厚街鎮(zhèn)“9·5”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

厚街鎮(zhèn)“9?5”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告2019年9月5日10點(diǎn)左右，東莞市厚街鎮(zhèn)陳屋社區(qū)松山大道46號(hào)東莞市厚街祈康藥店廣告字（LED燈）安裝接電過程發(fā)生一起一般觸電事故，造成1人死亡。為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2019年9月6日，東莞市人民政府成立了由厚街鎮(zhèn)供電局、厚街鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、厚街鎮(zhèn)綜管辦、厚街鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察室、厚街鎮(zhèn)公安分局三屯派出所、厚街鎮(zhèn)總工會(huì)、厚街鎮(zhèn)陳屋社區(qū)等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的厚街鎮(zhèn)“95”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故概況事故發(fā)生現(xiàn)場位于莞市厚街鎮(zhèn)陳屋社區(qū)松山大道46號(hào)東莞市厚街祈康藥店（廣告牌名稱為“永康堂”，當(dāng)時(shí)實(shí)際經(jīng)營的店鋪名稱為東莞市厚街祈康藥店），事發(fā)工程為圖1、圖2東莞市厚街祈康藥店的廣告字（LED燈）安裝工程，事發(fā)時(shí)死者正在天花板上為廣告字接連電線。圖1涉事店鋪（如圖所示事發(fā)點(diǎn)為藥店天花板內(nèi)）圖2如圖所示事發(fā)點(diǎn)為藥店天花板內(nèi)（二）事故各相關(guān)單位及人員情況.東莞市厚街祈康藥店：個(gè)體工商戶，經(jīng)營者：李月茹（女），成立日期：2010年6月2日，地址：東莞市厚街鎮(zhèn)陳屋村松山大道46號(hào)，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一信用代碼:92441900L43590218C。經(jīng)營范圍：零售處方藥、非處方藥、中成藥、生化藥品、生物制品、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑等?！端幤方?jīng)營許可證》證號(hào)：粵DB1703998,發(fā)證時(shí)間：2015年02月13日，有效期至2020年02月12日。于2019年8月27日通過微信方式聯(lián)系何志金并達(dá)成協(xié)議，由何志金承攬東莞市厚街祈康藥店的廣告字（LED燈）制作及安裝工程，價(jià)格為人民幣3000元，包工包料，包括廣告字的制作、安裝、以及接電等工作。.何志金，（略），漢族，44歲?。裕?，身份證號(hào)碼是xxxx。經(jīng)營一家名為“銘鑫廣告裝飾”（無相關(guān)營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可資質(zhì)）的店鋪從事廣告裝修工作，獨(dú)自承接廣告裝修工程。于2019年8月27日承攬了東莞市厚街祈康藥店的廣告字（LED燈）制作及安裝工程。其只進(jìn)行了廣告字（LED燈）的制作，而安裝、接電工作則轉(zhuǎn)交給王云飛，但雙方未對此次工程（三）事故善后情況（三）事故善后情況（三）事故善后情況（三）事故善后情況明確約定報(bào)酬及簽定協(xié)議。.王云飛，（略），土家族，42歲?。裕?，身份證號(hào)是xxxx。無固定工作單位，主要從事廣告安裝臨時(shí)工。從何志金處將東莞市厚街祈康藥店的廣告字（LED燈）的安裝工作承接了下來，并安排楊江明和楊啟松兩個(gè)人去安裝，王云飛與楊江明、楊啟松之間無簽署書面勞動(dòng)合同或其他協(xié)議，也未對此次安裝工作明確具體的報(bào)酬或費(fèi)用。.楊江明：男，漢族，（略），40歲，戶籍地址是貴州省錦屏縣墩寨鎮(zhèn)培寨村六組214號(hào)，身份證號(hào)：xxxx，本次事故的死者，事發(fā)項(xiàng)目的施工工人之一，負(fù)責(zé)為廣告字接電線的主要人員，沒有應(yīng)急管理部門考發(fā)的電工作業(yè)證，不具備從事電工特種作業(yè)上崗操作資格。沒有高處作業(yè)特種作業(yè)上崗操作證。（經(jīng)在國家特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格信息查詢平臺(tái)上查詢，沒有查詢到楊江明相關(guān)特種作業(yè)證件信息）。.楊啟松：男，漢族，（略），41歲，戶籍地址是貴州省錦屏縣啟蒙鎮(zhèn)鵬池村七組，身份證號(hào)碼是xxxx。無固定工作單位，主要從事廣告安裝臨時(shí)工，系事發(fā)工程的施工工人之一，事發(fā)時(shí)協(xié)助楊江明為廣告字（LED燈）接電線。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年9月5日上午11點(diǎn)30分左右，楊江明和楊啟松兩個(gè)人來到東莞市厚街祈康藥店，準(zhǔn)備給前一天晚已安裝固定好的廣告字（LED燈）接通電源（連接到藥店門外照明燈的電線上）。在沒有關(guān)閉藥店總電源開關(guān)（只關(guān)閉門外照明燈開關(guān)）的情況下，楊啟松在藥店內(nèi)地面扶梯子，楊江明（穿短褲、涼鞋，沒有佩戴安全帽、安全帶）從梯子爬到天花板上面左腿跪在卷閘門上右腳踩在墻上整理線路并操作接電，11時(shí)55左右，天花板上面接電的楊江明突然喊到“有電，關(guān)電！”，楊啟松跑去關(guān)藥店大門邊的照明開關(guān)，藥店老板陳榮鎮(zhèn)聽到后立即跑去關(guān)掉藥店電源總閘，然后“嘩啦”一聲巨響，楊江明從上面掉下來，砸碎地上的紅色塑料凳子后躺在地面上，藥店經(jīng)營者丈夫陳榮鎮(zhèn)馬上打120救護(hù)車，藥店經(jīng)營者李月茹給楊江明做心肺復(fù)蘇，楊啟松按楊江明人中實(shí)施急救措施，過了約15分鐘后，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，楊啟松跟救護(hù)車把傷者楊江明送到東莞市厚街醫(yī)院搶救，搶救了約一個(gè)半小時(shí)，醫(yī)院宣布楊江明經(jīng)搶救無效死亡。（二）應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生后，李月茹第一時(shí)間進(jìn)行心肺復(fù)蘇，楊啟松按人中施救，陳榮鎮(zhèn)撥打120急救電話，救護(hù)車接報(bào)后約15分鐘到達(dá)事故現(xiàn)場，并將傷者送院按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行搶救。厚街鎮(zhèn)各有關(guān)部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員前往現(xiàn)場了解情況，開展現(xiàn)場處置工作，控制了事故現(xiàn)場，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位，過程中未造成二次事故，經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。（三）其他建議（三）其他建議事故發(fā)生后，陳榮鎮(zhèn)、何志金、王云飛各支付人民幣5萬，合計(jì)撫恤金共15萬給死者楊江明的家屬。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況事故造成楊江明一人死亡，根據(jù)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》鑒定意見死亡原因?yàn)殡姄魝＃ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失事故共造成的直接經(jīng)濟(jì)損失初步估計(jì)約人民幣70萬。四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。（一）事故現(xiàn)場調(diào)查情況.涉事電氣系統(tǒng)相關(guān)情況從藥店電源總開關(guān)處可見，藥店總開關(guān)為C63漏電開關(guān)（見圖3）,經(jīng)現(xiàn)場試驗(yàn)，漏電測試按鍵按下不跳閘，漏電保護(hù)失效，藥店線路發(fā)生漏電后無法自動(dòng)切斷電源。圖3涉事藥店電源總開關(guān)漏電保護(hù)失效從藥店天花板事發(fā)處可見,現(xiàn)場留下痕跡是多根火線混亂對接扭結(jié)在一起裸露著,多根零線混亂對接扭結(jié)在一起裸露著（見圖4）?！緢D4零線火線混亂對接在一起】.死者作業(yè)過程安全措施根據(jù)證人證言及現(xiàn)場勘察,事發(fā)時(shí),死者楊江明需要爬到2米以上高處去安裝接電,屬于高處作業(yè)及電工作業(yè)。楊江明接電時(shí)沒有將藥店總電源（220V）關(guān)閉，只關(guān)閉藥店門外照明開關(guān),因此當(dāng)時(shí)火線上是帶電狀態(tài),屬于帶電作業(yè)。楊江明當(dāng)時(shí)沒有穿戴安全帽、安全帶、絕緣靴、絕緣手套等防護(hù)裝備,未取得有效的相關(guān)特種作業(yè)證擅自上崗作業(yè),不具備低壓帶電作業(yè)及高處作業(yè)的安全條件。.事發(fā)過程推斷還原事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證、分析推斷認(rèn)為：楊江明接電時(shí)在具備停電條件下未關(guān)掉總開關(guān)，未進(jìn)行驗(yàn)電工序，將火線扭接裸露著，同時(shí)將零線扭接裸露著，其身體某處接觸火線而身體另一處接觸墻面從而與大地相連，致使身體通過電流；或是其身體某處接觸火線而身體另一處接觸零線致使身體通過電流，遭受電擊。（二）事故直接原因楊江明在有條件進(jìn)行斷電作業(yè)的情況下冒險(xiǎn)選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線作業(yè)時(shí)，未采取可靠安全措施（未使用絕緣靴、絕緣手套等防護(hù)裝備），肢體某部位不慎直接碰觸帶電火線，電流從火線通過其身體與大地構(gòu)成回路，導(dǎo)致觸電。（三）事故間接原因（1）楊江明安全意識(shí)淡薄，在未持有有效的特種作業(yè)操作證的情況下，擅自上崗進(jìn)行高處作業(yè)及電工作業(yè)。（2）東莞市厚街祈康藥店未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除藥店總開關(guān)漏電保護(hù)失效的事故隱患。（四）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，厚街鎮(zhèn)“95”一般觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對厚街鎮(zhèn)“95”一般觸電事故有關(guān)單位和個(gè)人作出如下處理：（一）事故責(zé)任認(rèn)定（1）楊江明安全意識(shí)淡薄，在未持有有效的特種作業(yè)操作證情況下，擅自上崗進(jìn)行電工作業(yè)；在有條件進(jìn)行斷電作業(yè)的情況下冒險(xiǎn)選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線作業(yè)時(shí)，未采取可靠安全措施。在事故認(rèn)定上，楊江明對事故負(fù)有責(zé)任。（二）對事故有關(guān)單位的處理建議（1）楊江明對此次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責(zé)任。（2）東莞市厚街祈康藥店未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議由應(yīng)急管理部門依照有關(guān)法律法規(guī)對其進(jìn)行調(diào)查處理。（3）何志金未辦理相關(guān)營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營“銘鑫廣告裝飾”的店鋪從事廣告裝飾盈利活動(dòng)，建議由市場監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。六、事故防范和整改措施為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)建立各項(xiàng)安全管理制度，對安全設(shè)施進(jìn)行隱患排查，總開關(guān)漏電保護(hù)失效等安全隱患問題及時(shí)排除。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位承接各類工程或項(xiàng)目，應(yīng)先辦理并取得合法經(jīng)營資質(zhì)，承接工程或項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)簽訂安全協(xié)議；不得將工程或項(xiàng)目轉(zhuǎn)交給不具備合法資質(zhì)的單位和個(gè)人；應(yīng)建立各項(xiàng)安全管理制度，對作業(yè)