水、電解質(zhì)代謝紊亂學(xué)習(xí)

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

病理生理教研室

第一節(jié)水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝（一）體液的容量和分布ICF40%組織間液15%跨細胞液2%血液5%ECF體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。（二）體液的電解質(zhì)成分Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-

蛋白

SO42-HCO3-

Cl-ECFICF陽離子陰離子（三）體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

膠體滲透壓(colloidosmoticpressure)——由蛋白質(zhì)等大分子形成。晶體滲透壓

(crystalloidosmoticpressure)

——由Na+、K+等電解質(zhì)形成。

細胞膜兩側(cè)的晶體滲透壓相等

280-310mmol/L（四）水的生理功能和水平衡1、水的生理功能促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水的作用2、水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)合計1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞?100(150)腎500(1500)1500(2500)（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能：維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位參與新陳代謝和生理功能活動

鈉平衡體鈉分布60mmol/L骨（40%）ECF（50%）130－150mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能

ADH醛固酮心房肽室旁核視上核血漿滲透壓↑血容量↓遠曲小管集合管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠曲小管集合管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡心房肌急性血容量↑近曲小管鈉重吸↓抗醛固酮抗ADH

渴感(thirst)

口渴中樞ECF滲透壓血容量

抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器

醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+心房利鈉肽(atrial

natriuretic

peptide,ANP)血容量↑ANP↑腎重吸收

Na+、H2O↓ECF量↓血Na+高體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂

二、水鈉代謝障礙的分類血鈉濃度ECF量

機制高鈉血癥低鈉血癥鈉正?！?*

高滲性脫水

失水為主正常

中樞對Na+閾值↑↑

鈉潴留↓**低滲性脫水

失鈉為主

正常

ADH異?！?/p>

↑*水中毒

攝水>排水↓**等滲性脫水

失水＝失鈉↑**水腫鈉貯＝水貯

脫水的概念細胞外液容量不足在臨床上稱為脫水。按血鈉濃度不同可分為低滲性脫水、高滲性脫水、和等滲性脫水三種情況。

三、高鈉血癥（Hypernatremia）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）伴ECFV↓性高鈉血癥

特征:①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

<>150mmol/L>310mmol/Lhypertonicdehydration

（高滲性脫水）１.病因和機制水攝入減少：

——見于哪些情況？水的丟失超過鈉的丟失：

——經(jīng)何途徑丟失？（1）水攝入減少

不能、不會、沒有。

進食困難喪失口渴感水源斷絕（2）水丟失過多1）經(jīng)呼吸道失水：過度通氣2）經(jīng)皮膚失水：出大汗3）經(jīng)腎失水：

ADH分泌?

↓：中樞性尿崩癥對ADH反應(yīng)性?↓：腎性尿崩癥滲透性利尿：使用大量脫水劑4）經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉（水樣便）2、對機體的影響失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECF水ICF↓ECF量回升滲透壓回降代償腦細胞脫水２.對機體的影響細胞外液滲透壓增高(1)口渴：(2)尿液改變：尿量減少，尿比重增高（？）。(3)體液變動：水從ICF向ECF轉(zhuǎn)移。

基于上述變化，一般不易發(fā)生休克(4)缺水熱：因皮膚蒸發(fā)減少而散熱受影響，體溫升高。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：細胞脫水，嚴重者可出現(xiàn)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、低鈉血癥Hyponatremia（一）伴ECFV↓性低鈉血癥:

特征:①失鈉?失水

②血鈉濃度?

③血漿滲透壓

?

><130mmol/L<280mmol/L

hypotonicdehydration:

（低滲性脫水）1、原因和機制Hyponatremia

伴ECF↓性低鈉血癥體液排出

＋

單純補水注意：一般失液不會直接引起低滲性脫水?

●經(jīng)消化道●經(jīng)皮膚,體腔●經(jīng)腎

經(jīng)腎丟失1）長期使用高效利尿劑（速尿）；2）腎上腺皮質(zhì)功能不全：醛固酮分泌不足；

3）腎實質(zhì)性疾病：間質(zhì)性腎炎（髓袢升支功能受損）；4）腎小管性酸中毒：集合管H+-Na+交換減少或由于醛固酮分泌不足所致。失鈉2、對機體的影響Hyponatremia

伴ECF↓性低鈉血癥失液+補水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑鈉吸收↑ECFICF↑水ECF量↓滲透壓↑循環(huán)衰竭２.對機體的影響細胞外液滲透壓降低(1)尿液改變：早期多尿、低比重尿；晚期少尿(?)。(2)液體變動：水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞外液容量明顯減少。(3)休克傾向：以上兩點加之無口渴感，飲水減少，患者易發(fā)生休克。(4)有明顯的缺水體征：皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷等。（二）伴ECFV↑的低鈉血癥——水中毒特征:ECFV與ICFV↑；低滲血鈉濃度?

血漿滲透壓?（二）伴ECFV↑的低鈉血癥——水中毒1、原因和機制水排出減少：腎功能衰竭、ADH分泌過多

水攝入過多：持續(xù)性大量飲水等

2.對機體的影響(1)細胞外液量增加，血液稀釋。(2)細胞內(nèi)水腫：水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：急性水中毒時，腦細胞水腫和顱內(nèi)壓增高，腦的癥狀、體征出現(xiàn)最早而且突出，可有視神經(jīng)乳頭水腫，嚴重者可發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停。（三）等容量性低鈉血癥

特征:

血鈉濃度?

血漿滲透壓

?

<130mmol/L<280mmol/L

主要見于ADH分泌異常綜合征（syndromeofinapropriateADHsecretion,SIADH）惡性腫瘤：支氣管、胰腺、前列腺等癌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。簞?chuàng)傷、感染、腫瘤等肺部疾?。航Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等１、原因和機制

２、對機體的影響

易發(fā)生水中毒伴ECFV↓血鈉正常的鈉水代謝紊亂

特征:鈉水等滲丟失；血鈉及血漿滲透壓正常

isotonicdehydration（等滲性脫水）:

1.病因和機制

丟失等滲液(lostisotonicfluid)經(jīng)消化道丟失：劇烈嘔吐、腹瀉（最常見）經(jīng)體表丟失：大面積燒傷、創(chuàng)傷等體內(nèi)大量液體潴留：大量胸、腹水及胃腸梗阻２.對機體的影響(effects)(１)體液變動：容量的變化？缺水的主要部位？

ECF↓、血容量↓、組織液量↓。

ICF無明顯變化（為什么？）（２）休克傾向血容量不足回心血量減少心輸出量減少血壓下降嚴重者可發(fā)生休克（３）尿液改變激素水平的變化？醛固酮、ADH分泌尿量尿鈉