俯臥位通氣理論與實踐

關于俯臥位通氣理論與實踐第1頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月急性、進行性呼吸衰竭，由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素引起的（嚴重的感染、創(chuàng)傷燒傷、休克）。其主要病理特征：肺容積明顯減少，肺毛細血管通透性明顯增加肺水腫和肺泡塌陷，F(xiàn)RC和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少通氣/血流比例失調(diào)：早期肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）達10%~20%，后期高達30%以上肺水腫和肺不張在肺內(nèi)呈“不均一”分布：非重力依賴區(qū)肺泡通氣功能基本正常，重力依賴區(qū)通氣功能極差ARDS概述01第2頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)增加功能殘氣量肺應力與應變分布更加均勻改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注減少縱膈和心臟對肺的壓迫有利于分泌物的引流俯臥位通氣的原理機制02第5頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位增加功能殘氣量FRC的增加來自重力依賴區(qū)“萎陷肺泡”的重新復張；FRC的增加不能區(qū)分復張肺泡或過度膨脹肺泡，最好結(jié)合其他指標共同判斷；隨著PEEP的增加，F(xiàn)RC逐漸增加，反映可通氣肺組織容積逐漸增加（如病變的局部）；俯臥位FRC的增加不是“目標”，關鍵是正壓通氣下肺組織的同步擴張。第6頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月肺應力與應變分布更加均勻胸腔內(nèi)負壓梯度減?。ㄑ雠P位時胸內(nèi)壓自上而下負值逐漸減?。├碚撋细┡P位的胸壁順應性較仰臥位下降；主要增加了彈性阻力，所以不能馬上減少PEEP；等待平衡點的出現(xiàn)：如肺組織的同步擴張、V/Q改善、OI上升臨床上觀察到俯臥位后氧合情況依然改善，特別是沒有基礎肺疾病、ARDSexp、發(fā)病后仍保持良好胸廓順應性的患者。第7頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月改善重力依賴區(qū)的通氣血流灌注仰臥位由于重力作用，胸內(nèi)壓自上而下負值逐漸減小，靠前胸壁肺組織胸內(nèi)負壓較大且背面肺組織受臟器壓迫，故前胸壁肺泡充氣程度比背面的好；俯臥位則減少從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓；改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻，通氣血流灌注比值(V/Q)更加匹配第8頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月減少縱膈和心臟對肺的壓迫仰臥位通氣時平均16-24%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫；病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎）情況更加明顯；俯臥位通氣時平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫。第9頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷治療指南（2006年）》推薦意見：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣(Delphi推薦級別：D級)第10頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥適應癥ARDSexp以肺間質(zhì)和肺泡的水腫、壓迫性的肺不張為主要病變特征。壓迫性肺不張對肺復張治療方法的反應更好，所以俯臥位通氣對改善ARDSexp的氧合更有效；國內(nèi)邱海波教授的研究：對ARDSexp平均0.5小時患者“氧合功能”明顯改善，最早10min開始有變化。俯臥位通氣的指征與并發(fā)癥03第11頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥俯臥位通氣建議用于早期嚴重的ARDS※增加PEEP、肺復張手法等不能改善Cst，氧合情況沒反應，OI<100；

※PEEP>12※FiO2>0.6※死亡率降低10%俯臥位屬于肺保護通氣策略，早期應用減少VILI等；俯臥位+肺復張：TNF-α、IL-8、病理評分最低；已纖維化的肺對俯臥位通氣的效果差；GattinoniL,PronepositioningimprovessurvivalinsevereARDS:apathophysiologicreviewandindividualpatientmeta-analysis.MINERVAANESTESIOLOGICA2010許啟霞等俯臥位通氣加肺復張對急性呼吸窘迫綜合征的作用中國危重病急救醫(yī)學2008第12頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥多個大樣本的Meta分析：俯臥位通氣與CMV比較對ARDS的死亡率沒影響

※能對60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能；

※但對10天、60天死亡率、轉(zhuǎn)出ICU、MODS發(fā)生率沒影響；

※對俯臥位通氣成功患者“分層后回歸分析”：OI<88，SAPSII>49，APACHEII嚴重，ARDS進展快；俯臥位后PaCO2下降，TV上升，Cst改善等，較仰臥位通氣死亡率下降。CarlosM.Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy.JournalofCriticalCare2009第13頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、盆腔骨折、腹側(cè)面有燒傷或開放性外傷、孕婦；嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)；心律失常；肥胖患者實施俯臥位通氣有一定的困難，把肥胖列為相對禁忌證。第14頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥面部水腫，轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后便可消退；老年人易造成前胸部及肩部皮膚的壓迫損傷壞死；胳膊擺放位置不當會引起外周神經(jīng)的損傷；對眼的壓迫時間較長，會影響視力；長時間的俯臥位引起肩部和胸鎖關節(jié)的骨折；有鼻出血的報道；管道脫出：外周導管/胃管/動脈導管/中心靜脈導管/

氣管插管第15頁，課件共18頁，創(chuàng)作于2023年2月患者評估；充分鎮(zhèn)靜與適當約束；實施方法：※由3～4名護士、呼吸治療師、醫(yī)生等組成的團隊實施體位治療；※先將患者平移至床一側(cè)，向病床對側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將

臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè)；※腹部懸空；※兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，整個過程必須保證氣管導管、呼