2023開放手術(shù)處理血透通路并發(fā)癥的臨床意義（完整版）

2023開放手術(shù)處理血透通路并發(fā)癥的臨床意義（完整版）截至2021年底，中國大陸地區(qū)血液透析患者人數(shù)逼近75萬，血液透析患者數(shù)量依舊在快速上升區(qū)間,2021年新增血液透析患者超過15萬人。同時(shí)，隨著醫(yī)保的廣泛覆蓋及透析技術(shù)與治療能力的提升,越來越多的血液透析患者生存期明顯延長。截至2021年底,透析齡超過5年的患者數(shù)量比例已達(dá)到31.5%,平均透析齡也首次跨過50個(gè)月，達(dá)到了50.9個(gè)月。功能良好的血管通路作為患者接受血液透析的前提，其本身作為一個(gè)非生理性血管結(jié)構(gòu)，也意味著其出現(xiàn)狹窄、血栓等并發(fā)癥的必然性。腔內(nèi)治療以微創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的血透通路并發(fā)癥優(yōu)選治療方式［1?2］。在本中心，腔內(nèi)治療在血透通路手術(shù)的占比從2015年的不到30%,提升至2021年超過75%,客觀上反映了這一趨勢變化。在這一背景下，如何看待開放手術(shù)的地位和臨床價(jià)值呢？一、開放手術(shù)為血透通路并發(fā)癥提供了更為多元的處理手段目前，腔內(nèi)介入治療主要以球囊擴(kuò)張成形為核心，必要時(shí)輔以支架植入、溶栓、栓塞等其他腔內(nèi)介入治療方式，處理手段相對單一、局限。而開放手術(shù)則可以根據(jù)患者具體病因和實(shí)際血管條件，采取更為多元的處理方式（表1）。開 UMSrarft.tMA RBM!J—.WB■??人raXHLWRMI有HilDI MA■W .RIM.TKimMMAMU.miM.KIMM.'?金的—你IM為內(nèi)?■wo”g狹窄作為血透通路最常見的并發(fā)癥,也是最需要處理的問題。盡管腔內(nèi)治療技術(shù)已發(fā)展成熟，且具有微創(chuàng)和可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，但其長期通暢率較差也是其不容回避和忽視的缺點(diǎn)。從目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果看，盡管現(xiàn)有的藥物涂層球囊可以一定程度上延長通暢時(shí)間，但延長時(shí)間仍有限［3］。對于血栓病變，活檢鉗夾取、腔內(nèi)吸栓、碎栓都存在效率低下的缺點(diǎn)，甚至對部分血栓難以充分處理。開放手術(shù)更多元的處理手段在腔內(nèi)治療效果不佳的案例中,是非常重要的補(bǔ)充。例如圖1所展示的長段腋靜脈、鎖骨下靜脈閉塞性病變，腔內(nèi)治療開通難度相對較大，而且即便開通之后,單純球囊擴(kuò)張通暢率堪憂，可能需要放置多枚覆膜支架，整體花費(fèi)巨大。而采用人工血管旁路,連接遠(yuǎn)端貴要靜脈與近心端頸內(nèi)靜脈，可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。文獻(xiàn)亦報(bào)道通過人工血管旁路移植，引入頸內(nèi)、頸外靜脈或腋靜脈重建回流通道，通暢率優(yōu)于腔內(nèi)治療［4］offll俐人I務(wù)部R?:姓*nA.W>IWl!：IA Wftb對于瘤樣擴(kuò)張、血透通路相關(guān)遠(yuǎn)端肢體缺血(hemodialysisaccessinduceddistalischemia,HAIDI)及高流量內(nèi)痿等并發(fā)癥,腔內(nèi)治療僅能解決回流靜脈狹窄、遠(yuǎn)端動脈狹窄等部分病因，對于非上述病因或患者同時(shí)合并其他病因，或需要同時(shí)處理存在的其他問題時(shí),腔內(nèi)治療都會表現(xiàn)岀明顯的局限性，此時(shí)需要依賴開放手術(shù)來進(jìn)一步解決。例如HAIDI,文獻(xiàn)報(bào)道對于由上臂血透通路引起的HAIDI,腔內(nèi)治療成功率相對較高，但對于前臂血透通路繼發(fā)的HAIDI則效果較差，后期多數(shù)需要開放手術(shù)進(jìn)一步治療［5］。開放手術(shù)可以根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式改善遠(yuǎn)端竊血癥狀。例如通過結(jié)扎吻合口遠(yuǎn)心端棧動脈,阻止吻合口遠(yuǎn)端血液反流；通過人工血管戴戒環(huán)縮、內(nèi)痿血管折疊縮窄、球囊輔助的內(nèi)痿限流縮窄術(shù)（Miller氏限流）等方法進(jìn)行內(nèi)痿限流，減少動脈分流，改善內(nèi)痿側(cè)肢體遠(yuǎn)端血供情況；通過吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動脈旁路術(shù)、內(nèi)痿靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動脈旁路術(shù)、動脈流入道近端化的內(nèi)痿靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)等術(shù)式重塑流入道，進(jìn)而達(dá)到保留內(nèi)痿改善竊血癥狀的目的。二、對于部分血透通路并發(fā)癥，開放手術(shù)具有不可替代的意義開放手術(shù)對于血透通路并發(fā)癥的意義絕不只是經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。盡管與腔內(nèi)介入手術(shù)相比，通常情況下更低的花賽與更長的通暢時(shí)間是開放手術(shù)公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)。但在以下情境當(dāng)中，開放手術(shù)具有不可替代的重要地位。1.痿靜脈扭曲、折疊引起的血流不暢：痿靜脈長期在異常高速血流沖擊之下變長、扭曲在臨床中并不罕見，當(dāng)這樣的折疊扭曲影響到血流時(shí)（圖2A）,單純的腔內(nèi)手段很難改變這種病態(tài)形態(tài)，直接開放手術(shù)切除冗余血管段更為高效。此種病變往往同時(shí)合并靜脈瓣膜狹窄或其他性質(zhì)的狹窄病變,這些狹窄的存在是導(dǎo)致靜脈在高壓下岀現(xiàn)變形的重要原因。開放手術(shù)可以直接切除掉狹窄段血管，從根本上解決問題。2.重度鈣化病變引起的狹窄：由于慢性腎臟病繼發(fā)的鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致血管岀現(xiàn)嚴(yán)重鈣化沉積在臨床中并不少見。對于合并嚴(yán)重鈣化的狹窄病變（圖2B）,球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致血管破裂甚至球囊破裂，而且擴(kuò)張后遠(yuǎn)期通暢率低。對于這種重度的鈣化病變，根據(jù)病變具體情況，通過近端重建、內(nèi)膜剝脫、移植物或自體靜脈橋接等開放手術(shù)解決是更優(yōu)選擇。粘連嚴(yán)重的陳舊性附壁血栓:在瘤樣擴(kuò)張病變或由于扣眼穿刺導(dǎo)致狹窄的病變中出現(xiàn)的陳舊性附壁血栓，往往粘連牢固，且因?yàn)楣芮蝗杂醒?，長期血流沖刷導(dǎo)致血栓管腔側(cè)的一面非常光滑。這種血栓，腔內(nèi)治療難以有效清除，必須依靠開放手術(shù)清除（圖2C、2D）。血血清腫、假性動脈瘤形成壓迫時(shí)的減容清除：由于穿刺引起的動脈假性動脈瘤，腔內(nèi)覆膜支架植入等方式只能解決活動性出血的問題,但是血腫的占位效應(yīng)有可能壓迫到周圍的血管和神經(jīng)，造成患者明顯的疼痛和神經(jīng)功能障礙，如果不及時(shí)處理可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損傷（圖2E、2F）。對于發(fā)生在前臂的患者，還有引起骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。部分人工血管內(nèi)痿繼發(fā)的血清腫也可能會引起相關(guān)癥狀，有時(shí)還對回流靜脈形成壓迫或抬頂，而回流靜脈受影響又將反過來增加人工血管內(nèi)的壓力，導(dǎo)致血清腫進(jìn)一步加重，從而陷入惡性循環(huán)。

開放手術(shù)進(jìn)行的減容清除是解決壓迫占位最有效的方式。對于穿刺引起的假性動脈瘤，開放手術(shù)可以術(shù)中直接修*險(xiǎn)口，相對費(fèi)用更低,有助于降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。圖2開放手?術(shù)處理血透通路并發(fā)狩更11.優(yōu)勢的病例情況:2A為DSA示冋流部脈扭曲折疊.是其遠(yuǎn)心端哺樣擴(kuò)張形成的重要誘因;2B為患者因流量降低就診?見吻合【I處明顯突岀包塊.觸診堅(jiān)硬.手術(shù)切除也貝:內(nèi)大精鈣化沉積.幾乎堵來管腔;2C為瘤樣擴(kuò)張合并附壁血栓;2D為剝離出的血栓質(zhì)韌.形態(tài)完整H腔內(nèi)面光滑;2E為穿刺引起的假性動脈瘤，愚舌「宵無法行曲.

呈強(qiáng)迫體位，表現(xiàn)出手部抓握動作受限的神經(jīng)損害排狀；2F為「術(shù)中淸除出的大量血腫5.已引起皮膚病變的瘤樣擴(kuò)張：穿刺區(qū)的瘤樣擴(kuò)張可以出現(xiàn)濕疹、色素沉著、色素脫失等靜脈高壓相關(guān)的皮膚病變,同時(shí)可能岀現(xiàn)皮膚菲薄,甚至出現(xiàn)潰瘍和感染,有較高的破裂出血風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。當(dāng)岀現(xiàn)潰瘍和感染時(shí)，必須行開放手術(shù)切除掉病變的皮膚。當(dāng)然對于瘤樣擴(kuò)張，開放手術(shù)還可以同期對瘤樣擴(kuò)張進(jìn)行整形，合并高流量時(shí)可以限流，合并回流狹窄也可以進(jìn)行狹窄段切除等，一次手術(shù)解決多個(gè)問題（圖3）。圖3一例瘤樣擴(kuò)張合并表面皮膚潰瘍的處理：3A為患者肱動脈-頭掙脈自體動冷豚內(nèi)瘻發(fā)生柵樣擴(kuò)張.II.動脈穿刺區(qū)皮膚表面形成潰瘍伴感染設(shè)計(jì)切除病變皮膚.對瘤祥擴(kuò)張段進(jìn)行整形.暫保留近心端作為過渡期穿剌段.后續(xù)二期處理;3B為使用引尿管作為內(nèi)襯支撐截奶多余血代岷；3C為將刼形的血代爪新吻合建立內(nèi)機(jī).避免縫線位J血管正上方;3D為縫合切I丨.將切口賞于塑形血管的外側(cè)6.與高流量相關(guān)的各種并發(fā)癥：血透通路的很多并發(fā)癥都與高流量相關(guān)。一方面，高流量可以直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)高流量心衰；另一方面，它也是引起HAIDI、回流靜脈狹窄（特別是中心靜脈、頭靜脈弓狹窄）的重要誘因[6]o通過開放手術(shù)控制流量是重要的治療手段[7]o開放手術(shù)控制流量的方式有很多，包括Miller氏限流、瘤樣擴(kuò)張整形縮窄、人工血管戴戒環(huán)縮或短段人工血管吻合口橋接、內(nèi)痿血管折疊縮窄、動脈縮窄等,可根據(jù)患者實(shí)際情況和術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行選擇。不同的治療手段在長期效果上存在差異，考慮到手術(shù)區(qū)域的瘢痕增生和組織粘連對未來再次處理可能造成的不良影響，建議術(shù)者不要單純從手術(shù)難度角度來選擇相對簡單但長期效果不佳的術(shù)式。對于合并瘤樣擴(kuò)張的病例，處理中還需要考慮到流量降低后血液在相對較粗的血管內(nèi)淤滯形成血栓的風(fēng)險(xiǎn),因此往往需要結(jié)合瘤樣擴(kuò)張整形。7.感染性并發(fā)癥：血透通路岀現(xiàn)感染后，如果保守治療無效,均需要開放手術(shù)處理。三、開放手術(shù)注意事項(xiàng)及需要警惕的“陷阱”在采用開放手術(shù)處理通路并發(fā)癥過程中,需要注意以下原則：（1）手術(shù)方案避免影響后續(xù)血透通路規(guī)劃；（2）盡量保留透析穿刺區(qū)，保留通路功能；（3）最大程度地避免插透析導(dǎo)管過渡透析。2019年，腎病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）在血管通路指南更新中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了血透通路的終身規(guī)劃。在對并發(fā)癥處理的過程中，要注意對當(dāng)前通路的各種處理措施要避免影響患者后續(xù)的通路規(guī)劃［1］。例如對于頭靜脈弓病變，若患者經(jīng)評估當(dāng)前內(nèi)痿失功后有機(jī)會建立以上臂貴要靜脈作為流出道的人工血管，則應(yīng)避免采用頭靜脈轉(zhuǎn)位至貴要靜脈的方式來治療頭靜脈弓病變。而考慮到透析導(dǎo)管與中心靜脈病變的密切關(guān)聯(lián)性，強(qiáng)調(diào)最大程度地避免插透析導(dǎo)管過渡透析，也是岀于對中心靜脈最大程度的保護(hù)，從而為未來通路規(guī)劃留下充分的空間。血透通路最終是為了穿刺使用，因此在手術(shù)設(shè)計(jì)中也需要考慮到術(shù)后使用的問題。在切口位置的選擇上，除非術(shù)區(qū)正上方為需要被切除的病變皮膚，否則應(yīng)盡量避免在正上方作切口，避免手術(shù)瘢痕（包括縫線）位于穿刺區(qū)域上方影響穿刺。同時(shí),設(shè)計(jì)在側(cè)面的切口,還可以避免分離穿刺區(qū)，一方面有利于術(shù)后穿刺，另一方面穿刺區(qū)本身粘連較重,分離困難。這對于人工血管動靜脈內(nèi)痿而言尤其重要,因?yàn)榧韧淮┐唐茐牡难芙Y(jié)構(gòu)若在分離中暴露，后續(xù)難以維持管腔完整性，增加處理難度。在開放手術(shù)中也有一些需要警惕的"陷阱"。在手術(shù)中,可能發(fā)現(xiàn)病變血管的實(shí)際長度和管壁增厚程度k妹前評估情況更為嚴(yán)重，或者血管壁存在嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致無法利用，使得可利用段血管長度不足或管腔不足，被迫更改手術(shù)方案。某些病例中血管壁過厚，導(dǎo)致吻合口雖然大，但熟巴厚的血管壁皺縮在內(nèi)占據(jù)大量管腔，實(shí)際有效吻合口管腔仍然狹小。在使用自體靜脈或人工血管進(jìn)行橋接或移植中，可能出現(xiàn)與擬吻合血管管徑不適配，術(shù)后吻合處或流出道相對狹窄,出現(xiàn)回流通道不暢的情況;也可能因?yàn)閿M轉(zhuǎn)位或移植的血管長度不夠，導(dǎo)致吻合后血管出現(xiàn)牽拉、成角，影響即刻以及長期效果。擬使用人工血管支撐力不足，導(dǎo)致血管塌陷、狹窄。術(shù)前病變評估不充分，遺漏部分隱藏病變，導(dǎo)致即刻效果不佳甚至術(shù)后短期血栓形成。這些"陷阱”,大多數(shù)源于術(shù)前設(shè)計(jì)的理想化與現(xiàn)實(shí)條件的不足。為了規(guī)避這些“陷阱”,需要在術(shù)前做好充分的預(yù)案，包括材料的準(zhǔn)備，同時(shí)也需要不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐,積累更多的臨床處理經(jīng)驗(yàn)。此外，開放手術(shù)與腔內(nèi)介入并不是非此即彼的競爭關(guān)系，而是相互補(bǔ)充的協(xié)同關(guān)系。根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇,甚至聯(lián)合使用開展雜交復(fù)合手術(shù)，才能為患者帶來更大程度的收益。同時(shí),通路的非生理性結(jié)構(gòu)的本質(zhì)，并不會因?yàn)榍粌?nèi)或開放手術(shù)的手段而改變，沒有任何治療方式可以一勞永逸，甚至治療手段本身對血流動力