顯微牙周外科技術(shù)在種植體周附著齦增寬術(shù)中的應(yīng)用

顯微牙周外科技術(shù)在種植體周附著齦增寬術(shù)中的應(yīng)用容明燈;黃雁紅;盧海賓;徐格林;李少冰;蘇媛;陳沛;姜盼;張雪洋【摘要】ObjectiveThisstudyaimedtoevaluatetheclinicaleffectofperiodontalmicroscopicsurgeryontheaugmentationofattachedgingivaanddeterminedtheclinicalprincipleonhowtouseminimallyinvasivesurgerytoimprovethesurgerysuccessrate.MethodsTwentypatientswithinsufficientattachedgingivaaroundimplantswereselected.Periodontalmicroscopicsurgeryforfreegingivalgraftwasperformedtoincreasethewidthoftheattachedgingivaaroundtheimplants.Thesurvivalstateofthefreegingivawasobservedaftersurgery,andthewidthoftheattachedgingivaaroundtheimplantswasrecordedbeforeandaftersurgeryand1yearaftersurgery.Theshrinkagerateofthefreegingivalflap1yearaftersurgerywasanalyzedtoevaluatethestabilityoftheflap.ResultsTheflapsofthe20casesallsurvived.Oneyearaftertheoperation,thewidthoftheattachedgingivawas(3.05±0.44)mm,whichincreasedcomparedwiththatofpreoperation(2.56±0.31)mmanddecreasedcomparedwiththatofpostoperativeday(2.13±0.28)mm.Theshrinkagerateoftheattachedgingivawas41.22%±5.04%.ConclusionTheapplicationofmicroscopicsurgeryontheaugmentationsurgeryofattachedgingivacanincreasethesuccessrateandimprovethequalityandquantityofattachedgingivaaroundimplants.%目的探討顯微牙周夕卜科技術(shù)在種植體附著齦增寬術(shù)中的臨床應(yīng)用效果.方法對(duì)20例種植體周附著齦不足或缺失的患者，采用顯微牙周外科技術(shù)增寬種植體周的附著齦?術(shù)后觀察游離齦瓣的存活狀態(tài)，并記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年時(shí)附著齦的寬度，計(jì)算術(shù)后1年附著齦的收縮率.結(jié)果20例患者的游離齦瓣均存活，術(shù)后1年附著齦寬度為（3.05±0.44）mm,與術(shù)前相比增加了（2.56±0.31）mm,與術(shù)后即刻相比減小7（2.13±0.28）mm,附著齦收縮率為41.22%±5.04%.結(jié)論顯微牙周夕卜科技術(shù)應(yīng)用于附著齦增寬術(shù)可獲得較高的成功率，能較好地提高種植體周附著齦的質(zhì)量.【期刊名稱】《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》【年（卷），期】2018（036）001【總頁數(shù)】5頁（P71-75）【關(guān)鍵詞】顯微牙周夕卜科技術(shù);牙種植體;附著齦;游離齦移植物【作者】容明燈;黃雁紅;盧海賓;徐格林;李少冰;蘇媛;陳沛;姜盼;張雪洋【作者單位】南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280;南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科廣州510280【正文語種】中文【中圖分類】R781.05種植體周附著齦的存在可以抵御細(xì)菌的根向侵入，改善種植體周的健康狀況，防止骨吸收導(dǎo)致的種植體失敗脫落，并且足量的種植體周附著齦不僅能夠幫助維持口腔衛(wèi)生，而且也有助于抵抗種植修復(fù)過程中機(jī)械創(chuàng)傷，因此種植體周的附著軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)于維持種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果是必須的［1-3］。較多的種植患者由于牙齒缺失或炎癥等原因?qū)е铝烁街l的缺失或缺損，對(duì)于這類患者，種植醫(yī)生嘗試使用自體游離齦瓣移植術(shù)來恢復(fù)或改善種植后植體周的附著齦質(zhì)量，也獲得了可同時(shí)恢復(fù)附著齦的寬度及厚度的效果［4-5］；但這一技術(shù)的傳統(tǒng)操作存在著不足：耗時(shí)較長(zhǎng)，移植的游離齦瓣不易存活和手術(shù)創(chuàng)傷較大［6］。顯微牙周夕卜科技術(shù)在再生性手術(shù)和牙周膜齦手術(shù)中具有良好的效果，其比常規(guī)牙周翻瓣術(shù)更能顯著地改善牙周袋深度、牙齦退縮，有效地減輕疼痛感［7-9］。為解決游離齦瓣移植術(shù)傳統(tǒng)操作的不足，筆者引進(jìn)顯微牙周器械及微創(chuàng)的理念，在醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下進(jìn)行游離齦瓣移植術(shù)來增加種植體周附著齦寬度，獲得了較滿意的臨床效果?，F(xiàn)將廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科2014年7月至2015年5月應(yīng)用顯微牙周夕卜科技術(shù)進(jìn)行的種植體周游離齦瓣移植術(shù)的臨床結(jié)果及體會(huì)作一報(bào)道。1材料和方法1.1患者資料選擇2014年7月一2015年5月在廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科因種植體周附著齦不足或缺失而接受游離齦瓣移植術(shù)的患者20例，其中男性8例，女性12例，年齡20-65歲（平均41歲）。20例患者中，11例為已完成種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)1年以上，9例為種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)尚未完成；植入種植體共33枚，其中23枚種植體周軟組織需接受游離齦瓣移植術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：種植體植入后缺牙區(qū)附著齦喪失或?qū)挾刃∮?mm;排除標(biāo)準(zhǔn)：種植區(qū)域或硬腭供黏膜區(qū)有口腔黏膜病變存在，或全身系統(tǒng)疾病不適合手術(shù)。1.2主要器械牙周顯微手術(shù)器械（Stoma公司，德國），醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡（Heine公司，德國）。1.3手術(shù)方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前對(duì)患者種植部位附著齦等情況進(jìn)行檢查，并做好有效的附著齦寬度的測(cè)量（圖1）。與患者溝通后制定附著齦增寬術(shù)的方案，并行自體游離齦瓣移植術(shù)來增加種植部位附著齦的寬度。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）行局部浸潤(rùn)麻醉。圖1左下后牙種植體周附著齦術(shù)前寬度小于1mm（箭頭示）Fig1Thewidthofattachedgingivalaroundimplantmarginbeforesurgerywaslessthan1mm（arrowshowing）1.3.2受植床準(zhǔn)備在佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下，用15號(hào)刀沿膜齦聯(lián)合做深約1mm的水平切口，長(zhǎng)度比需增加的牙位數(shù)多一個(gè)牙的寬度；用刀片和剪刀對(duì)受植床骨膜上的組織向根方銳分離，僅留骨膜及骨膜上一薄層肌纖維組織，厚度1.0~1.5mm，以便保證移植后該區(qū)域的軟組織穩(wěn)定、不移動(dòng)。受植部位要足夠大以適應(yīng)愈合期間移植齦瓣的收縮。受植床要向根方比所需寬度多擴(kuò)展3mm，在沒有解剖學(xué)如頦孔等部位的限制時(shí)，要預(yù)備6~8mm的受植部位。以斜切口去除受植部位的牙齦上皮，部分厚瓣和根方骨膜做垂直褥式縫合（圖2）。圖2佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下使用顯微牙周夕卜科器械完成受植區(qū)的預(yù)備Fig2Usingperiodontalmicrosurgicaltechniquetocompletethepreparationoftheplantingareabymedicalmagnifyingglasses1.3.3供瓣區(qū)準(zhǔn)備將與受體組織大小相當(dāng)?shù)腻a箔紙放在腭部的上頜第一前磨牙和第—磨牙之間，佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下在錫箔紙外緣約1mm處標(biāo)記出游離齦瓣的輪廓，用15號(hào)刀片插入切口近中邊緣，將移植瓣的近中邊緣從下方的結(jié)締組織上提起，用組織鑷提起翻起的切口組織邊緣，從前往后慢慢的切取移植瓣（圖3A），最后獲取均勻帶有1mm上皮和結(jié)締組織的移植瓣（圖3B）。黏膜瓣取下后即刻準(zhǔn)備植于受植床，而供黏膜區(qū)則先覆蓋碘仿紗條，助手壓迫止血，待游離齦瓣縫合固定好后，再對(duì)供區(qū)創(chuàng)口進(jìn)行簡(jiǎn)單的間斷縫合止血（圖3C、D）。術(shù)后第10天拆除。圖3佩戴醫(yī)用放大眼鏡下使用顯微牙周夕卜科器械制取上頜腭側(cè)游離瓣Fig3Usingperiodontalmicrosurgicaltechniquetomakepalatalfreegraftbymedicalmagnifyingglasses1.3.4縫合、固定移植物佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下將移植瓣邊緣覆蓋于受植部位，用5-0的縫線縫合移植瓣并直接固定于牙齦邊緣的根面上，與受植部位的骨膜相縫合。對(duì)移植瓣的冠方進(jìn)行縫合，不要縫合底部；為了使移植瓣與受植部位緊密貼附，在移植瓣的根方骨膜做水平褥式縫合（圖4A）?？p合固定完成后，用手指或濕紗布輕壓整個(gè)黏膜瓣5min，排出黏膜瓣下淤血，使纖維滲出穩(wěn)定于黏膜瓣和受植床，以利于營養(yǎng)供應(yīng)直至再血管化，然后覆蓋上牙周塞治劑（RESO-PAC,HAGERWERKEN公司，德國）保護(hù)創(chuàng)口及黏膜瓣（圖4B）。術(shù)后第4~5天牙周塞治劑溶解吸收及脫落，20~30d后拆線。圖4佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下使用顯微牙周外科器械縫合固定游離齦瓣Fig4Usingperiodontalmicrosurgicaltechniquetosuturepalatalfreegraftbymedicalmagnifyingglasses手術(shù)當(dāng)天術(shù)前及術(shù)后即刻記錄附著齦寬度（同一病例中如存在2枚及以上種植體需做附著齦增寬術(shù)，取其平均值），分別記為W0、W1。術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)觀察游離齦瓣的存活狀態(tài)。術(shù)后1年再次測(cè)量記錄附著齦的寬度（W2）。計(jì)算術(shù)后1年游離齦瓣的收縮率，計(jì)算方法為（W1-W2）/W1x100%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析和LSD法t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1術(shù)后觀察20例患者術(shù)后腫痛反應(yīng)較輕，游離齦瓣均順利成活，未發(fā)生術(shù)后出血，腭部取瓣區(qū)創(chuàng)口1個(gè)月后基本愈合（圖5）。9例未完成種植修復(fù)的患者也順利完成了種植體的上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。術(shù)后附著齦的色澤與鄰牙附著齦不一致，但牙齦質(zhì)地健康（圖6）。37枚種植體均未出現(xiàn)松動(dòng)或脫落。圖5自體游離齦移植術(shù)后觀察Fig5Observationafterfreeautogenousgingivalgraft圖6完成種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后附著齦情況Fig6Theattachedgingivaafterfinishingimplantrestoration2.2統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果20例患者自體游離齦移植術(shù)前后附著齦寬度的變化見表1。表120例患者自體游離齦移植術(shù)前后附著齦寬度的變化Tab1Thechangesofgingivalwidthbeforeandafterfreeautogenousgingivalgraftin20cases患者附著齦寬度/mm附著齦收序號(hào)W0W1W2縮率/%10.806.013.5041.7620.705.603.3140.8930.305.403.0144.2640.505.703.3441.40251.5460.205.003.3133.8070.705.903.8080.905.003.2235.6090.405.002.7844.40100.104.802.5347.29110.604.90 2.60 46.94120.304.70 2.91 38.09130.104.672.5246.04140.40 4.60 2.5145.43150.80 5.30 3.5333.40160.402.6741.9617 0.80 6.003.9035.0018 0.90 5.703.4040.35190.604.602.8737.61200.204.932.8043.20由表1可見，20例患者的W0為(0.49±0.28)mm,W1為(5.18±0.49)mm,W2為(3.05±0.44)mm，附著齦收縮率為41.22%±5.04%。與游離齦移植術(shù)前相比，術(shù)后1年種植體周圍附著齦寬度增加了(2.56±0.31)mm。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，20例患者的W0、W1、W2均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，W1最高，其次為W2,W0最低(PV0.001,表2)。表2自體游離齦移植術(shù)前后附著齦寬度變化的對(duì)比Tab2Comparisonofchangesinattachedgingivawidthbeforeandafterfreeautogenousgingivalgraft項(xiàng)目附著齦寬度差值F值P值W1-W04.69±0.401366.10<0.001W2-W02.56±0.31558.29<0.001W2-W1-2.13±0.281701.14<0.0013討論種植體周足夠附著齦組織的重要性已經(jīng)得到大多數(shù)學(xué)者［1-3］的認(rèn)可。作為附著齦增寬術(shù)的一種，傳統(tǒng)的自體游離齦瓣移植術(shù)雖可有效地增加種植體周附著齦的寬度和厚度，但其存在血供差、不易存活、需第二個(gè)術(shù)區(qū)以及創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)［10］。近些年來，顯微牙周外科技術(shù)逐漸在牙周手術(shù)中得到應(yīng)用，其是利用醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡的放大作用并使用牙周顯微外科器械進(jìn)行的牙周手術(shù)，以達(dá)到減少創(chuàng)傷、促進(jìn)愈合等效果［11］。為了解決傳統(tǒng)游離齦瓣移植術(shù)的不足，本研究引進(jìn)牙周顯微器械和微創(chuàng)理念，使用顯微牙周外科技術(shù)進(jìn)行了種植體周附著齦增寬術(shù)，并改進(jìn)了縫合固定的順序與方法，結(jié)果20例患者的術(shù)后腫痛反應(yīng)較輕，游離齦瓣均順利成活，未發(fā)生游離齦壞死或脫落，無術(shù)后出血現(xiàn)象。Griffin等［12］對(duì)傳統(tǒng)游離附著齦增寬術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥研究表明，患者術(shù)后疼痛不適感強(qiáng)，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大。Carnio等［10］的研究也表明，使用傳統(tǒng)的術(shù)式進(jìn)行該手術(shù)時(shí)存在創(chuàng)傷大等并發(fā)癥。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，本研究中的顯微微創(chuàng)技術(shù)可在一定程度上減輕術(shù)后創(chuàng)傷，減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究在采用牙周顯微外科技術(shù)來增加附著齦寬度的過程中發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):1） 在佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下，使用牙周顯微外科器械操作，可比較容易地分離出均勻而有層次的受植床，避免過深而損傷骨膜，從而保證后期游離齦瓣的血供；2） 使用牙周顯微外科器械所取的腭瓣均勻整齊，厚僅約為1mm，取瓣后腭部創(chuàng)口不深，從而減輕了患者第二術(shù)區(qū)的術(shù)后疼痛，縮短患者創(chuàng)口的愈合時(shí)間；3）為更好地防止損傷撕裂骨膜，手術(shù)中縫合骨膜時(shí)選用了5-0的圓針縫線，如此細(xì)小的縫線只有在佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下及使用牙周顯微外科器械才能更好地操作，也更容易確保黏膜瓣縫合固定于受植床的根方骨膜，減少黏膜瓣術(shù)后向冠方回彈。手術(shù)中在縫合固定游離齦瓣時(shí)，不要縫合游離瓣的冠方，而是通過縫線縱向固定瓣，且縫合好游離齦瓣后，務(wù)必要用鹽水紗布加壓5min以防止瓣下血腫。通過1年的追蹤觀察，20例患者種植體周的附著齦寬度均得到較好的改善，雖然附著齦寬度較1年前平均有41.22%的收縮率，但仍均保留了大于2.5mm寬的附著齦，這與目前文獻(xiàn)［13-14］所報(bào)道的收縮率大致相同，由此可知，該技術(shù)仍未能防止和減少游離瓣移植后的收縮。本研究中，患者1年后附著齦的色澤與鄰牙色澤仍存在著不同程度的差異，基于本研究的牙位均為后牙，術(shù)前均向患者解釋該區(qū)主要是以功能為主，所以一般患者能理解和接受。在臨床上，如在前牙區(qū)使用該技術(shù)仍需謹(jǐn)慎。此外，該操作的技術(shù)敏感性高，操作者使用該技術(shù)前需經(jīng)過一段時(shí)間的動(dòng)物模型模擬訓(xùn)練，熟悉并掌握牙周顯微牙周夕卜科器械的使用方法及佩戴醫(yī)用手術(shù)放大眼鏡下取瓣和縫合固定的技巧，這是獲得手術(shù)高效和高成功率的關(guān)鍵。綜上所述，本臨床研究結(jié)果表明，使用顯微牙周外科技術(shù)的自體游離齦瓣移植術(shù)具有較高的游離齦瓣存活率，能較好地提高種植體周附著齦的質(zhì)量。致謝：南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙周種植科全體醫(yī)護(hù)人員為本研究的開展以及論文撰寫給予了大力的支持與無私的幫助，特此致謝！［參考文獻(xiàn)］【相關(guān)文獻(xiàn)】LinGH,ChanHL,WangHL.Thesignificanceofkeratinizedmucosaonimplanthealth:asystematicreview[J].JPeriodontol,2013,84(12):1755-1767.WarrerK,BuserD,LangNP,etal.Plaque-inducedperiimplantitisinthepresenceorabsenceofkeratinizedmucosa.Anexperimentalstudyinmonkeys[J].ClinOralImplantsRes,1995,6(3):131-138.BuyukozdemirAskinS,BerkerE,AkincibayH,etal.Necessityofkeratinizedtissuesfordentalimplants:aclinical,immunological,andradiographicstudy[J].ClinImplantDentRelatRes,2015,17(1):1-12.CamargoPM,MelnickPR,KenneyEB.Theuseoffreegingivalgraftsforaestheticpurposes[J].Periodontol2000,2001,27:72-96.林野,邱立新，胡秀蓮,等.硬腭游離黏膜移植在種植體周軟組織結(jié)構(gòu)重建中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,39(1):21-25.LinY,QiuLX,HuXL,etal.Clinicalstudyonutilizingfreepalatalmucosaflapinreconstructingperi-implantattachedsofttissue[J].JPekingUniv(HealthSci),2007,39(1):21-25.SimonsAM,DaranyDG,GiordanoJR.Theuseoffreegingivalgraftsinthetreatmentofperi-implantsofttissuecomplications:clinicalreport[J].ImplantDent,1993,2(1):27-30.BurkhardtR,LangNP.Coverageoflocalizedgingivalrecessions:comparisonofmicro-andmacrosurgicaltechniques[J].JClinPeriodontol,2005,32(3):287-293.CairoF,CarnevaleG,BilliM,etal.Fiberretentionandpapillapreservationtechniqueinthetreatmentofinfrabonydefects:amicrosurgicalapproach[J].IntJPeriodontRestorDent,2008,28(3):257-263.房付春,吳補(bǔ)領(lǐng)，屈茜，等.顯微牙周外科技術(shù)在翻瓣術(shù)中的臨床療效分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(5):696-699.FangFC,WuBL,QuQ,etal.Clinicalevaluationofperiodontalflapsurgerywiththeuseofdentalmicroscope[J].