骨質(zhì)疏松癥的診斷

骨質(zhì)疏松癥的診斷第一頁，共28頁。1.骨質(zhì)疏松癥的定義與病理基礎(chǔ)

1993年第四屆世界骨質(zhì)疏松大會(huì)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的定義表述為：骨質(zhì)疏松是以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)樘卣?，骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。該定義包含了由于骨代謝異常所致的骨量丟失和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，力學(xué)性能下降，骨折的危險(xiǎn)性增加等內(nèi)涵。第二頁，共28頁。1.骨質(zhì)疏松癥的定義與病理基礎(chǔ)

主要病理表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂和數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。骨組織結(jié)構(gòu)的這些病理改變不僅使骨量減少，且使骨質(zhì)量下降，明顯影響骨的機(jī)械功能，致生物力學(xué)性能降低。第三頁，共28頁。1.骨質(zhì)疏松癥的定義與病理基礎(chǔ)

可見骨質(zhì)疏松癥的定義是依據(jù)骨組織結(jié)構(gòu)的病理而概括的，骨量少、骨結(jié)構(gòu)異常是骨代謝疾病在骨組織量和質(zhì)兩個(gè)方面的異常表現(xiàn)，最終導(dǎo)致抗骨折性能減弱。第四頁，共28頁。1.骨質(zhì)疏松癥的定義與病理基礎(chǔ)

近年來，骨強(qiáng)度減弱在骨質(zhì)疏松癥定義和診斷中的重要意義已獲得專家們的共識(shí)。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2000年發(fā)表關(guān)骨質(zhì)疏松癥的共識(shí)文件將骨質(zhì)疏松癥定義為“以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”。說明骨質(zhì)量在骨質(zhì)疏松癥的定義和診斷中具有十分重要的地位。

第五頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松癥的主要定量依據(jù)單光子吸收法測量骨密度(SPA)雙光子吸收法骨密度儀(DPA)雙能x線吸收法骨密度儀(DXA)定量CT(QCT)定量超聲骨密度儀等第六頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)被國際公認(rèn)的為雙能x線吸收法骨密度儀(DEXA)。DEXA對(duì)腰椎和股骨上端測定骨密度(單位：g／cm2)指標(biāo)具有精度高、準(zhǔn)確性好、射線劑量低和圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，被稱為診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DEXA測量骨密度可在早期、無癥狀時(shí)診斷骨質(zhì)疏松癥，并可了解骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)，用于預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)。第七頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)批準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：T值>一1.0SD為正常。T值<一1.0SD而>一2.5SD為骨量減少。T值≤一2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD)診斷為骨質(zhì)疏松。T值≤一2.5SD，有1個(gè)部位以上骨折者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。第八頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)為白人絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在不同地區(qū)、不同人種中實(shí)際應(yīng)用時(shí)存在一定局限性。我國有學(xué)者提出以T值<一2.0SD(約相當(dāng)于丟失25％)診斷為骨質(zhì)松癥，但未得到我國專家的共識(shí)。第九頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)x線照片也是定性和半定量診斷骨質(zhì)疏松等癥及其合并骨折的常用方法。當(dāng)骨量丟失一定程度時(shí)，x線攝片可顯示骨小梁數(shù)減少、排列紊亂、密減低、皮質(zhì)變薄等改變。第十頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)x線攝片雖不如DEXA密度測量敏感，但x線攝片技術(shù)已普及，具有影清晰、廣為應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，并可識(shí)別骨折、退行性變、骨質(zhì)增生和骨質(zhì)破壞等形態(tài)改變，在骨質(zhì)疏松癥診斷和鑒別診斷中具有重要的地位。第十一頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)QUS是近幾年發(fā)展較快的骨量測定儀器，不僅反映骨礦密度，且可反映骨的彈性、結(jié)構(gòu)和脆性，因而對(duì)評(píng)估骨的質(zhì)量有一定意義。由于QUS無創(chuàng)性、無輻射性和實(shí)用方便等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用頗廣，有一定發(fā)展前景。但目前尚無適用于超聲骨度測定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常參考DEXA密度的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。第十二頁，共28頁。2.骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物測定骨形成標(biāo)記物：血清總堿性磷酸酶(TALP)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC或BGP)、I型前膠原氨基端前肽(PICP或PINP)等指標(biāo)。骨吸收標(biāo)記物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、尿膠原啶交聯(lián)(Pyr或Pyd)、脫氧膠原吡啶交聯(lián)(Dpd)、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTX)、Ca與尿肌酐(Cr)比值、甲旁腺激素、降鈣素等。第十三頁，共28頁。3.骨質(zhì)疏松癥的早期癥狀和體征骨質(zhì)疏松癥早期常無明顯癥狀，被認(rèn)為是一種“靜哨悄”發(fā)生的代謝性骨病常在老年人發(fā)生脆性骨折時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。脊椎是老年人骨質(zhì)疏松性骨折最常發(fā)生的部位，然而常被忽視，約有2／3以上脊椎骨折者未被診斷。老年人如出現(xiàn)腰、背突發(fā)疼痛或慢性疼痛和身高明顯降低、駝背等癥狀和體征，應(yīng)考慮已發(fā)生了骨質(zhì)疏松癥，并有脊椎壓縮骨折的可能。第十四頁，共28頁。3.骨質(zhì)疏松癥的早期癥狀和體征Siminoski等對(duì)絕經(jīng)后婦女身高降低與新發(fā)脊椎骨折的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)身高降低達(dá)4．0cm時(shí)，新發(fā)脊椎骨折的危險(xiǎn)比增加20.6，身高降低程度與新發(fā)骨折危險(xiǎn)性之間存在明顯的關(guān)系，絕經(jīng)后1～3年身高降低不超過2．0cm可排除脊椎壓縮骨折。因而，注意詢問有關(guān)的癥狀和身高降低的程度也是老年人骨質(zhì)疏松癥篩查的常用簡易方法。

第十五頁，共28頁。4.DXA診斷骨質(zhì)疏松癥有效部位的選擇

1.脊柱正位L2～L4BMD。2.髖部BMD。3.測量前臂BMD只有存在下列情況時(shí)才測量前臂BMD)：(1)髖和或脊柱不能被測量或結(jié)果不能用；(2)甲旁亢；(3)超重患者(超過DXA掃描床的承重量);第十六頁，共28頁。4.DXA診斷骨質(zhì)疏松癥有效部位的選擇腰椎含有大量的松質(zhì)骨，骨質(zhì)疏松早期多發(fā)于松質(zhì)骨豐富的區(qū)域。因此理論上該部位是發(fā)現(xiàn)骨密度異常比較敏感的區(qū)域。但腰椎部包括棘突、前后縱韌帶、上下小關(guān)節(jié)、椎板及椎弓根等。老年人由于骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)硬化肥厚、前后縱韌帶鈣化、椎動(dòng)脈鈣化、椎體塌陷及椎間盤鈣化等因素的影響掩蓋了部分骨量丟失；第十七頁，共28頁。4.DXA診斷骨質(zhì)疏松癥有效部位的選擇髖部隨增齡骨量丟失較為規(guī)律，其測量結(jié)果不受異位鈣化和骨質(zhì)增生的影響，對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。

第十八頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析

WTO依據(jù)骨密度確定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用。從直覺出發(fā)，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎很好理解:骨量丟失得越多，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重;骨密度T值被普遍用于描述骨量的丟失量，T值越小則說明骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重。然而，就是這樣一個(gè)看起來既正確又簡單的方法在臨床上卻造成大量的誤診與漏診。第十九頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析

WHO的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)骨密度的T值小于-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，診斷為骨質(zhì)疏松。T值定義為:T=(受試者骨密度一25歲白種人女性平均骨密度)/標(biāo)準(zhǔn)差，從公式中可以發(fā)現(xiàn)，T值表示受試者的骨密度在整體人群中的相對(duì)位置，或與25歲白人女性平均值的差別。受試者的骨密度若低，其T值也低;受試者的骨密度若高，其T值也高?！?5歲女性平均骨密度”及“標(biāo)準(zhǔn)差”這兩個(gè)數(shù)值與受試者及其骨密度沒有任何直接關(guān)聯(lián)，受試者的T值只表示其骨密度的高低，并不能表示受試者骨量的丟失程度。第二十頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析

以骨密度為指標(biāo)的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下三方面的矛盾:(1)骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)與骨質(zhì)疏松的定義相矛盾。骨質(zhì)疏松是由于骨量的丟失而造成的，而骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)卻采用只反映骨密度高低的T值。

第二十一頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析(2)標(biāo)準(zhǔn)制定者試圖用“25歲女性平均骨密度”來代替或逼近受試者的骨密度峰值，希望T值能反映受試者骨量的丟失量。但大量的臨床資料顯示，個(gè)體間的骨峰值差別甚大，以股骨頸為例，瘦小受試者骨密度峰值不足高大受試者骨密度峰值的60%，但盡管個(gè)體間的骨峰值差別很大，但他們的股骨頸抗骨折能力卻大致相同。第二十二頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析這說明，對(duì)于人群中的絕大多數(shù)，盡管個(gè)體骨密度峰值差別很大，但他們骨骼都發(fā)育正常，并且可以承受相類似的人體運(yùn)動(dòng)條件。因此，平均骨峰值或“25歲女性平均骨密度”無法適用于個(gè)體受試者。這也是根據(jù)T值診斷骨質(zhì)疏松常常造成嚴(yán)重誤診與漏診的主要原因。

第二十三頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析(3)骨丟失量是診斷骨質(zhì)疏松的必要條件。個(gè)體骨峰值是確定骨丟失量的必要條件，但是，臨床上無法測定受試者的骨峰值或25歲時(shí)的骨密度。因此，臨床上沒有辦法根據(jù)受試者的當(dāng)前骨密度值域T值診斷受試者是否患有骨質(zhì)疏松或者骨質(zhì)疏松的程度。

第二十四頁，共28頁。5.骨質(zhì)疏松誤診與漏診分析綜上所述，目前以骨密度為指標(biāo)的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)造成誤診與漏診的關(guān)鍵原因在于:骨密度不僅反映骨質(zhì)疏松程度，而且受諸多因素的影響如骨的幾何尺寸;同時(shí)，臨床上無法確定受試者的骨密度峰值。

第二十五頁，共28頁。6.對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷的展望

當(dāng)前骨質(zhì)疏松癥診斷的主要依據(jù)是骨密度測量值，然而骨密度測量可受多種因素的影響，骨密度在評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)中的意義也是有限的，通常認(rèn)為骨密度反映70％的骨強(qiáng)度。臨床上經(jīng)?？捎鲆姽敲芏戎档驼卟⒉话l(fā)生骨折，而骨密度值不低或高者卻發(fā)生了骨折，骨密度值和骨折的發(fā)生不完全吻合。第二十六頁，共28頁。6.對(duì)