麻醉藥品與精神藥品管理與使用

麻醉藥品與精神藥品管理與使用第一頁，共75頁。內(nèi)容提要1麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)第二頁，共75頁。麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素WHO把一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國(guó)家疼痛控制狀況的重要指標(biāo)疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!2002年第十屆世界疼痛大會(huì)）

呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛第三頁，共75頁。世界主要國(guó)家醫(yī)用阿片用量統(tǒng)計(jì)CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)America20605962Australia13812367Europe398288China172DDD，Defineddailydosesforstatisticalpurposespermillioninhabitantsperday每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量ConsumptionofNarcoticDrugs2007-2009第四頁，共75頁。醫(yī)療用阿片類藥物消耗量比較Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdata2014年全球羥考酮消耗量（mg/人）人均消耗量（mg）69個(gè)國(guó)家排名國(guó)家人均羥考酮消耗量1美國(guó)194.9025mg2澳大利亞151.3867mg3英國(guó)91.5290mg………43中國(guó)0.4301mg………人均消耗量（mg）133個(gè)國(guó)家2014年全球嗎啡消耗量（mg/人）排名國(guó)家人均嗎啡消耗量1澳大利亞207.9641mg2加拿大134.3395mg3丹麥85.3693mg………64中國(guó)1.0689mg………第五頁，共75頁。注:*基于統(tǒng)計(jì)目的的限定日劑量；GDP排名前10位從左向右排列來源:InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2011report,AverageconsumptioninS-DDDpermillioninhabitantsperday,2008-2010fromp275InternationalMonetaryFund

(IMF)Selectedcountriesandsubjects

GDP,2011report中國(guó)麻醉藥品用藥頻度：

在GDP前十位國(guó)家中相對(duì)極低193美國(guó)中國(guó)日本德國(guó)法國(guó)巴西英國(guó)意大利俄國(guó)加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百萬人每日平均消耗量（S-DDD*）47809第六頁，共75頁。對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)不足對(duì)麻醉藥品的認(rèn)識(shí)不足怕阿片類藥物“成癮”怕阿片類藥物的不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品的管理過嚴(yán)影響麻精藥品應(yīng)用的因素第七頁，共75頁。

對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)不足傳統(tǒng)觀念：能忍痛的才是英雄好漢（關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷）患者羞于表述疼痛，醫(yī)務(wù)人員不重視止痛現(xiàn)代觀念：慢性疼痛是一種疾病，嚴(yán)重想影響生活質(zhì)量由慢性疼痛或不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致抑郁或精神障礙，疼痛必須盡早得到規(guī)范化充分的治療第八頁，共75頁。對(duì)麻醉藥品的認(rèn)識(shí)不足擔(dān)心阿片類藥物“成癮”疼痛是成癮的天然拮抗劑，使用阿片類藥物不易“成癮”患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非為享受“欣快感”（疼痛是成癮的“天然拮抗劑”）

口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成第九頁，共75頁。

是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀

—特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān)產(chǎn)生耐受性

—特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀的藥物—硝酸甘油、普奈洛爾、鎮(zhèn)靜催眠藥等

身體依賴性和精神依賴性的差別

身體依賴性(physicaldependence)

第十頁，共75頁。精神依賴性(psychicdependence)即所謂的“成癮”，是為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)出現(xiàn)反復(fù)的、難以自我控制的強(qiáng)迫性（compulsive）覓藥行為和用藥行為，它表現(xiàn)為對(duì)該藥物或該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求感和欣快感，是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。第十一頁，共75頁。（1）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033％。---PorterJ,JickH,1980（2）調(diào)查24000例使用阿片類藥物止痛(無藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029％。

---FriedmanDP,1990阿片類藥物醫(yī)源性成癮率極低第十二頁，共75頁。

過度擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)常見副作用：惡心、嘔吐；嗜睡、鎮(zhèn)靜；便秘偶見副作用：頭暈、瘙癢、譫妄罕見副作用：呼吸抑制

阿片類藥物的不良反應(yīng)除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)可耐受防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要內(nèi)容第十三頁，共75頁。長(zhǎng)期使用不能突然停藥,采用每隔3日減量10—25%的原則。避免使用注射劑，血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導(dǎo)致“成癮”。慢性疼痛治療原則：首選口服給藥，足量用藥，按時(shí)用藥，推薦使用控、緩釋制劑，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥安全使用注意事項(xiàng)第十四頁，共75頁。過于嚴(yán)格制定本單位麻醉藥品管理規(guī)定人為的提升麻醉藥品處方權(quán)門檻因管理過程復(fù)雜，干脆不用無法保證臨床用藥需求

對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品的管理過嚴(yán)

管得住，用得上

第十五頁，共75頁。麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)我國(guó)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的觀念有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的技巧有待進(jìn)一步提高第十六頁，共75頁。內(nèi)容提要1麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)第十七頁，共75頁。麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)法律中華人民共和國(guó)藥品管理法全國(guó)人大2001年12月1日法規(guī)中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例國(guó)務(wù)院2002年9月15日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院2005年11月1日第十八頁，共75頁。行政規(guī)章

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】24號(hào)2002年1月21日現(xiàn)已廢止《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號(hào)2005-11-15現(xiàn)已廢止《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)2005年11月15日《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào)2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號(hào)2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號(hào)2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號(hào)令2007年5月1日

麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)第十九頁，共75頁。國(guó)際管理機(jī)構(gòu)聯(lián)合國(guó)麻醉藥品委員會(huì)（CommissionnarcoticDrugs，CND)聯(lián)合國(guó)麻醉品司(DivisionofNarcoticDrugs，DND)國(guó)際麻醉藥品管制局(獨(dú)立半司法機(jī)構(gòu))（Internationalnarcoticcontrolboard，INCB）聯(lián)合國(guó)管制藥物濫用基金(UNFDAC)第二十頁，共75頁。國(guó)內(nèi)管理機(jī)構(gòu)種植藥監(jiān)部門衛(wèi)生部門實(shí)驗(yàn)研究、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)使用儲(chǔ)存運(yùn)輸公安部門農(nóng)業(yè)部門鐵路部門郵政部門第二十一頁，共75頁。

建立由分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。

《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第3條

組織機(jī)構(gòu)和管理人員專職管理人員應(yīng)當(dāng)掌握麻醉藥品、第一類精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉藥品使用和安全管理工作?！堵樽硭幤贰⒌谝活惥袼幤饭芾硪?guī)定》第6條配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用及管理工作，人員應(yīng)當(dāng)保持相對(duì)穩(wěn)定。

《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第7條第二十二頁，共75頁。

組織機(jī)構(gòu)和管理人員

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)。

《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第5條第二十三頁，共75頁。機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》（以下簡(jiǎn)稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買麻醉藥品和第一類精神藥品。

機(jī)構(gòu)資質(zhì)--《印鑒卡》

《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》第二十四頁，共75頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師定期進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn),執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己調(diào)劑該類藥品處方。

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》人員資質(zhì)—執(zhí)業(yè)人員資格:執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師第二十五頁，共75頁。培訓(xùn)和考核內(nèi)容

《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《<麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡>管理規(guī)定》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》---相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度；麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療；醫(yī)源性藥物依賴的防范與報(bào)告；麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治。第二十六頁，共75頁。處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)資格認(rèn)定進(jìn)行考試合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師可取得由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的《麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格證書》。進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。醫(yī)務(wù)科備案，名單下發(fā)藥學(xué)部.第二十七頁，共75頁。

建國(guó)初期

1994年2000年至今限量供應(yīng)備案制供應(yīng)按需供應(yīng)

計(jì)劃供應(yīng)

采購(gòu)藥劑部門管理根據(jù)醫(yī)療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買麻醉藥品和第一類精神藥品，保持合理庫(kù)存。定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售麻醉藥品和第一類精神藥品。應(yīng)當(dāng)將藥品送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提貨，購(gòu)買藥品付款采取銀行轉(zhuǎn)帳方式，禁止使用現(xiàn)金

《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第二十八頁，共75頁。驗(yàn)收及銷毀

入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，雙人復(fù)核，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝；采用專簿記錄，雙人簽字；內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。第二十九頁，共75頁。驗(yàn)收及銷毀在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。對(duì)過期、損壞藥品進(jìn)行銷毀時(shí)，應(yīng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀,并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。第三十頁，共75頁。專人負(fù)責(zé)：成立質(zhì)量管理小組，主管以上級(jí)別藥師負(fù)責(zé)。專柜加鎖：藥品存放專用密碼保險(xiǎn)柜中，實(shí)行雙人雙鎖。專用帳冊(cè)：記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤點(diǎn)表”。專冊(cè)登記：患者信息及“麻醉藥品日/月耗量統(tǒng)計(jì)表”。專用處方：專用麻精藥品處方，保存于專柜中加鎖保管。

藥房管理嚴(yán)格參照麻醉藥品管理“五?！睒?biāo)準(zhǔn)第三十一頁，共75頁。記錄第三十二頁，共75頁。藥庫(kù)庫(kù)中庫(kù)第三十三頁，共75頁。麻、精一藥房第三十四頁，共75頁。病區(qū)第三十五頁，共75頁。人員限定：由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負(fù)責(zé)麻醉藥品的調(diào)配、核發(fā)。審核處方：醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權(quán)、醫(yī)師簽名與藥房留樣是否相符，處方內(nèi)容是否書寫完整

、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數(shù)、用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥：藥品數(shù)量、批號(hào)，癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑，核對(duì)其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號(hào)。

調(diào)配管理第三十六頁，共75頁。年限處方類型一年普通處方、急診處方、兒科處方二年醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方及專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記三年麻醉藥品、第一類精神藥品處方及專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記處方保存期限規(guī)定第三十七頁，共75頁。

對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品的購(gòu)入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可及時(shí)查找或者追回。麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄

安全管理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》24、25條第三十八頁，共75頁。安全管理藥庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝報(bào)警裝置。門診、急診、住院等藥房設(shè)藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）的配備保險(xiǎn)柜，藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。與醫(yī)院保衛(wèi)科聯(lián)動(dòng)互動(dòng)。第三十九頁，共75頁。監(jiān)控裝置第四十頁，共75頁。使用管理

患者再次調(diào)配麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，應(yīng)將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。已經(jīng)發(fā)出但不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)要求其將剩余藥品無償交回。第四十一頁，共75頁?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》39條

第三十九條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。臨床應(yīng)用管理管得嚴(yán)用不上→合理管理，保證需求第四十二頁，共75頁。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、WHO三階梯止痛原則：

口服給藥、按時(shí)、按階梯、劑量個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)。2、WHO推薦：使用控（緩）釋制劑，同時(shí)可使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的爆發(fā)痛3、阿片類鎮(zhèn)痛藥無極量限制:晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反應(yīng)。4、阿片類藥物首次劑量滴定原則:阿片未耐受、耐受患者個(gè)體化滴定用藥。

5、阿片類藥物之間的劑量等效換算原則6、阿片類藥物維持使用的原則:每日短效阿片解救用藥次數(shù)＞3次，應(yīng)換算長(zhǎng)效阿片藥物。7、阿片類藥物與其他藥物的聯(lián)合使用原則：不超過日限制劑量使用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d,對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d,塞來昔布400mg/d。第四十三頁，共75頁。麻醉藥品處方開具

為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量?！短幏焦芾磙k法》第25條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》?！短幏焦芾磙k法》第21條第四十四頁，共75頁。門診單張?zhí)幏降淖畲笥昧糠诸悇┬鸵话慊颊甙┩?、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應(yīng)注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

45第四十五頁，共75頁。第四十六頁，共75頁。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，建立相應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。要求長(zhǎng)期使用麻醉和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。醫(yī)師開具麻醉、一精藥品處方時(shí)，在病歷中記錄。除需長(zhǎng)期使用麻醉和一精藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。病歷保存醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診專用病歷第四十七頁，共75頁。第四十八頁，共75頁。麻精藥品的使用存在問題政策宣傳和落實(shí)不到位，管理普遍過于嚴(yán)格臨床不敢用、不會(huì)用（醫(yī)師、患者、患者家屬的“成癮恐懼”心里）臨床工作者漠視疼痛治療，治療手段單一（麻醉、腫瘤科室之外的科室更嚴(yán)重）；臨床用藥水平亟待提高，用藥合理性有待加強(qiáng)配備藥品品種落后、單一基層工作連續(xù)性不夠，許多年輕醫(yī)師無處方權(quán)基層醫(yī)療設(shè)施及條件達(dá)不到要求，沒有取得印鑒卡部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心流弊而寧缺勿濫特殊管理藥品相關(guān)知識(shí)不足，特別是基層醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院相關(guān)管理層多級(jí)醫(yī)院存在處方量執(zhí)行不足，尤其限制門診疼痛病人長(zhǎng)期使用二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)定期組織針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方資格認(rèn)證培訓(xùn)，但仍有很多醫(yī)院多年不培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)院對(duì)麻醉藥品處方資格管理過于集中，甚至只有科主任、副主任以上職稱可以使用，嚴(yán)重違背條例宗旨備案制管理執(zhí)行不徹底：仍有部分地區(qū)的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療單位上報(bào)購(gòu)進(jìn)計(jì)劃，并對(duì)部分劑型實(shí)施計(jì)劃制管理第四十九頁，共75頁。問題的實(shí)質(zhì)

反映了我們對(duì)“以病人為中心”理念與實(shí)踐的認(rèn)識(shí)反映了我們敢不敢承擔(dān)責(zé)任！第五十頁，共75頁。合理用藥——

從我做起衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)第五十一頁，共75頁。阿片類藥品規(guī)范使用阿片類鎮(zhèn)痛藥須足量應(yīng)用無極量限制晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反應(yīng)WHO推薦：使用控（緩）釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛口服給藥、按時(shí)、按階梯，劑量個(gè)體化第五十二頁，共75頁。癌痛治療不推薦使用哌替啶哌替啶的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，維持時(shí)間2-4小時(shí)。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，約24～48小時(shí)，且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用。主要采用注射途徑給藥，這種給藥途徑使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，比較容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加用藥上癮的危險(xiǎn)性。用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對(duì)于慢性疼痛不推薦。第五十三頁，共75頁。哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第五十四頁，共75頁。癌痛化療不推薦使用復(fù)方制劑1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng)減量：鎮(zhèn)痛效果不理想2、最大日劑量(中國(guó)藥典)限制，服藥時(shí)間限制--含有對(duì)乙酰氨基酚APAP(

325mg），APAP最大日劑量不能超過2g()(中國(guó)藥典)，服藥時(shí)間不能超過10天。3、復(fù)方制劑多為即釋片劑——用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療

4、給藥前注意患者肝、腎功能第五十五頁，共75頁。

商品名

通用名

成

分

劑量限制

備

注泰勒寧氨酚羥考酮5mg羥考酮+350mg對(duì)乙酰氨基酚日劑量≤6片，連續(xù)使用≤10天

2005年,中國(guó)藥典規(guī)定，對(duì)乙酰氨基酚日劑量≤2g(中國(guó)藥典)，連續(xù)使用≤10天。FDA指出過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)。路蓋克氨酚雙氫可待因片100mg酒石酸雙氫可待因+500mg對(duì)乙酰氨基酚日劑量≤4片，連續(xù)使用≤10天舒爾芬氯酚待因片雙氯芬酸鈉15mg+磷酸可待因25mg連續(xù)使用≤7天口服，中度疼痛，成人每次一片，每日三次。疼痛劇烈，每次二片。兒童每日3.5～6mg/kg（每片40mg計(jì)算），在醫(yī)生指導(dǎo)下，多次服用。連續(xù)使用不超過7天。我院現(xiàn)有止痛復(fù)方藥物第五十六頁，共75頁。內(nèi)容提要1麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)第五十七頁，共75頁。處方點(diǎn)評(píng)-1第五十八頁，共75頁。處方1-規(guī)范使用止痛藥推行電子麻方-解決書寫規(guī)范性問題

《臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》阿片類控緩釋制劑劑量無限制，應(yīng)注意不良反應(yīng)?！短幏焦芾磙k法》門診癌痛和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏娇砷_具15日常用量。第五十九頁，共75頁。簡(jiǎn)要說明處方點(diǎn)評(píng)-2現(xiàn)在的審核更傾向于用藥合理性，更注重內(nèi)涵第六十頁，共75頁。處方2-止痛藥物不合理使用

使用杜冷丁處理爆發(fā)痛美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑優(yōu)選半衰期短的鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)檫咛驵ごx物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不推薦用于控制癌痛第六十一頁，共75頁。病歷三：臨時(shí)，2012-12-31，鹽酸嗎啡針，10mg臨時(shí)，2013-1-1，鹽酸嗎啡針，20mg2013-1-1，鹽酸嗎啡片，120mg2013-1-1，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-2，鹽酸嗎啡針，20mg2013-1-2，鹽酸嗎啡片，120mg2013-1-2，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-3，鹽酸嗎啡針，20mg2013-1-3，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-4，鹽酸嗎啡針，20mg2013-1-4，鹽酸嗎啡針，20mg2013-1-4，鹽酸嗎啡針，30mg2013-1-4，鹽酸嗎啡針，30mg臨時(shí)，2013-1-13，鹽酸嗎啡片，60mg長(zhǎng)期，起始2012-12-31至2013-01-05，鹽酸羥考酮緩釋片，80mg藥師點(diǎn)評(píng)：長(zhǎng)期頻繁使用嗎啡即釋片不合理，應(yīng)增加鹽酸羥考酮緩釋片背景給藥劑量第六十二頁，共75頁。病歷3-止痛藥物不合理使用

頻繁長(zhǎng)期使用即釋嗎啡

即釋嗎啡（嗎啡片、嗎啡針）只是用于爆發(fā)痛和24小時(shí)內(nèi)滴定用藥存在問題及處理原則：基礎(chǔ)長(zhǎng)效阿片控緩釋用藥劑量不足；增加基礎(chǔ)長(zhǎng)效阿片控緩釋用藥劑量，可以減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)。第六十三頁，共75頁。病歷3-不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡原因NCCN成人癌痛指南：

即釋嗎啡用于24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療；盡早選用控緩釋的阿片藥物,并且應(yīng)增加用藥劑量，減少爆發(fā)痛給藥次數(shù),來控制慢性疼痛;每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于2次時(shí)，應(yīng)增加長(zhǎng)效控緩釋阿片類藥物的劑量。控緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯。第六十四頁，共75頁。

氨酚羥考酮片5mg,q8h藥師點(diǎn)評(píng)：NRS評(píng)分最高5分，患者長(zhǎng)期使用氨酚羥考酮控制癌痛。

建議及時(shí)換用長(zhǎng)效強(qiáng)阿片類藥物作為基礎(chǔ)用藥控制疼痛。病歷四：第六十五頁，共75頁。病歷4-止痛藥物不合理使用

不合理使用復(fù)方制劑考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑8。——NCCN成人癌痛指南2013年版第六十六頁，共75頁。

病歷4-謹(jǐn)慎對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物

1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減