2023肺栓塞的診斷流程及治療原則（完整版）

2023肺栓塞的診斷流程及治療原則(完整版)流行病學(xué)患病率呈逐年上升趨勢(shì),經(jīng)治療院內(nèi)病死率有所下降但總體仍然較高。急性肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)變化圖1導(dǎo)致急性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)衰竭和死亡關(guān)鍵因素順序尚不完全清楚。臨床表現(xiàn)>PTE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性，易發(fā)生漏診、誤診。嚴(yán)重程度存在差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。(1)血漿D-二聚體診斷敏感度為92%-100%,如D-二聚體<50ug/L,可排除急性PTE。整其臨界值，調(diào)整公式(>50歲患者：年齡*10ug/L);(2)動(dòng)脈血?dú)夥治龅?0%PTE患者可表現(xiàn)為血氧分壓正常，20%表現(xiàn)為肺泡動(dòng)脈血氧(3)血漿肌鈣蛋白2心電圖典型心電圖：電軸右偏，SrQmTm型的發(fā)生率約為10%-50%;胸前V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一(約3超聲心動(dòng)圖(1)肺動(dòng)脈CT檢測(cè)：顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮(2)核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像：對(duì)肺栓塞診斷有明確價(jià)值，特1心率≥100次/分1四周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)史1咯血11活動(dòng)性腫瘤113131低度0-1PE可能小0-2中度高度②阻塞性休克：灌注良好，但收縮壓<90mmHg或需要血管升壓藥少尿/無尿，血清乳酸增加);③持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg或收縮壓下降≥40mmHg,持續(xù)時(shí)間超過15分鐘，且不是由于新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疑診高危是具備行CTPA條件超聲心動(dòng)圖CTPA陽(yáng)性右心室超負(fù)荷溶栓(介入或手術(shù))治療SunpectedPEinapatientwen用條件不允許條件允許否Ne圖2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者診斷流程床旁心臟超聲是該類患者診斷的第一步。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定疑診非高危治療核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲AssessclinicalprobabilityofPENotreatmentorinvestigatefurther(右心室功能不全)"實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高)高危中高危中低危++++心動(dòng)圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：(1)右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右收縮期位移減低(<17mm)。CTPA檢查符合以下條件也可診斷舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。:心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)十+++不穩(wěn)定(高危)PERT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)居家治療穩(wěn)定(非高危)危險(xiǎn)分層圖4肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)工作流程圖為了改善嚴(yán)重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的臨床結(jié)局，借鑒>基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的急性肺栓塞管理策略koecx0md0.ORVDrSUNCTONONTTEORCTPA wrmnheealaesFmiyeesocalippenpfaymonttomwtolaret本共識(shí)推薦的高危急性肺栓塞的診斷策略臨床疑診急性肺栓塞否是是否伴有休克或持續(xù)性低血壓否是本共識(shí)推薦的非高危急性肺栓塞的診斷策略評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步危險(xiǎn)分層單陽(yáng)性或雙陰性血肌鈣蛋白直接再灌注抗凝，監(jiān)測(cè)，補(bǔ)救治療性再灌注治療治療家庭治療圖5基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的急性肺栓塞管理策略>基于肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)計(jì)釋母告奪是否無無有或是圖6基于肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)的肺栓塞治療流程2肺栓塞治療(1)一般治療(2)抗凝治療①初始3個(gè)月抗凝治療即急性期抗凝治療可獲得最佳的出血與復(fù)發(fā)平抗凝藥物至少5天。(3)溶栓治療>溶栓藥物：·尿激酶：①負(fù)荷量4400U/kg,靜脈注射10分鐘，繼以2200U/kg/h繼續(xù)靜脈滴注12h。②快速給藥：2萬(wàn)U/kg持續(xù)靜脈滴注2h。·鏈激酶：①負(fù)荷量25萬(wàn)U,靜脈注射30分鐘，再以10萬(wàn)U/h持續(xù)靜脈滴注12-24h。②快速給藥：150萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注2h。>溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺>溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形損傷；⑤出血傾向(自發(fā)性出血);⑥活動(dòng)性出血。(4)介入治療>低危，不建議導(dǎo)管介入；(5)手術(shù)治療>急性高危，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶1妊娠患者>妊娠期疑診急性PTE:(1)建議進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，若陰性可基本除外急性PTE[2C];(2)建議行下肢加壓靜脈超聲檢查，一旦確診DVT,即VTE處理[2C];(3)如下肢加壓靜脈超聲檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE,建議行肺V/Q顯像[2C]。>妊娠合并急性PTE治療：(1)妊娠期間抗凝藥物首選低分子肝素[1B],產(chǎn)后建議切換為華法林(2)溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE[2C]。2腫瘤患者癌癥合并肺栓塞患者，起始6個(gè)月應(yīng)給予體重調(diào)整的低分子肝素皮下注射。A未合并胃腸道腫瘤的患者，可考慮依度沙班作為體重調(diào)整的低分子肝素皮下注射的替代藥物。B未合并胃腸道腫瘤的患者，可考慮利伐沙班作為體重調(diào)整的低分子肝素皮下注射的替代藥物。C癌癥合并肺栓塞患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)抗凝治療(起初6個(gè)月后)直至無限期或癌癥治愈。B如果肺栓塞涉及節(jié)段性或多個(gè)近端分支，多個(gè)亞節(jié)段血管或單個(gè)亞節(jié)段血管與已證實(shí)的深靜脈血栓相關(guān)，則腫瘤患者應(yīng)與有癥狀的肺栓塞患者以同樣的方式進(jìn)行管理。B建議首選超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷并評(píng)估右心血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鑒別非血栓性疾病[2C]。右心血栓，建議抗凝治療至少3個(gè)月，并定期復(fù)查心臟超聲，評(píng)估血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)[2C]。體積較大的右心新鮮血栓，建議普通肝素抗凝治療，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，建議行溶栓治療[2C]。在有技術(shù)條件的情況下，建議外科取栓治療適用于栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風(fēng)險(xiǎn)；騎跨于卵圓孔的右心血栓等[2C]。4下腔靜脈濾器使用原則急性肺栓塞合并抗凝禁忌證的患者，應(yīng)考慮使用下腔靜脈濾器[llaC]。盡管進(jìn)行抗凝治療，可考慮使用下腔靜脈濾器以防肺栓塞復(fù)發(fā)[1C]。不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器[IIIA]。>約0.4%-9.1%急性肺栓塞會(huì)進(jìn)展為CTEPH,74.8%CTEPH患者有疑診CTEPH患者：(1)推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH[1B]。(2)V/Q顯像陽(yáng)性，建議進(jìn)一步行CTPA[1C]、右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影>確診CTEPH患者：(1)若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療[1B]。(2)推薦進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，如能手術(shù)，首選肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)(3)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動(dòng)脈高壓，建議應(yīng)用靶向藥物治療(4)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動(dòng)脈高壓，如具備專業(yè)技術(shù)條件，建議介入治療[2C]?！づ懦鼓^對(duì)禁忌者·評(píng)估是否有出血·避免不必要的介入操作·評(píng)估患者長(zhǎng)期抗凝的出既往有明確激素應(yīng)用相血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)肺栓塞病史者：腫瘤篩查·找不到原因的肺栓塞·病史+體征+實(shí)驗(yàn)室證據(jù)遺傳性或獲得性易栓癥·無明顯誘因的肺栓塞合并以下情況時(shí)考慮：既往動(dòng)脈或小血管血栓形成、妊娠并發(fā)癥、自身免疫性疾病或年齡<·不需要常規(guī)師查遺傳性易栓癥·和激素相關(guān)的肺栓塞患定期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確保藥物依從性根據(jù)預(yù)測(cè)方案，確定不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)的女性肺栓塞患者管理抗凝期間繼續(xù)激素避孕管理出血風(fēng)險(xiǎn)確保藥物依從性避免藥物-藥物相互作用·篩查和控制可改變的出血危險(xiǎn)因素肺栓塞后綜合征肺檢塞后綜合征患者行排除CTEPH所致呼吸困