術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考演示文稿

術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考演示文稿目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機體兩方面損害：組織創(chuàng)傷持久性傷害感覺傳入創(chuàng)傷后組織傷口愈合期炎性反應(yīng)這兩方面導致疼痛傳導通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化，出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復和生活質(zhì)量目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后疼痛治療主要目的消除病人疼痛減輕應(yīng)激反應(yīng)有利于術(shù)后患者早期活動促進手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復英國麻醉學院和英國麻醉學會的指南中將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。

目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點對于疼痛治療效果的評價Lizhou等通過對Florida大學附屬醫(yī)院566名患者進行的問卷調(diào)查表明：當前對于疼痛治療效果的評價至少要包括三方面的內(nèi)容

疼痛治療的效果并發(fā)癥發(fā)生率病人滿意度目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果

疼痛已被認為是“第五生命體征”，對疼痛個體的研究擴展到整個群體的流行病學研究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀，指導鎮(zhèn)痛措施，還能深入研究其病因、病理機制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素

術(shù)后疼痛

JAMA1995;274:1874–1880.目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

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patient-controlledanalgesia

or

patient-maintainedanalgesia

2001-2010MEDLINE目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

國外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全

相關(guān)報道目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于九點目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項對5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項對180例患者的調(diào)查顯示2

重度疼痛（術(shù)后24h） 31%~55%重度疼痛（術(shù)后7天） 20%~21%美國一項對175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況南非一項對3,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示1

中重度疼痛 62.3%因疼痛而影響提前哺乳 84%參加過疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.5%美國一項對全國73萬例手術(shù)患者的調(diào)查顯示2急性術(shù)后疼痛 80％重度疼痛 20％使用間歇性肌肉注射阿片類藥物，無論在中度至重度，還是重度疼痛的比例都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.2007；15;64:S2-5.目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況對165項國際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛

（靜息時）

29.7%中-重度疼痛

（活動時）

32.2%重度疼痛 10.9%美國的一項調(diào)查（250例患者）顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度，重度或極度疼痛 65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.2010;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.2009;109(5):1656-8目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況JeffreyL等(美國)調(diào)查研究報道(n=250)中-重度疼痛

（靜息時）

47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英國)調(diào)查研究報道(n=522)中-重度疼痛

（24h）

34.0%重度疼痛（24h）

26.0%1JeffreyL.

etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain

2005;7;13–22目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點對預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認識不夠疼痛評估不夠充分沒有按需進行疼痛治療沒有針對制定個體化的鎮(zhèn)痛方案等Ghislaine等認為鎮(zhèn)痛不全的原因目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點UAE鎮(zhèn)痛不全實質(zhì)器官（子宮）動脈栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（復合應(yīng)用非甾體類抗炎藥）和繼發(fā)的痛性痙攣（硬膜外鎮(zhèn)痛）。目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全-特殊并發(fā)癥Dunwoody等認為可以導致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑（neuronalremodeling）長期的心理和情緒的不適,會導致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，也可能導致患者對醫(yī)護人員的不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.2008，23(1Suppl):S15-27.目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

手術(shù)類型

疼痛綜合征

發(fā)生率

截肢術(shù) 幻肢痛 30%~81%

開胸手術(shù)** 開胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手術(shù)** 乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%

幻覺痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

膽囊手術(shù)

膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股溝疝** 腹股溝痛

總體為11.5%

(0~37%)術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛

-回顧性調(diào)查-*樣本量<50例的研究被排除在外

**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點供骨區(qū)術(shù)后疼痛會轉(zhuǎn)為慢性疼痛1/3以上的脊柱融合術(shù)患者供骨區(qū)疼痛會轉(zhuǎn)化為慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查調(diào)查目的：了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全，不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿意度的基本情況，為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學的依據(jù)。目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查研究方法：調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度。調(diào)查時間:2010年8月30日~9月28日參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于九點一般情況

參與單位：中山大學附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學附屬華僑醫(yī)院南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學第一醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:共收搜集有效數(shù)據(jù)

5468份。目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于九點調(diào)查結(jié)果

目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于九點一般情況（總數(shù)5468例）性別

例(%)

男:2378(43.5),女:3090(56.5)年齡（均數(shù)±標準差）45.25±17.05歲ASA分級例(%)I級2618(47.9)II級2368(43.3)

III-IV級482(8.8)

目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點一般情況（n=5468）手術(shù)時間例(%)≤2h:3611(66.0),＞2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):全麻3304(62.1)

區(qū)域阻滯2041(37.3)全麻+區(qū)域阻滯123(2.25)微創(chuàng)（n/%）微創(chuàng)手術(shù)1393(25.5)

開放手術(shù)4075(75.5)目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點一般情況（n=5468）術(shù)后鎮(zhèn)痛例(%)

PCIA1276(23.3)

PCEA731(13.4)

其他3464(63.3)手術(shù)分類例(%)

小手術(shù)2417(45.2)

中手術(shù)2614(47.8)

大手術(shù)437(8.0)目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點一般情況（n=5468）手術(shù)部位例(%)

頭頸部907(16.6)

上肢手術(shù)268(4.9)

胸部（非心臟手術(shù)）386(7.1)

下腹部及盆腔2985(54.6)

上腹部手術(shù)65(1.2)

下肢手術(shù)477(8.72)

脊柱及背部321(5.9)

手術(shù)部位≥2個49(0.9)目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全評價標準：VAS評分0分無痛1~4分輕度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛達到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：性別性別總病例VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天靜息時活動時靜息時活動時n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：年齡總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時活動時術(shù)后第二天靜息時活動時年齡(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)<4545~60>60P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)

398/13.9308/21.0225/19.6<0.001954/33.621/42.470/41.<0.001120/4.2166/11.3100/8.7<0.001650/22.8388/26.5309/27.00.003目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：ASA分級目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：手術(shù)時間總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時活動時術(shù)后第二天靜息時活動時手術(shù)時長n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3＞2h1857/34.0333/17.9737/39.7134/7.2470/25.3P值0.2010.0120.7460.406目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：麻醉方式麻醉方法總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時活動時靜息時活動時n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.區(qū)域阻滯2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滯123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛方式總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時活動時靜息時活動時n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3無3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時活動時靜息時活動時n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7461/33.87/6.2285/20.5否4075/75.5726/17.81584/38.9299/7.31062/26.1P值0.13<0.0010.170<0.001目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點鎮(zhèn)痛不全情況：手術(shù)部位手術(shù)部位總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時活動時靜息時活動時n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%頭頸部907/16.678/8.6163/18.019/2.186/9.5上肢268/4.9106/39.6183/68.338/14.2145/54.1胸部（非心臟手術(shù)）386/7.185/22.0191/49.550/13.0129/33.4下腹部及盆腔2985/54.6524/17.61102/36.9201/6.7743/24.9全腹部手術(shù)65/1.29/13.836/55.415/23.131/47.7下肢477/8.7267/14.0190/39.837/7.8109/22.9脊柱及背部321/5.958/18.1152/47.425/7.892/28.7手術(shù)部位≥2個49/0.94/8.228/57.11/2.012/24.5P值<0.001<0.001<0.001<0.001目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點

調(diào)查結(jié)果分析由麻醉科醫(yī)師參與管理2007例(36.7%)

PCIA:1276例(23.3%)

PCEA:731例(13.4%)由手術(shù)科醫(yī)師開醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛

3464例(63.3%)提示:麻醉科醫(yī)師須積極參與鎮(zhèn)痛管理中去,發(fā)揮優(yōu)勢鎮(zhèn)痛執(zhí)行情況目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后患者中重度疼痛（VAS>4分）發(fā)生率靜息時術(shù)后第一天17.0%(11.4%-42%)術(shù)后第二天7.1%(4.6%-7.8%)活動時術(shù)后第一天37.4%(34.2-72.3%)術(shù)后第二天27.6%(17.4%-50.6%)提示:目前我們術(shù)后不同手術(shù)病例發(fā)生中重度疼痛的比例不盡相同，活動時疼痛較高目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況上肢手術(shù)后疼痛發(fā)生率最高

靜息時術(shù)后第一天39.6%術(shù)后第二天14.2%活動時術(shù)后第一天68.3%術(shù)后第二天54.1%提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛上肢手術(shù)后疼痛最高目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況下腹部,上腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時術(shù)后第一天下腹:17.6%,上腹28.8%術(shù)后第二天下腹:6.7%,上腹23.1%活動時術(shù)后第一天下腹:36.9%,上腹55.4%術(shù)后第二天下腹24.9%,上腹47.7%提示:腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率發(fā)生中重度疼痛上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時術(shù)后第一天22.0%術(shù)后第二天49.5%活動時術(shù)后第一天13.0%術(shù)后第二天33.4%提示:胸部（非心臟手術(shù)）術(shù)后發(fā)生中重度疼痛沒有上肢強,排為第二!目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況微創(chuàng)與開放手術(shù)后疼痛發(fā)生率比較靜息時術(shù)后第一天微創(chuàng):14.7%,開放:17.8%術(shù)后第二天微創(chuàng):6.2%,開放:20.5%活動時術(shù)后第一天微創(chuàng):33.8%,開放38.9%術(shù)后第二天微創(chuàng):20.5%,開放26.1%提示:微創(chuàng)與開放手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛無統(tǒng)計學差異,應(yīng)加強微創(chuàng)術(shù)后疼痛治療目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時術(shù)后第一天8.6%術(shù)后第二天2.1%活動時術(shù)個后第一天18.0%術(shù)后第二天9.5%提示:頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛最低目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于九點（共1003例）目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點（共238例）目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良反應(yīng)評價標準惡心：“無”表示無惡心不適感覺；“輕度”表示想嘔吐的一種不適感覺，但沒有腹肌、膈肌等收縮運動；“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痙攣性收縮，但沒有胃內(nèi)容物嘔出；“重度”表示有頻繁腹肌收縮、膈肌下降、賁門的開放而致胃內(nèi)容物欲嘔出。目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良反應(yīng)評價標準嘔吐：

“無”：表示無嘔吐不適感覺；“輕度”：有嘔吐１－２次；“中度”：有嘔吐３－４次；“重度”：有嘔吐５次以上，伴有大量的胃內(nèi)容物嘔出。

目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良反應(yīng)評價標準皮膚瘙癢：“無”表示無瘙癢；“輕度”表示輕度瘙癢，有瘙癢但可以忍受，生活正常，輕度干擾睡眠，皮膚可有或無抓痕，不需用外用止癢藥；“中度”表示中度瘙癢，瘙癢明顯，但能忍受，生活可正常，干擾睡眠。皮膚有明顯抓痕，有新發(fā)皮損，需用外用止癢藥，服用抗組胺止癢藥；“重度”表示重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，影響生活；皮膚有較深抓痕或血性抓痕，皮損加重，可伴發(fā)其他癥狀．除需外用止癢藥、服用抗組胺止癢藥，還需肌內(nèi)或靜脈用藥。目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良反應(yīng)評價標準呼吸抑制：

以SpO2呼吸頻率(HR)為標準，SpO2≥95%為無呼吸抑制；SpO290%～94%為輕度呼吸抑制；SpO286%～90%為中度呼吸抑制，SpO2≤80%，HR≤8次/min為重度呼吸抑制，且伴有臨床缺氧征象。目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良發(fā)應(yīng)評價標準下肢麻痹：

改良Bromage評分評估下肢運動阻滯情況,患者Bromage1-2級,即下肢麻木、活動障礙。改良Bromage分級：無運動阻滯，能自行抬起大腿為0級，不能抬起大腿為1級，不能屈膝為2級，不能屈踝關(guān)節(jié)為3級目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后不良反應(yīng)評價標準

低血壓：若BP<25%基礎(chǔ)值或SBP<85mmHg為發(fā)生了低血壓。

尿潴留：如有膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出即為發(fā)生尿潴留目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于九點術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)總發(fā)生率術(shù)后第一天28.96%術(shù)后第二天13.73%

不良反應(yīng):

惡心15.9%、嘔吐13.8%、皮膚瘙癢17.1%、尿潴留3.36%、低血壓0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%過度鎮(zhèn)靜8.2%

提示:醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防提前給予用藥干預(yù)目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于九點（共1519例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于九點（共720例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于九點不良反應(yīng)發(fā)生總數(shù)惡心嘔吐皮膚瘙癢下肢麻木低血壓尿潴留第一天(24h)1519(27.8)53.7%3.9%13.8%10.1%2.4%12.1%第二天(48h)720(13.2)36.7%15.7%15.8%6.7%1.7%19.2%術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較例(%)目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于九點滿意度評價滿意度評價術(shù)后第一天例(%)術(shù)后第二天例(%)滿意3917(71.6)4294(78.5)基本滿意1255(23.0)1049(19.2)不滿意296(5.4)125(2.3)目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于九點2010年廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛不全理應(yīng)拓展的鎮(zhèn)痛空間尚待提高的鎮(zhèn)痛效果居高不下的副作用外科手術(shù)方式的改變的應(yīng)對重視管理學習提高多科協(xié)作多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及對策目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于九點阿片類藥物不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留長期應(yīng)用，機體可產(chǎn)生耐受性和依賴性鎮(zhèn)靜、呼吸抑制對運動性疼痛療效有限非選擇性NSAIDs藥物的不良反應(yīng)胃腸道副作用，如消化不良、潰瘍、出血等。增加出血風險疼痛治療中的困擾ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于九點