骨纖維異常增殖癥惡變

骨纖維異常增殖癥惡變第一頁，共30頁。概念骨纖維異常增殖癥（fibrousdysplasis，F(xiàn)D）：又稱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，是以纖維組織大量增殖，代替了正常骨組織為特征的骨腫瘤樣病變。病因不明，臨床上可導(dǎo)致疼痛、畸形、功能障礙及病理骨折。注：（教科書上）體細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白-1（GNAS1）基因突變引起骨骼內(nèi)纖維組織異常增生而致病。第二頁，共30頁。發(fā)病部位：

1.四肢軀干骨（最常見）：股骨（較為常見，近端多見）、脛骨、肋骨、肱骨多見。2.顱面骨：下頜骨、顳骨、枕骨好發(fā)。發(fā)病年齡：3~60歲，11~30歲占70%，男女比約為3:2.第三頁，共30頁。早期常無任何癥狀，隨進(jìn)展，四肢骨常見肢體增粗、畸形、病理骨折、局部疼痛和跛行等。顱面部常見局部膨大畸形、突眼、鼻塞、視神經(jīng)萎縮等。骨纖侵犯顱面骨表現(xiàn)為頭顱或顏面不對稱及突眼，稱為骨性獅面。進(jìn)展緩慢，病程數(shù)年至數(shù)十年不等，成年后更慢或基本穩(wěn)定，有自愈或靜止傾向。一旦生長加快，疼痛劇烈，注意惡變可能。

第四頁，共30頁。病理大體：病損呈膨脹性，骨皮質(zhì)變薄，髓腔內(nèi)充滿灰紅色或者灰白色橡皮樣韌實(shí)組織，質(zhì)地較硬，有沙礫感,囊性變內(nèi)含血性或者漿液性液體。鏡下：正常骨結(jié)構(gòu)消失，代之以增生的纖維組織及不成熟的原始骨組織，即編織骨。骨小梁表面的成骨細(xì)胞呈扁平非活動性成骨細(xì)胞。第五頁，共30頁。

板層骨密質(zhì)骨骨組織松質(zhì)骨非板層骨編織骨束狀骨板層骨編織骨成熟與否成熟骨未成熟骨膠原纖維較細(xì)、排列規(guī)則粗大、編織狀排列骨細(xì)胞較小、排列規(guī)則較大、排列無規(guī)律分布成人幾乎所有的兒童骨組織病理情況

第六頁，共30頁。第七頁，共30頁。第八頁，共30頁。分類：按病變累及范圍及有無內(nèi)分泌障礙可分為：①單骨型，可分為局限或廣泛；②多骨型；③Albright綜合征：本病同時并發(fā)皮膚色素沉著、性早熟。有內(nèi)分泌障礙。無內(nèi)分泌障礙第九頁，共30頁。組織結(jié)構(gòu)：1.成纖維組織占據(jù)髓腔或發(fā)生于骨皮質(zhì)內(nèi)【囊狀透亮區(qū)】。2.成纖維組織進(jìn)一步分化形成幼稚的新生骨（鏡下觀察骨小梁非常密集，無骨髓組織）【毛玻璃狀高密度影】。3.有病變內(nèi)有成熟的粗大骨小梁組織【絲瓜瓤樣改變】。4.有些區(qū)域有軟骨組織，軟骨基質(zhì)內(nèi)有鈣鹽沉積。第十頁，共30頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.在排除肝膽疾病后可出現(xiàn)ALP升高。2.ALP作為骨生化轉(zhuǎn)換指標(biāo)之一，反應(yīng)成骨細(xì)胞的活躍程度，其升高提示骨病變的存在；故血ALP水平可用來評估病變活動及對癥治療的反應(yīng)。3.FGF-23的升高、血P降低—FGF-23是重要的調(diào)P因子，F(xiàn)GF-23的升高抑制腎小管對P的重吸收，最終導(dǎo)致血P降低。4.因此，F(xiàn)D患者在治療過程中應(yīng)常規(guī)行血P和ALP等骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)檢查，以防漏診。第十一頁，共30頁。影像學(xué)表現(xiàn)：

⑴囊狀膨脹性改變：表現(xiàn)為囊狀膨脹性透光區(qū)，單囊或多囊，邊界清楚，常有硬化邊，皮質(zhì)變薄，外緣光滑，內(nèi)緣毛糙呈波浪狀，囊內(nèi)常有散在條索狀骨紋和斑點(diǎn)/片狀致密影。

⑵磨玻璃樣改變（本病特征性改變）：多見于長管狀骨和肋骨，主要是指

囊狀膨脹性改變中的密度均勻增高如磨玻璃狀，正常骨小梁消失，髓腔閉塞，伴有囊性陰影，內(nèi)有鈣化，代之以磨砂玻璃樣改變。⑶絲瓜瓤狀改變：常見于肋骨、股骨和肱骨?；脊桥蛎?，變粗，骨皮質(zhì)變薄甚至可以消失，骨小梁粗大扭曲。表現(xiàn)為沿縱軸方向的粗大骨紋，頗似絲瓜瓤。

⑷蟲噬樣（地圖樣）改變：單發(fā)或多發(fā)的溶骨性破壞，邊緣銳利，酷似（溶骨性）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

注：以上4種表現(xiàn)可以單獨(dú)存在，也可以多種表現(xiàn)并存。第十二頁，共30頁。磨玻璃樣改變，為最典型的征象。第十三頁，共30頁。絲瓜瓤樣改變：骨膨脹增粗，皮質(zhì)變薄、骨小梁粗大而扭曲，似絲瓜瓤狀。第十四頁，共30頁。顱骨主要表現(xiàn)：

內(nèi)外板和板障的骨質(zhì)膨大、增厚或囊狀改變，常見的為顱骨面不對稱增大呈極高密度影。第十五頁，共30頁。鑒別診斷：

骨纖維結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)表現(xiàn)在總體上有其相對的特征性，但由于骨纖維結(jié)構(gòu)不良本身形態(tài)上的多樣性，某些不典型病灶的診斷仍有

相當(dāng)?shù)碾y度。

（1）囊狀透光病灶，要與骨囊腫及骨巨細(xì)胞瘤相鑒別。1.骨囊腫：①形態(tài)多為卵圓形，硬化邊較骨纖輕微，內(nèi)緣較光滑，在

CT上密度值是液體密度。②當(dāng)骨囊腫合并病理性骨折時，因囊內(nèi)

的液體流出致骨折片向囊腔內(nèi)移位，這一征象稱為碎片陷落征。

③當(dāng)病變發(fā)生在干骺端時，骨囊腫病灶不跨越骺板，少數(shù)累及骨端，

但不侵犯關(guān)節(jié)。而骨纖形態(tài)多樣，無碎片陷落征，若累及骨骺部常

跨越骺板。

第十六頁，共30頁。骨囊腫骨纖維異常增殖癥第十七頁，共30頁。2.骨巨細(xì)胞瘤：以單發(fā)病變?yōu)橹?，多見于骨端，呈偏心性膨脹性生長，內(nèi)為皂泡狀單純?nèi)芄歉淖儯車鸁o明顯硬化邊，病變范圍較局限，與骨纖維異常增殖癥不同。第十八頁，共30頁。病理結(jié)果：（左肱骨遠(yuǎn)端）骨巨細(xì)胞瘤第十九頁，共30頁。3.非骨化性纖維瘤（NOF）：

病理：漩渦狀或輪輻狀排列的纖維組織,由梭形結(jié)締組織細(xì)胞,多核巨細(xì)胞及泡沫細(xì)胞組成。

影像學(xué)：多發(fā)生于四肢長骨距骺板3~4cm的干骺部，尤以脛腓骨、股骨多見。

皮質(zhì)型表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)或緊貼皮質(zhì)下的單房或多房透亮區(qū),呈圓形、卵圓形、串珠狀或泡沫狀，長軸多平行于骨干，邊緣常有硬化帶環(huán)繞,

以髓腔側(cè)更明顯。局部骨皮質(zhì)可向外稍膨隆變薄,無骨膜新生骨及軟組織腫脹。髓腔型較少見，病灶在骨內(nèi)呈中心性擴(kuò)展,橫徑方向常侵及骨的全部或大部,表現(xiàn)為單房或多房透亮區(qū),邊緣有輕度硬化,局部骨皮質(zhì)可變薄伴有輕微膨隆。第二十頁，共30頁。病理結(jié)果：（左脛骨下段）非骨化性纖維瘤第二十一頁，共30頁。（2）骨化性纖維瘤（OF）：病理：成骨細(xì)胞鑲邊現(xiàn)象和骨小梁周邊的板層轉(zhuǎn)化表現(xiàn)被視為OF較特異的病理學(xué)表現(xiàn),病變中骨小梁表面的成骨細(xì)胞外形較大，呈立方形的活動成骨細(xì)胞是兩者在病理上的主要鑒別點(diǎn)。

影像學(xué)：OF最常見于顱面骨，長骨以脛骨多見，絕大多數(shù)為單骨受累，病變范圍較局限，邊界清楚。以特定中心向外呈膨脹性生長，膨脹明顯，有完整的包殼，鄰近骨質(zhì)受壓。而FD病變多發(fā)、范圍廣、境界不清。注：病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性在臨床實(shí)際工作中常會因病理組織取材不全面而受到影響。因此，靠單一病理有時不能作出完全正確的判斷，需要臨床、影像和病理三者綜合分析。第二十二頁，共30頁。病理結(jié)果：（下頜骨）骨化性纖維瘤第二十三頁，共30頁。（3）畸形性骨炎（Paget?。拘鹿桥c老骨之間形成粘合水泥線，稱為鑲嵌結(jié)構(gòu)】：多見于成人，臨床上可有血清堿性磷酸酶升高，病變常累及全部顱骨，范圍較廣，密度呈不均勻性增高，內(nèi)見蟲噬狀骨缺損區(qū)（活動性）。隨診時，會發(fā)現(xiàn)原來高密度骨化部分已破壞，原來溶骨破壞區(qū)又出現(xiàn)新生的骨化陰影（特殊性）。骨纖侵犯顱骨多為不對稱性。

第二十四頁，共30頁。（4）內(nèi)生性軟骨瘤：

多見于四肢短管狀骨，先起始于干骺部，逐漸移向骨干，表現(xiàn)為進(jìn)行性中心性單房或多房透亮區(qū)，周圍骨皮質(zhì)膨脹變薄，骨破壞區(qū)常有環(huán)狀、斑點(diǎn)/片狀軟骨鈣化，一般伴有軟組織腫脹；在MRI上未鈣化的瘤軟骨呈長T1長T2表現(xiàn)。而骨纖在T1WI、T2WI上均呈等低信號，類似與肌肉或者更低，一般無軟組織腫脹。第二十五頁，共30頁。第二十六頁，共30頁。(4）嗜酸性肉芽腫：為孤立的非腫瘤性溶骨損害，常見于額骨、頂骨和下頜骨，嗜酸性粒細(xì)胞和白粒細(xì)胞可增多，