.2mg/kgqd或bid；靜脈給藥：成人10-40mg,小兒0.3-2mg/kg,每隔10-30min重復給藥。也可將本藥5-10mg加于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長給藥間隔，直至停藥；硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv；其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg口