第3章第5節(jié)精神科?？票O(jiān)護(hù)技能

節(jié)精神科?？票O(jiān)護(hù)技能2021/5/91本節(jié)重點(diǎn)精神疾病患者的危機(jī)狀態(tài)暴力行為的防范與護(hù)理自殺行為的防范與護(hù)理出走行為的防范與護(hù)理木僵患者的護(hù)理2021/5/92一、暴力行為的防范和護(hù)理危機(jī)狀態(tài):指患者存在威脅個(gè)人或他人生命安全可能性的、一種嚴(yán)重的、需要立即干預(yù)的狀態(tài)。精神疾病患者常由于精神癥狀的影響或嚴(yán)重的精神刺激等原因出現(xiàn)各種急危事件，如自傷自殺、暴力、出走、木僵等。2021/5/93暴力行為的防范與護(hù)理精神科暴力行為(violence):指精神病患者在精神癥狀影響下突然發(fā)生的自殺、自傷、傷人、毀物等沖動(dòng)行為，以攻擊行為較突出，具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性，會(huì)對(duì)攻擊對(duì)象造成不同程度的傷害，甚至危及生命。2021/5/94暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估暴力行為發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估病理因素：精神分裂癥，沖動(dòng)與暴力最常見。幻覺、妄想、違拗、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等情感障礙，躁狂癥的易激惹、沖動(dòng)、暴力；抑郁癥的自傷自殺等。腦器質(zhì)性精障如癲癇，突發(fā)性、紊亂性、波動(dòng)性、突然消失性及人格改變等精神活性物質(zhì)所致精神障礙，如酒依賴2021/5/95暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2.心理學(xué)特征：心理發(fā)展，早期的生活經(jīng)歷，如暴力的成長(zhǎng)環(huán)境，情感剝奪，智力發(fā)育遲滯，不良的角色榜樣等性格特征，多疑、固執(zhí)，缺乏同情心及社會(huì)責(zé)任感；情緒不穩(wěn)定，易緊張，尋求刺激；缺乏自尊與自信，人際交往差；既往暴力行為史是重要的預(yù)測(cè)因子2021/5/96暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估3.誘發(fā)因素：社會(huì)環(huán)境、文化等因素如封閉、擁擠、競(jìng)爭(zhēng)、處于被動(dòng)，缺乏隱私保護(hù)，缺乏安全感，強(qiáng)制住院、歧視、管理不當(dāng)?shù)?.人口學(xué)特征：性別、年齡、婚姻、工作、文化程度、家庭環(huán)境、暴力行為史2021/5/97暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估暴力行為的預(yù)測(cè)評(píng)估行為評(píng)估踱步，坐立不安，握拳，面部肌肉緊張情感評(píng)估憤怒、敵意、焦慮，易激惹，欣快等語言評(píng)估高聲，威脅，強(qiáng)迫性，無理等意識(shí)狀態(tài)思維混亂、定向力缺乏，記憶力損害等2021/5/98暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估暴力行為的預(yù)測(cè)評(píng)估1.說話較平時(shí)大聲且具威脅性；2.全身肌肉緊張度增加，尤其是臉部與手臂的肌肉；3.反常的活動(dòng)量較平時(shí)增加，如不安地來回走動(dòng)；4.動(dòng)作增加，可能有甩門、捶打物體等行為；5.挑剔、抗議、不合理要求增多，或隨意指責(zé)病友或工作人員；6.拒絕接受治療或反復(fù)糾纏醫(yī)務(wù)人員要求出院；7.精神癥狀加劇或波動(dòng)大。2021/5/99暴力行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估評(píng)估工具攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Ⅰ～Ⅳ級(jí)（由輕到重）2021/5/910暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)與幻覺、妄想、情緒、器質(zhì)性損傷有關(guān)2021/5/911暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)①患者能夠敘述暴力行為的原因及感受②語言攻擊性行為減少或消失③應(yīng)用已學(xué)技巧控制暴力行為④沒有發(fā)生暴力行為長(zhǎng)期目標(biāo)患者能夠控制暴力行為，不發(fā)生沖動(dòng)傷人毀物行為

2021/5/912暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理措施暴力行為的預(yù)防合理安置注意觀察病情減少誘因提高患者自控能力控制精神癥狀注意溝通交流方式加強(qiáng)人員培訓(xùn)2021/5/913暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理措施暴力行為發(fā)生時(shí)的處理尋求幫助巧奪危險(xiǎn)品，控制局面心理疏導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)用保護(hù)性約束2021/5/914暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理措施處理暴力行為時(shí)的注意事項(xiàng)（1）保持一定距離（2）保持友善和冷靜的態(tài)度（3）安全出口（4）避免激惹（5）果斷迅速（6）多人統(tǒng)一協(xié)調(diào)行動(dòng)（7）安全第一2021/5/915暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理措施約束患者時(shí)的注意事項(xiàng)評(píng)估時(shí)間場(chǎng)所人員方式觀察解除心理2021/5/916暴力行為發(fā)生后的護(hù)理措施評(píng)估暴力行為與激發(fā)情境的關(guān)系，行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及表現(xiàn)，尋找突破點(diǎn)，脫鉤建立新的行為反應(yīng)方式藥物控制根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，合理安排活動(dòng)，參加工娛療，改善人際關(guān)系等2021/5/917暴力行為的防范與護(hù)理—護(hù)理評(píng)價(jià)患者是否發(fā)生暴力行為、有無傷害自己和他人患者是否能預(yù)知失去自制力前的征兆，并立即尋求幫助能否以建設(shè)性的方式處理憤怒情緒患者是否能識(shí)別應(yīng)激源并以有效的方法來解決問題？能否有效地使用心理防御機(jī)制人際關(guān)系是否有改善根據(jù)評(píng)價(jià)修改護(hù)理計(jì)劃并再執(zhí)行與評(píng)價(jià)。2021/5/918二、自殺行為的防范與護(hù)理自殺：是指有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束自己生命為目的的行為。自殺的普遍性分類：自殺意念、自殺威脅、自殺姿態(tài)、自殺未遂、自殺死亡2021/5/919

自殺自殺意念：有自殺想法，無具體行動(dòng)自殺威脅：口頭表達(dá)自殺愿望，無行動(dòng)自殺姿態(tài)：以不至于死亡的自殺行動(dòng)來達(dá)到目的自殺未遂：有自殺想法及相應(yīng)的行為，未造成死亡自傷死亡：有自殺想法及行為，并造成死亡自殺行為的防范與護(hù)理2021/5/920

自殺的流行病學(xué)資料自殺成功人群中，精神障礙64%自殺未遂人群中，精神障礙42%Black自殺人群中精神障礙90%住院患者：50~600/10萬精神分裂癥自殺率108.9/10萬抑郁癥自殺率704.9/10萬自殺行為的防范與護(hù)理2021/5/921自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.

精神疾病：抑郁癥、分裂癥、酒依賴、人格障礙等抑郁癥，自殺死亡率12%－60%精神分裂癥，聽幻覺的支配，生活事件的影響如“被告知不能回家”等精神活性物質(zhì)所致精神障礙：幻覺妄想的支配，抑郁情緒的影響等心理因素與生活事件，感情受傷害，表達(dá)憤怒，逃避，吸引關(guān)注，被遺棄，失業(yè)破產(chǎn)等自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2021/5/922自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2.

其他生物學(xué)與社會(huì)心理學(xué)因素遺傳因素個(gè)性特征心理社會(huì)因素軀體疾病2021/5/923自殺預(yù)測(cè)評(píng)估企圖自殺史情緒信息：低落，沖動(dòng)，易激惹，對(duì)親人疏遠(yuǎn)冷淡或突然的情緒好轉(zhuǎn)等語言信息：不想活了，沒有意義了，沒什么可留戀的了等行為信息：退縮回避人群，反鎖屋內(nèi)，收集自殺信息，清理物品等自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2021/5/924自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估自殺意向自殺動(dòng)機(jī)自殺計(jì)劃自殺方法遺囑自殺意志堅(jiān)決的程度自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2021/5/925評(píng)估自殺意念強(qiáng)度的輔助工具抑郁量表絕望量表自殺評(píng)估量表自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2021/5/926有自傷、自殺的危險(xiǎn)，與絕望、無價(jià)值感、幻聽等有關(guān)無效應(yīng)對(duì)，與社會(huì)支持不足，處理事物的技巧缺乏有關(guān)自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理診斷2021/5/927短期目標(biāo)①患者在治療期內(nèi)不再傷害自己，能夠與工作人員建立良好的信任性關(guān)系②能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述長(zhǎng)期目標(biāo)①患者不再有自殺意念，無自我傷害行為②對(duì)自己的生活有正性的認(rèn)識(shí)，并且能維持良好的身體狀況③能夠掌握良好的應(yīng)對(duì)技巧，以取代自我傷害的行為。自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)2021/5/928心理護(hù)理與患者建立治療性信任關(guān)系與病人保持嚴(yán)密的接觸及時(shí)解決心理壓力，隨時(shí)進(jìn)行心理咨詢根據(jù)病情與具體情況，可與討論自殺的問題，如何面對(duì)挫折，表達(dá)憤怒等自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理措施2021/5/929自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理措施安全護(hù)理安置在重病室，不脫離視線密切觀察自殺的先兆癥狀嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理巡視制度加強(qiáng)對(duì)病房設(shè)施安全檢查發(fā)藥時(shí)仔細(xì)檢查密切觀察睡眠情況2021/5/9303.嚴(yán)重自傷自殺行為患者的護(hù)理重癥病室，一對(duì)一守護(hù)連續(xù)評(píng)估自殺危險(xiǎn)性保證按時(shí)服藥，其他治療順利實(shí)施一旦發(fā)生自殺，立即隔離搶救自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理措施2021/5/931自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理措施4.

生活護(hù)理5.

健康教育2021/5/932患者能自己述說不會(huì)自殺，對(duì)精神障礙有自知力患者能表示人生是有意義的，對(duì)生活有信心患者有自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能夠?qū)で髱椭徒邮芩藥椭辛己玫闹С窒到y(tǒng)精神癥狀得到控制，如抑郁情緒改善、社交能力提高等自殺行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)價(jià)2021/5/933出走行為：是指患者在住院期間，擅自離開醫(yī)院的行為。后果三、出走行為的防范與護(hù)理2021/5/934出走原因精神疾病自知力、幻覺妄想等社會(huì)心理因素對(duì)住院環(huán)境不滿，思念親人等工作人員工作疏忽出走行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)估

2021/5/935出走表現(xiàn)意識(shí)清楚的患者多采用隱蔽的方法意識(shí)不清楚的患者出走不講究方式患者出走前表現(xiàn)焦慮、坐臥不安、徘徊不止、頻繁入廁、東張西望、失眠等出走行為的防范與護(hù)理2021/5/936可能出走病史中有無出走歷史？患者是否缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，不承認(rèn)有??？患者對(duì)治療是否配合，有無對(duì)治療恐懼、害怕？患者是否強(qiáng)迫入院？患者是否有明顯的幻覺、妄想？患者是否有焦慮、思念家庭及親人？患者是否對(duì)住院反感，不愿意住院、不能適應(yīng)住院環(huán)境或?qū)︶t(yī)務(wù)人員有敵意等？患者是否有尋找出走機(jī)會(huì)或途徑的表現(xiàn)？出走行為的防范與護(hù)理2021/5/937患者能對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，了解住院的重要性，安心住院住院期間沒有發(fā)生出走行為沒有因出走而發(fā)生意外出走行為的防范與護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)2021/5/938加強(qiáng)入院指導(dǎo)密切觀察病情變化，了解出走企圖不離視線專人陪護(hù)豐富患者住院生活，集體活動(dòng)加強(qiáng)工作人員責(zé)任心善待患者，避免激惹加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬探視出走行為發(fā)生時(shí)，立即報(bào)告上級(jí)部門并與患者家屬聯(lián)系，組織力量尋找患者。出走行為的防范與護(hù)理-護(hù)理措施2021/5/939有無出走想法和計(jì)劃患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，能參加病房的各項(xiàng)活動(dòng)。患者是否對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，安心住院治療有無因出走而受到傷害或傷害他人出走行為的防范與護(hù)理-護(hù)理評(píng)價(jià)2021/5/940四、噎食及吞食異物防范與護(hù)理噎食又稱急性食道堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。原因：藥物引起的EPS（錐體外系副反應(yīng)），導(dǎo)致吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。因病搶食、暴食所致癲癇患者進(jìn)食時(shí)抽搐發(fā)作2021/5/941四、噎食及吞食異物防范與護(hù)理噎食的臨床表現(xiàn)：進(jìn)食進(jìn)突然發(fā)生，輕者呼吸困難，不能發(fā)音，呼吸急促，嚴(yán)重者喘鳴，Heimlich征象。噎食處理：搶救原則就地?fù)尵确置氡貭?zhēng)，立即停止進(jìn)食迅速用手指掏出口咽部食團(tuán)環(huán)甲膜穿刺術(shù)心跳停搏，胸外心臟按摩氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)護(hù)防止吸入性肺炎2021/5/942吞食異物的防范與護(hù)理吞食異物:患者吞下食物以外的其他物品護(hù)理措施吞食異物的預(yù)防處理液體異物，立即溫水洗胃，防止異物吸收較小異物多可自行排出。若有銳利尖鋒可進(jìn)食纖維含量豐富食物如韭菜等，長(zhǎng)形異物，外科診治，通過內(nèi)鏡取出吞食水銀，立即吞服蛋清或牛奶2021/5/943木僵：意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合癥，表現(xiàn)為患者的動(dòng)作、行為和言語活動(dòng)的完全抑制和減少。護(hù)理評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，了解木僵發(fā)生時(shí)間、過程、起病緩急及發(fā)生的原因五、木僵患者的護(hù)理2021/5/944緊張性木僵抑郁性木僵器質(zhì)性木僵心因性木僵木僵患者的護(hù)理2021/5/945護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)障礙—低于機(jī)體需要2.生活自理缺陷（進(jìn)食、沐浴、入廁等）3.有暴力行為危險(xiǎn)4.有受傷的危險(xiǎn)5.有感染的可能（皮膚、口腔、肺部）6.便秘和小便潴留木僵患者的護(hù)理2021/5/946