再次冠狀動脈血流重建

再次冠狀動脈血流重建再次冠狀動脈血流重建第1頁背景冠狀動脈粥樣硬化性心臟病當前是全球人類死亡第一殺手。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療有：

1.藥品治療

2.PCI3.CABG再次冠狀動脈血流重建第2頁外科治療冠狀動脈旁路移植起始于上世紀60年代（Faroloro，1967）當前每年有800000例患者接收此手術。再次冠狀動脈血流重建第3頁介入治療PCI：PTCA-BMS-DES當前全球總數(shù)超出2億再次冠狀動脈血流重建第4頁再次冠狀動脈血流重建第5頁再次冠狀動脈血流重建方式：1.CABG（再狹窄）PCIRE-CABG2.PCI（再狹窄）PCIRE-CABG再次冠狀動脈血流重建第6頁RE-CABG發(fā)生率：二十世紀80年代統(tǒng)計約7%（6~10%）手術指征：心絞痛復發(fā)再次冠狀動脈血流重建第7頁CABG術后心絞痛復發(fā)主要原因早期（小于6個月）：

1.移植血管內(nèi)膜纖維增生

2.血運重建不完全

3.外科技術原因晚期（大于6個月）：

1.本身冠狀動脈病變進展

2.移植血管粥樣硬化

3.本身冠狀動脈病變進展+移植血管粥樣硬化

4.血運重建不完全再次冠狀動脈血流重建第8頁RE-CABG時間70年代：25月--移植血管病變

45月--移植血管病變+冠狀動脈病變進展。多年：66月--移植血管病變

90月--移植血管病變+冠狀動脈病變進展。再次冠狀動脈血流重建第9頁影響RE-CABG原因增加減少大隱靜脈（SV）全動脈化（TAR）外科技術缺點完全血運重建冠狀動脈病變進展抗血小板藥品血運重建不完全PCI年輕患者（首次手術）他汀類藥品再次手術時高齡病人高脂血癥彌漫性冠狀動脈病變再次冠狀動脈血流重建第10頁RE-CABG：患者選擇CABG目標：1.改進預后；

2.減輕癥狀。RE-CABG目標：1.改進預后；

2.減輕癥狀。再次冠狀動脈血流重建第11頁RE-CABG技術特點和風險技術挑戰(zhàn)：再次開胸時心臟與胸骨粘連可造成大出血。處理方法：提升手術技術；改變切口（如前外側小切口、后外側小切口、側切口、經(jīng)腹等）。再次冠狀動脈血流重建第12頁再次冠狀動脈血流重建第13頁再次冠狀動脈血流重建第14頁CABG死亡率：RE-CABG（2~18%）大于CABG（1~4%）圍手術期心梗：RE-CABG（6~15%）大于CABG（2~6%）再次冠狀動脈血流重建第15頁RE-CABG注意事項1.移植血管-原移植血管狹窄、閉塞無病變大隱靜脈狹窄或閉塞：40%（12年）（ClevelandClinicHeartCenter

）。本人：隨訪時間90.04±18.18月，SV通暢率59.20%，狹窄率9.60%，閉塞率31.20%。再次冠狀動脈血流重建第16頁RE-CABG注意事項2.心肌保護：

1.如IMA通暢，轉機時應阻斷IMA。

2.逆行灌注。

3.OPCAB再次冠狀動脈血流重建第17頁RE-CABG遠期結果生存率：80%（10年）。影響原因：

1.移植血管材料：動脈VS

靜脈；

2.血運重建是否完全；

3.高血壓，左心功效，高血脂，糖尿病等。再次冠狀動脈血流重建第18頁CABG→PCI因為RE-CABG風險、困難、高齡、全身狀態(tài)，首診---CABG術后—PCI首選。特殊注意事項：SV病變斑塊脆，易脫落應防止栓塞。IMA通暢時CX，RCA操作相對安全。再次冠狀動脈血流重建第19頁再次冠狀動脈血流重建第20頁再次冠狀動脈血流重建第21頁PCI術后→PCI心內(nèi)科專業(yè)再次冠狀動脈血流重建第22頁PCI術后→CABG1.社會問題。2.技術問題—外科醫(yī)師整體水平有待提升。3.學術性問題。再次冠狀動脈血流重建第23頁PCI—CABG術后再血管化情況再次冠狀動脈血流重建第24頁安貞醫(yī)院資料

（本人近1年CABG手術情況）年7月-年7月，CABG總例數(shù)406例，死亡率1.97%。其中，PCI術后24例，無死亡。再次冠狀動脈血流重建第25頁PCI對CABG臨床結果影響

（三大研究）再次冠狀動脈血流重建第26頁既往PCI與CABG后短期結果關系

（Hassan等。AmHeartJ，）傾向匹配患者非PCI（919例）PCI（919例）p年紀70~80歲26%33%<0.001年紀小于60歲29%36%<0.001男性77%77%糖尿病24%28%不穩(wěn)定型心絞痛47%47%術前IABP5%5%EF小于40%7%7%左主干或3支病變67%67%移植血管數(shù)3.33.0<0.001住院死亡率（全部）1.7%3.6%0.01住院死亡率（擇期）0.8%2.7%0.003再次冠狀動脈血流重建第27頁在擇期CABG患者屢次既往PCI預后意義（Thielmann等，Circ）3275例CABG（-）0次PCI（2626例）1次PCI（360例）大于1次PCI（289例）p年紀66（9）66（9）65（10）男性75%75%80%糖尿病30%29%25%不穩(wěn)定型心絞痛11%13%13%EF58%（14）57%（14）57%（14）ns左主干36%34%36%3支病變82%79%82%支架數(shù)01.3（0.6）3.6（1.4）<0.001移植血管支數(shù)3（0.8）3（0.9）3（0.9）ns住院死亡率2%3.3%5.9%<0.0001住院MACE5.5%6.6%14.1%<0.001再次冠狀動脈血流重建第28頁既往PCI對接收CABG糖尿病和3支血管病變患者預后影響（Thielmann等，JTCVS）749例糖尿病CABG（-）無PCI（621例）既往PCI（128例）p年紀66（9）67（9）男性73%74%糖尿病100%（I型：31%）（I型：34%）不穩(wěn)定型心絞痛9%7%EF56%（15）56%（13）左主干003支病變100%100%住院死亡率2.9%7.8%0.02住院MACE6.1%14.1%0.005再次冠狀動脈血流重建第29頁IMAGINE研究結果：既往PCI對CABG結果影響（Chocron等，EurHJ）2489例CABG（1999-）非PCI（2059例）既往PCI（430例）p年紀61（10）61（10）ns男性87%85%糖尿病10%11%EF<40%60%（10）60%（10）左主干病變20%14%<0.013支病變66%54%移植血管支數(shù)3.3（1.1）3.0（1.1）<0.0001住院死亡率1.1%2.1%HR：1.9（0.9~4.3）住院MACE5.0%8.1%0.008再次冠狀動脈血流重建第30頁PCI對CABG不良影響可能機制1.PCI組中嚴重病例多2.PCI組中左心功效不全嚴重？3.PCI組中再血管化不全多4.PCI妨礙側枝循環(huán)建立（尤其在分叉血管）5.PCI造成血管內(nèi)皮細胞功效受損--DES再次冠狀動脈血流重建第31頁首次血管重建術應用CABG優(yōu)于應用PCI作者文件年份患者/例糖尿病支架隨訪/年CABGvsPCIHannanNEJM17400-DES1.5HR0.8(p=0.03)BairCIRC6369-DES5HR0.85(p<0.001)JavaidCIRC1680-DES197%vs98%HannanNEJM59314-BMS3死亡率:5%MalenkaCIRC14493-BMS7HR0.6(p=0.01)BARIJACC353+