課件-神經(jīng)系統(tǒng)體檢

課件---神經(jīng)系統(tǒng)體檢第一頁，共71頁。先記大綱，再記內(nèi)容顱神經(jīng)——運動（肌力-肌張力-不自主運動-共濟）——感覺（淺-深-復合覺）——反射（淺-深-病理）——腦膜刺激征——自主神經(jīng)注意事項：1.讓患者充分放松；2.部位準確，3.力度合適，4.檢查結(jié)果必須雙側(cè)對比，相互對照。

第二頁，共71頁。第一節(jié)顱神經(jīng)檢查

顱神經(jīng)共12對，按功能分三種：一、特殊感覺神經(jīng)嗅、視神經(jīng)及聽神經(jīng)。二、運動神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。三、混合神經(jīng)兼有運動和感覺神經(jīng)纖維。三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)。一嗅二視三動眼，四滑六展五三叉，七面八聽九舌咽，十迷十一副十二舌下第三頁，共71頁。第一節(jié)顱神經(jīng)檢查

（一）嗅神經(jīng)：嗅覺中樞位于大腦的顳葉。-----創(chuàng)傷.嗅溝腦膜瘤.顳葉腫瘤，癲癇發(fā)作的先兆。（二）視神經(jīng)：視覺中樞位于大腦枕葉1、視力------除眼疾病所致外，常見于視神經(jīng)萎縮、球后視神經(jīng)炎等。2、視野------視野計測試法.手試法一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲。3、眼底。（三）動眼、滑車、外展神經(jīng)：提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌.下斜肌.瞳孔括約肌.睫狀肌1、眼裂

2、眼外?。海?）眼外肌運動（2）眼肌同向運動（3）輻輳反射3．瞳孔：（1）外形。（2）對光反應（同時觀察調(diào)視反射）。第四頁，共71頁。第一節(jié)顱神經(jīng)檢查（四）三叉神經(jīng)。1、顏面痛觸覺。2、角膜反射。3、咀嚼肌肌力（五）面神經(jīng)：面部表情肌.舌前2/3味覺。1、上下組面肌運動。2、舌前2/3味覺（需要時）?？煞譃椋褐袠行裕ㄉ线\動神經(jīng)元）面癱

對側(cè)面下部癱瘓，即面部的1/4癱。周圍性（下運動神經(jīng)元）面癱

同側(cè)面部癱瘓，即面部的1/2癱。（六）位聽神經(jīng)。1、聽力：Rinne試驗、Weber試驗、Schwabach試驗。2、眼球震顫。第五頁，共71頁。第一節(jié)顱神經(jīng)檢查（七）舌咽、迷走神經(jīng)：腭、咽、喉部的肌肉運動.舌后1/3味覺（構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等）1、發(fā)音和吞咽情況。2、軟腭動度和懸雍垂位置。3、咽反射：真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹）：咽反射減弱或消失，見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹）：兩側(cè)核以上受損時，咽反射亢進，見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。（八）副神經(jīng)

1、轉(zhuǎn)頸。

2、聳肩。3、胸鎖乳突肌及斜方肌容積。（九）舌下神經(jīng)。伸舌和舌肌容積。第六頁，共71頁。第二節(jié)運動功能檢查

1.隨意運動：指意識支配下的主動運動。隨意運動是在大腦皮質(zhì)運動區(qū)的直接管理下，在錐體外系和小腦的調(diào)節(jié)下，由錐體束司理，經(jīng)過上下二級運動神經(jīng)元而完成的。

1.癱瘓：隨意運動障礙不都是癱瘓，如木僵、震顫麻痹就不是癱瘓。第七頁，共71頁。癱瘓按損傷解剖部位分為：特點：癱瘓肌的肌張力增高腱反射亢進病理反射陽性癱瘓肌無萎縮電檢查無變性反應又稱上運動神經(jīng)元癱瘓；痙攣性癱瘓；硬癱。

⑴中樞性癱瘓第八頁，共71頁。⑵周圍性癱瘓?zhí)攸c：癱瘓肌的肌張力下降腱反射減弱或消失癱瘓肌出現(xiàn)肌肉萎縮電興奮性檢查有變性反應又稱下運動神經(jīng)元癱瘓瘓；弛緩性癱瘓；軟癱。如格林巴利綜合征、小兒麻痹。第九頁，共71頁。第十頁，共71頁。

癱瘓按損害分布范圍分為：

⑴偏癱

一側(cè)肢體隨意運動喪失，伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱（舌下神經(jīng)癱瘓）。屬于中樞性癱瘓。見于對側(cè)腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞和腦膿腫等（即大腦皮層運動區(qū)或錐體束的病變）。第十一頁，共71頁。

⑵單癱

指單一肢體隨意運動喪失。可分為：中樞性單癱，因中央前回皮質(zhì)損害。病因有腦腫瘤、腦血管疾病、炎癥及外傷等。周圍性單癱，因脊髓前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)的損傷。病因為脊髓灰質(zhì)炎、外傷或腫瘤等。第十二頁，共71頁。⑶截癱軀干下半部及雙側(cè)下肢隨意運動喪失。多為脊髓橫斷性損傷的結(jié)果。頸髓以下的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害，為周圍性癱瘓。見于脊髓外傷、急性脊髓炎、脊髓結(jié)核等。少數(shù)患者為大腦皮質(zhì)運動區(qū)或雙側(cè)內(nèi)囊、腦干中的皮質(zhì)脊髓束損害（矢狀竇旁中1/3損害），屬中樞性癱瘓。第十三頁，共71頁。（4）交叉癱由于病灶同側(cè)顱神經(jīng)損害所致的周圍性顱神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體的中樞性偏癱。見于一側(cè)腦干病變。。（5）三肢癱：偏癱伴有對側(cè)下肢中樞性癱瘓。可見于矢狀竇旁中1/3損害。第十四頁，共71頁。

二、肌力肌力是指隨意運動時肌肉收縮的力量。檢查肌力的方法囑被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的伸屈動作，檢查者從相反方向施以阻力，測試被檢查者克服阻力的力量大小。注意肢體動作的幅度和速度。兩側(cè)對比。第十五頁，共71頁。

一般將肌力分為6級0級完全癱瘓。1級肌肉可收縮，但不產(chǎn)生動作。2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級肢體能抬離床面，不能抗阻力。4級能作抗阻力動作，但較正常差。5級正常肌力。第十六頁，共71頁。肌力檢查第十七頁，共71頁。三、肌張力肌張力是指靜息狀態(tài)時的肌肉緊張度。1.肌張力增加：觸診時受累肌肉有堅實感，作被動運動檢查時阻力增加。第十八頁，共71頁。⑴痙攣性肌張力增加上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增，見于錐體束損害加。在被動檢查時阻力較大，終末時阻力突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。⑵強直性肌張力增加鉛管樣強直；伸肌與屈肌的肌力同等增強，見于錐體外束系損害。齒輪樣強直:強直性肌張力增高伴有震顫。第十九頁，共71頁。痙攣性肌張力增加的患者第二十頁，共71頁。強直性肌張力增加的患者第二十一頁，共71頁。2.肌張力降低

觸診時受累肌肉松軟，被動運動檢查時其肢體阻力降低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大。見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)和小腦病變。第二十二頁，共71頁。肌張力降低的患者

第二十三頁，共71頁。四、不隨意運動隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。由錐體外束和小腦司理。大多為錐體外系損害的表現(xiàn)。第二十四頁，共71頁。1.震顫：兩組拮抗肌交替收縮⑴靜止性震顫較粗大的震顫，在靜止及肌肉放松時震顫明顯，情緒激動時加重，在作意向性動作時震顫減輕或暫時消失，入睡后消失。震顫可表現(xiàn)于四肢及下頜等部位，伴有肌張力增高，上肢震顫時，手部動作如同“搓丸”樣。造成寫字、語言及吞咽困難。見于震顫麻痹即Parkinson’s病。第二十五頁，共71頁。第二十六頁，共71頁。⑵意向性震顫又稱動作性震顫意向性震顫的顫動在隨意運動時出現(xiàn)，在動作終末愈接近目的時愈明顯。見于小腦疾患。第二十七頁，共71頁。第二十八頁，共71頁。⑶撲翼樣震顫撲翼樣震顫的震顫動作多在腕掌部，振幅粗大。見于肝豆狀核變性（Wilson病，有凱－費環(huán)）、慢性肝病、早期肝昏迷等。⑷老年性震顫與震顫麻痹相似，常表現(xiàn)為點頭、搖頭動作或手抖，一般不伴有肌張力增高的改變。多見于老年動脈硬化患者。第二十九頁，共71頁。撲翼樣震顫的患者第三十頁，共71頁。⑸甲亢

雙手指細微震顫。

第三十一頁，共71頁。

2.舞蹈樣運動舞蹈樣運動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。動作也可表現(xiàn)在表面部。如作鬼臉。多見于兒童有腦風濕病。第三十二頁，共71頁。第三十三頁，共71頁。

3.手足徐動：見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性等。手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭屈動作，可重復出現(xiàn)且較有規(guī)則。4.其他⑴肌束震顫：脊髓前角細胞或腦神經(jīng)運動核支配的肌束呈不自主快速收縮，可見到，但不引起關(guān)節(jié)活動。（寒冷及過度疲勞時、病理時）第三十四頁，共71頁。第三十五頁，共71頁。

⑵手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”。下肢的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)作間隙激發(fā)試驗陽性，稱Trousseau征。見于低血鈣癥和堿中毒。第三十六頁，共71頁。手足搐搦示意圖典型發(fā)作-助產(chǎn)士手手足搐搦激發(fā)試驗(Trousseau征)陽性第三十七頁，共71頁。五、共濟運動肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦功能。此外，前庭神經(jīng)、視覺、深感覺、錐體外系均參與肌群的協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)機制發(fā)生病變時，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟失調(diào)。注意：應該在肌力正常，無震顫，無肌張力增高等情況下檢查。第三十八頁，共71頁。㈠共濟運動的檢查方法1.指鼻試驗

2.指指試驗；雙手示指由遠而近，互碰指尖

3.輪替試驗被檢查者雙手反復作旋前和旋后運動，或用雙手反復作手掌和手背的快速翻轉(zhuǎn)運動。4.跟膝脛試驗5.軀干共濟運動檢查：小腦性軀干共濟失調(diào)、脊髓后索受損所致--閉目難立征或羅姆伯格征陽性。第三十九頁，共71頁。共濟運動檢查陽性的患者第四十頁，共71頁。㈡共濟失調(diào)的種類：1.感覺性共濟失調(diào)：脊髓后根后束損害造成深感覺障礙其特征是睜眼時輕，閉目時加重。見于多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓聯(lián)合變性、腦部病變等。2.小腦性共濟失調(diào)：有共濟失調(diào)體征，但與視覺無關(guān)，不受睜眼與閉眼的影響，不伴有感覺障礙，第四十一頁，共71頁。感覺性共濟失調(diào)的患者第四十二頁，共71頁。小腦性共濟失調(diào)的患者第四十三頁，共71頁。3.前庭性共濟失調(diào)前庭性共濟失調(diào)患者除有共濟失調(diào)體征外，還有嘔吐、眩暈、眼球震顫等。見于內(nèi)耳眩暈?。滥釥柺喜。?第四十四頁，共71頁。前庭性共濟失調(diào)的患者第四十五頁，共71頁。第三節(jié)感覺功能檢查一、淺感覺檢查1.痛覺2.溫度覺3.觸覺二、深感覺檢查1.關(guān)節(jié)覺2.震動覺三、復合感覺1.皮膚定位覺2.兩點辨別感覺3.實體辨別覺4.體表圖形覺第四十六頁，共71頁。

第四節(jié)神經(jīng)反射檢查注意左右對比，兩側(cè)反射的不對稱性較反射的強弱變化更具有診斷意義。正常反射分為淺反射和深反射；將異常的反射分為亢進（增強）、減弱或消失，以及病理反射。第四十七頁，共71頁。一、淺反射向內(nèi)上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸其角膜，該眼瞼迅速閉個別，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜引起對側(cè)眼瞼閉合，稱為間接角膜反射。1.角膜反射

激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。第四十八頁，共71頁。直接與間接反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。第四十九頁，共71頁。第五十頁，共71頁。2.腹壁反射雙側(cè)上、中、下三部的腹壁均消失，見于昏迷或急腹癥患者一側(cè)腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束疾病。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。第五十一頁，共71頁。第五十二頁，共71頁。3.提睪反射雙側(cè)反射消失見于腰髓１～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。第五十三頁，共71頁。4．跖反射正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征陰性）。跖反射及巴彬斯基征檢查部位第五十四頁，共71頁。5.肛門反射第五十五頁，共71頁。二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的，故稱深反射。1.肱二頭肌反射：頸5-6第五十六頁，共71頁。2.肱三頭肌反射：頸7-8第五十七頁，共71頁。3.橈骨骨膜反射：頸5-6第五十八頁，共71頁。4.膝腱反射：L2-4第五十九頁，共71頁。5.跟腱反射：S1-2第六十頁，共71頁。深反射的減弱或消失:如末稍神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害。腦或脊髓的急性損傷（處于休克期）