踝關(guān)節(jié)前方骨性撞擊

踝關(guān)節(jié)前方骨性撞擊第一頁(yè)，共25頁(yè)。

踝關(guān)節(jié)扭傷、慢性疼痛病人在臨床常見，由于對(duì)足踝關(guān)節(jié)微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)有限，我們通常會(huì)習(xí)慣性的診斷滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，就如同以前我們喜歡診斷“肩周炎”一樣。自踝關(guān)節(jié)鏡開展以來(lái)，我們對(duì)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)更加全面，診斷、治療也更為精細(xì)化。第二頁(yè)，共25頁(yè)。Backgroud踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最初發(fā)展于日本，在20世紀(jì)30年代被引入美國(guó)。Morris于1943年提出足球運(yùn)動(dòng)員的踝關(guān)節(jié)撞擊，并命名為“足球踝”國(guó)內(nèi)自20世紀(jì)80年代末期踝關(guān)節(jié)鏡才開始進(jìn)入臨床使用踝關(guān)節(jié)為人體足與小腿的樞紐，是行走、跑步，甚至跳躍時(shí)維持人體平衡的重要關(guān)節(jié)，但同時(shí)又沒(méi)有膝、髖關(guān)節(jié)那樣強(qiáng)大肌肉保護(hù)，因此在運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易受傷。第三頁(yè)，共25頁(yè)。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥通常指在運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊引起的疼痛狀態(tài)。依據(jù)部位不同

前方撞擊綜合癥：前外踝、前踝、前內(nèi)踝撞擊綜合癥

后方撞擊綜合癥：后踝、后內(nèi)踝撞擊綜合癥依據(jù)性質(zhì)不同

軟組織撞擊綜合癥和骨性撞擊綜合癥。前外側(cè)撞擊最為常見。分型第四頁(yè)，共25頁(yè)。

踝關(guān)節(jié)前方撞擊通常包括軟組織撞擊以及骨性撞擊第五頁(yè)，共25頁(yè)。踝關(guān)節(jié)前方軟組織撞擊的主要病因距腓前韌帶、脛腓前下韌帶、跟腓韌帶等斷裂（韌帶斷裂后殘端增大）以及增生肥厚的滑膜組織等。主要發(fā)生在：距腓前韌帶（anteriortalofibularligament,ATFL）、外側(cè)溝（內(nèi)側(cè)為距骨，外側(cè)為腓骨，上方為脛骨，前下方有距腓前韌帶和跟腓韌帶，后下方有距腓后韌帶和跟腓韌帶）和脛腓前下韌帶(anteriorinferiortibiofibularligament,AITFL)以及“半月板樣組織”、增生滑膜組織等。第六頁(yè)，共25頁(yè)。外側(cè)溝外側(cè)溝前面觀點(diǎn)外側(cè)溝后面觀第七頁(yè)，共25頁(yè)。1950年Wolin等首先描述，“半月板樣體”的擠壓發(fā)生于腓骨和距骨之間。它來(lái)自距腓關(guān)節(jié)囊的透明結(jié)締組織。1993年MeislinRJ等認(rèn)為創(chuàng)傷性滑膜炎在愈合后可于外側(cè)溝發(fā)生纖維化，形成類似膝關(guān)節(jié)半月板樣子的“半月板樣損傷'該病變?cè)趲?lái)前外側(cè)撞擊的同時(shí)，也引起踝關(guān)節(jié)前外側(cè)骨軟骨損傷第八頁(yè)，共25頁(yè)。

前方骨性撞擊主要發(fā)生在脛距關(guān)節(jié)前外緣增生骨贅、陳舊骨折片、游離體、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

Osseousanteriorimpingementistheresultofanabnormalcalcificationwithinthejoint,specificallyonthetalus,tibia,orfibula.（TolJL,vanDijkCN.Etiologyoftheante-riorankleimpingementsyndrome:adescriptiveanatomicalstudy.FootAnkleInt.2004;25:382-386.）第九頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)深壓痛、背伸疼痛以及踝關(guān)節(jié)單腿下蹲動(dòng)作時(shí)候撞擊疼痛。外傷史常見。常見于運(yùn)動(dòng)傷：足球運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等。足球運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員的運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)反復(fù)強(qiáng)制背屈，反復(fù)形成微創(chuàng)傷是引起前方撞擊的重要原因。Theosteophyteformation,orbonespurring,maybethedirectresultofanterioranklecapsuletractionwithrepetitiveminortraumaresultingfromplantarflexionduringactivity.（TolJL,vanDijkCN.Etiologyoftheante-riorankleimpingementsyndrome:adescriptiveanatomicalstudy.FootAnkleInt.2004;25:382-386.）查體有關(guān)節(jié)腫脹、前外側(cè)深壓痛、背伸角度受限、關(guān)節(jié)被動(dòng)外翻和背伸疼痛、撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。第十頁(yè)，共25頁(yè)。

撞擊試驗(yàn)：當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，擠壓前外側(cè)增生的滑膜組織引起疼痛。敏感性94.8%,特異性88%。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。常規(guī)X光檢查對(duì)初步排查診斷是必要的，可以發(fā)現(xiàn)明顯的前方、后方骨性撞擊。CT以及三維可進(jìn)一步了解骨性撞擊的大小與位置。Hauger等研究發(fā)現(xiàn)CT關(guān)節(jié)造影顯示的冠狀位前外側(cè)溝影像學(xué)改變與手術(shù)所見密切相關(guān)。Cochet等研究提示CT關(guān)節(jié)造影敏感性97%，特異性71%。MRI可以更為清楚了解滑膜、關(guān)節(jié)囊、斷裂韌帶、骨軟骨損傷等情況。Ferkel等研究提示MRI的準(zhǔn)確性78.9%，敏感性83.3%，特異性78.6%。MRI關(guān)節(jié)造影是最為準(zhǔn)確的診斷手段。Robinson等對(duì)踝前外側(cè)溝的前瞻性研究表明，造影下的軟組織不規(guī)則或結(jié)界影與關(guān)節(jié)鏡下滑膜疤痕有關(guān)，敏感性100%，特異性100%。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。治療治療方法包括：休息、避免負(fù)重、理療、口服消炎鎮(zhèn)痛劑等以及傳統(tǒng)開放手術(shù)切除病理滑膜、切除骨贅、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)置換等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，目前主流關(guān)節(jié)鏡下治療前方撞擊取得良好療效。第十三頁(yè)，共25頁(yè)。手術(shù)手術(shù)指針：踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)6month嚴(yán)格保守治療無(wú)效用力背屈時(shí)疼痛加重或背屈受限不能很好下蹲影像學(xué)資料提示明顯骨性撞擊：骨贅、骨折片、游離體等。選擇適合自己的手術(shù)指針病人，骨性撞擊是踝關(guān)節(jié)鏡明顯的適應(yīng)癥，易于直觀診斷與患者接受，是踝關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者更容易掌握的技術(shù)第十四頁(yè)，共25頁(yè)。手術(shù)禁忌蜂窩織炎或軟組織活動(dòng)性感染關(guān)節(jié)間隙的狹窄（相對(duì)禁忌）急性創(chuàng)傷（相對(duì)禁忌）全身?xiàng)l件差，不能耐受患者依從性差第十五頁(yè)，共25頁(yè)。并發(fā)癥神經(jīng)、血管、肌腱的損傷，需要術(shù)者有較全面的足踝解剖知識(shí)。感染瘺管形成是踝關(guān)節(jié)鏡特有的并發(fā)癥?？赡芘c入路口過(guò)度軟組織清理、踝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)皮膚入路的靠近以及縫合欠佳。骨牽引并發(fā)癥、骨筋膜室綜合癥、器械折斷、醫(yī)源性軟骨損害、骨切除不充分或過(guò)度等。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。

手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路：位于脛前肌內(nèi)側(cè)平關(guān)節(jié)線處（主要入路）。前外側(cè)入路：第三腓骨肌腱外側(cè)平關(guān)節(jié)線處。后外側(cè)入路前中央入路、后內(nèi)側(cè)入路不宜使用。第十七頁(yè)，共25頁(yè)。

病例

男，46歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛伴活動(dòng)受限3月余入院。

體檢：無(wú)明顯腫脹，右踝跖屈可，背屈0-10度，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛，單足下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性第十八頁(yè)，共25頁(yè)。陳舊骨折片取出，等離子刀將創(chuàng)面處理光滑第十九頁(yè)，共25頁(yè)。術(shù)后背屈動(dòng)作疼痛消失，患者滿意第二十頁(yè)，共25頁(yè)。小樣本回顧

我院2012年以來(lái)收治的踝關(guān)節(jié)前方骨性撞擊患者17例，其中男11例，女6例；年齡27~58歲，平均45歲；左踝8例，右踝9例；發(fā)病時(shí)間2~16個(gè)月，平均6.9個(gè)月；9例有明確外傷史并有前方小骨片，6例踝關(guān)節(jié)前方有明顯骨性增生撞擊，2例骨性增生撞擊和游離體并存且有距骨軟骨不同程度剝脫。均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光以及三維CT檢查提示有不同程度骨性撞擊，體檢患者踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。分別進(jìn)行了陳舊骨折片取出、魔鉆去除增生骨贅、游離體取出、關(guān)節(jié)腔清理等處理。第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。手術(shù)方法患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部系止血帶。采取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路。以脛骨前肌內(nèi)側(cè)平關(guān)節(jié)間隙用腰穿針穿刺定位，確定入路位置后關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水10ml。作約0.5cm切口（只切開皮膚層）后，小血管鉗鈍性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)，適當(dāng)擴(kuò)充入口，便于操作。關(guān)節(jié)鏡穿刺芯穿刺關(guān)節(jié)后，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔探查，觀察距骨頂有無(wú)軟骨缺損，前外側(cè)有無(wú)滑膜充血增生等。關(guān)節(jié)鏡光源幫助下在第三腓骨肌腱外側(cè)建立外側(cè)入路，鏡下做動(dòng)態(tài)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察是否存在骨性以及軟組織撞擊。探查清楚后背伸踝關(guān)節(jié)協(xié)助顯露視野。充血增生滑膜首先給予清除；有陳舊小骨片的給予探鉤分離后取出，等離子刀創(chuàng)面燒灼；增生骨贅的給予鏡下磨鉆打磨，直到無(wú)明顯撞擊發(fā)生。有游離體的給予游離體取出，部分病例合并少量軟骨剝脫的給予刨刀刨削處理。手術(shù)結(jié)束前反復(fù)認(rèn)真檢查踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)是否仍然存在軟組織以及骨性撞擊。確認(rèn)無(wú)明顯撞擊后吸掉關(guān)節(jié)腔生理鹽水，關(guān)閉切口，無(wú)菌輔料加壓包扎。未放置引流。第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。采用Mcgire評(píng)分和Mazur評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)治療的效果。Mcguire評(píng)分從疼痛、活動(dòng)范圍、最大行走距離、上樓、支撐、跛行和不平路面行走情況7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分；Mazur評(píng)分從疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動(dòng)范圍、跖屈活動(dòng)范圍12個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS12.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十三頁(yè)，共2