兒童青少年精神障礙

少兒少年期精神阻礙1緒論精神發(fā)育遲滯注意缺點(diǎn)與多動(dòng)阻礙綱領(lǐng)2定義少兒（少年）精神醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于少兒（少年）時(shí)期各種精神阻礙的發(fā)病原因、發(fā)病體制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的一門學(xué)科3流行病學(xué)聯(lián)合國(guó)少兒基金會(huì)：全世界少兒心理阻礙發(fā)生率達(dá)20%全國(guó)22城市協(xié)作組：行為問題檢出率12.97%4少兒精神阻礙的分類ICD-10DSM-ⅣCCMD-3F7

精神發(fā)育遲滯第1項(xiàng)：通常在嬰兒、兒童或少年期首次診斷的障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙F8心理發(fā)育障礙F9通常起病于童年和少年期的行為障礙和情緒障礙8童年和少年期多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙5ICD-10精神與行為阻礙分類F70-F79精神發(fā)育遲滯F70輕度精神發(fā)育遲滯F71中度精神發(fā)育遲滯F72重度精神發(fā)育遲滯F73深重度精神發(fā)育遲滯F78其余精神發(fā)育遲滯F79未特定的精神發(fā)育遲滯6F80-F89心理發(fā)育阻礙F80特定性語言和語言發(fā)育阻礙F81特定性學(xué)校技術(shù)發(fā)育阻礙F82特定性運(yùn)動(dòng)技術(shù)發(fā)育阻礙F83混淆性特定發(fā)育阻礙F84寬泛性發(fā)育阻礙F84.0少兒孤單癥F84.2Rett綜合征F84.3Heller綜合征F84.5Asperger綜合征7F90多動(dòng)性阻礙F90.0注意缺點(diǎn)與多動(dòng)阻礙F91道德阻礙F92道德與情緒混淆阻礙F93特發(fā)于童年的情緒阻礙F95抽動(dòng)阻礙F98平時(shí)起病于童年和少年期的其余行為與情緒阻礙遺尿癥、異食癖F90-F98平時(shí)起病于童年和少年期的行為與情緒阻礙8少兒期精神阻礙特點(diǎn)病因方面:少兒更簡(jiǎn)單遇到心理社會(huì)因素的影響就診方面:少兒極少主動(dòng)求醫(yī)癥狀方面:臨床表現(xiàn)常不典型檢查方面：少兒常說不清自己的感覺治療方面：心理社會(huì)環(huán)境的調(diào)整是關(guān)健9少兒期精神疾病的檢查一、病史的采集1.病史主要來自父親母親2.順序漸進(jìn)地認(rèn)識(shí)發(fā)育和生長(zhǎng)的全過程3.應(yīng)采集過去的病歷、日志、繪畫、學(xué)習(xí)成績(jī)單、老師考語等4.綜合衡量分析病史10少兒期精神疾病的檢查一、病史的采集：內(nèi)容1、個(gè)人史胎兒期、出生時(shí)期及再生兒期生長(zhǎng)發(fā)育狀況學(xué)習(xí)狀況病前性格特點(diǎn)2、既往史3、家庭史4、現(xiàn)病史11少兒期精神疾病的檢查二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：依據(jù)少兒合作狀況，聯(lián)合年齡階段分析，內(nèi)容和操作基本同成人12少兒期精神疾病的檢查三、精神檢查：1.檢查者的態(tài)度和藹，措辭適合2.聯(lián)合不同年齡階段生理心理特點(diǎn)，參照少兒所處的環(huán)境綜合評(píng)定；3.運(yùn)專心理測(cè)試和神經(jīng)心理測(cè)試進(jìn)行評(píng)定4.精神檢查方法分為直接檢查和間接檢查；綜合以上檢查，聯(lián)合病史全面分析研究，作為診斷依照。13精神發(fā)育遲滯MentalRetardation(MR)14一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會(huì)適應(yīng)困難為臨床特點(diǎn)的精神阻礙定義15我國(guó)29個(gè)省市智殘患病率：1.268%WHO：輕度：3%，重度：0.3～0.4%流行病學(xué)16一、遺傳及天生因素：染色體異常唐氏綜合:G組第21對(duì)染色體三體型；先本性卵巢發(fā)育不全:少一條X染色體；先本性睪丸發(fā)育不全:X染色體數(shù)目增加基因異常：苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等結(jié)節(jié)性硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥、先本性甲低等先本性顱腦畸形家族性小腦畸形、先本性腦積水、神經(jīng)管閉合不全等病因17二、圍生期有害因素感染藥物、毒物、放射線妊娠期疾病和并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥母親年齡偏大、抽煙飲酒、心理應(yīng)激等再生兒疾病病因18三、出生后因素：影響大腦發(fā)育提早期缺乏文化教育腦傷害：腦炎、腦膜炎、腦外傷、甲低等環(huán)境因素：聽視覺阻礙、社會(huì)隔絕等病因19臨床表現(xiàn)不同程度的智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難WHO依據(jù)智商（IQ）分為四個(gè)等級(jí)輕50~69中35~49重20-34深重<2020臨床表現(xiàn)輕度智商50~69成年后可達(dá)到9~12歲的心理年齡，占85%。在幼兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡少兒差，讀小學(xué)此后學(xué)習(xí)困難，常常不及格或許留級(jí)，最后牽強(qiáng)達(dá)成小學(xué)的學(xué)業(yè)。能進(jìn)行平時(shí)的語言交流，但對(duì)語言的理解使用能力差。經(jīng)過職業(yè)訓(xùn)練只能從事簡(jiǎn)單非技術(shù)性工作，可學(xué)會(huì)必定糊口技術(shù)和家務(wù)勞動(dòng)。21臨床表現(xiàn)中度智商35~49成年后可達(dá)到6~9歲的心理年齡，占10%。從幼年開始智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育都明顯比正常少兒緩慢，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，固然能掌握平時(shí)生活用語，但詞匯困窮以致不可以完好表達(dá)意思。計(jì)算能力為個(gè)位數(shù)加、減水平。不可以適應(yīng)一般小學(xué)的就讀。能夠達(dá)成簡(jiǎn)單勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低。在指導(dǎo)和幫助下可學(xué)會(huì)自理簡(jiǎn)單生活。22臨床表現(xiàn)重度智商20~34成年此后可達(dá)到3~6歲的心理年齡、占3%~4%。出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育緩慢，經(jīng)過訓(xùn)練最后能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單語句，但不可以進(jìn)行有效語言交流。不會(huì)計(jì)數(shù)、不可以學(xué)習(xí)、不可以勞動(dòng)，平時(shí)生活需人照顧，無社會(huì)行為能力?？赏瑫r(shí)陪伴明顯的運(yùn)動(dòng)傷害或腦部癥狀。23臨床表現(xiàn)深重度智商<20成年后可達(dá)3歲以下的心理年齡，占1%~2%。完好沒有語言能力，對(duì)危險(xiǎn)不會(huì)閃避，不認(rèn)識(shí)親人及四周環(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達(dá)需求，生活不可以自理、大小便失禁。常合并嚴(yán)重腦部破壞，伴有軀體畸形。24其余癥狀：可陪伴精神癥狀：注意缺點(diǎn)、情緒易激動(dòng)、激動(dòng)行為、刻板行為或逼迫行為.原發(fā)軀體疾病的癥狀和體征：如：第二性征發(fā)育阻礙、癲癇等臨床表現(xiàn)25分級(jí)智商水平相當(dāng)智齡適應(yīng)能力缺陷從特殊教育中受益水平輕度50-709-12歲輕度可獲得實(shí)際技巧及使用的閱讀和計(jì)算能力并在指導(dǎo)下適應(yīng)社會(huì)中度35-498-9歲中度可學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的人際交往，基本衛(wèi)生習(xí)慣和簡(jiǎn)單手工技巧，但閱讀和計(jì)算方面不能取得進(jìn)步重度20-343-6歲重度可從系統(tǒng)的訓(xùn)練中受益極重度<20<3歲及重度對(duì)于進(jìn)食，大小便訓(xùn)練有反應(yīng)26病程依據(jù)起病時(shí)間智力傷害一旦發(fā)生，則難以恢復(fù)最后水平：視MR的嚴(yán)重程度、教育和訓(xùn)練而定病程與預(yù)后27一、全面的臨床評(píng)估：病史、精神檢查、軀體檢查，特別詳細(xì)的生長(zhǎng)發(fā)育史韋氏智力量表，少兒社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定量表二、診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：18歲、智力低下、社會(huì)適應(yīng)困難、IQ<70三、病因?qū)W診斷診斷281.暫時(shí)性發(fā)育緩慢2.特定性發(fā)育阻礙3.精神分裂癥4.ADHD鑒別診斷295.少兒孤單癥(autism)：是寬泛性發(fā)育阻礙的一個(gè)亞型，起病于嬰幼兒期，主要為不同程度的社會(huì)交往阻礙，語言發(fā)育阻礙、興趣狹小和行為方式刻板。約有四分之三的患兒伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下有某方面較好的能力。、精神發(fā)育遲滯：患兒全面智力低下，可伴有行為雜亂。但患兒的交際能力傷害較輕。輕～中度智力低下者，常常憨態(tài)可親，喜與人親密，常常表現(xiàn)為一個(gè)平和可愛的“小傻瓜”。而不會(huì)獨(dú)居一隅，對(duì)外界事物不聞不問。鑒別診斷30重在預(yù)防，因一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)預(yù)防31預(yù)防的重要措施：監(jiān)測(cè)遺傳性疾病做好圍生期保健防止圍生期并發(fā)癥防范和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因明確者，若能及時(shí)采用病因治療，能夠阻擋智力傷害程度的進(jìn)一步加重。預(yù)防32治療原則——教育訓(xùn)練為主心理治療為輔藥物對(duì)癥治療331．教育訓(xùn)練學(xué)校教師、家長(zhǎng)、臨床心理治療師以及職業(yè)治療師相互配合進(jìn)行。輕度：一般能夠接受小學(xué)低年級(jí)到中年級(jí)的文化教育，最幸好一般小學(xué)接受教育，如不可以適應(yīng)可到特別教育學(xué)校就讀。34中度：側(cè)重訓(xùn)練生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。重度：主要訓(xùn)練患者與照顧者、護(hù)理者之間的協(xié)分配合，以及簡(jiǎn)單的生活能力和自衛(wèi)能力。深重度：幾乎無法實(shí)行任何教育訓(xùn)練。352.心理治療行為治療：成立和堅(jiān)固正常行為模式對(duì)父親母親的教育和家庭治療363．藥物治療（1）病因治療（2）對(duì)癥治療針對(duì)不同的精神癥狀,采用相應(yīng)藥物治療。伴精神運(yùn)動(dòng)性歡樂、攻擊行為、自傷和自殘行為；采器具冷靜作用的抗精神病藥物：奧氮平，喹硫平，利培酮合并明顯注意缺點(diǎn)和活動(dòng)過多—可采用哌甲酯37邱某，女，10歲，因?qū)W習(xí)成績(jī)不好，前來少兒精神衛(wèi)生?？崎T診就診。

患兒自幼不聰穎，1歲多才能獨(dú)坐，2歲多才能獨(dú)站，3歲學(xué)步。2歲多開始喊爸媽，6歲左右才能講簡(jiǎn)單句子，并進(jìn)入學(xué)前班。8歲起念一年級(jí)，牽強(qiáng)及格。念二年級(jí)時(shí)，留級(jí)一次后，仍有語文數(shù)學(xué)不及格，老師認(rèn)為無法再教，送來求醫(yī)?；純悍艑W(xué)回家，能自覺地做家庭作業(yè)，但常常做不出來，有時(shí)要問弟弟。平時(shí)在家中可幫媽媽做一些家務(wù)事，掃地、洗碗，勞動(dòng)比較主動(dòng)，能吃苦。在學(xué)校中與同學(xué)們關(guān)系好，她很愿意幫他人做事，但也常常遇到一些調(diào)皮男孩的欺侮?；純合底阍掳伯a(chǎn)，第一胎。母孕時(shí)體健。幼時(shí)長(zhǎng)得白白胖胖，不愛哭，聽話，好飼養(yǎng)，父親母親均喜愛她。僅認(rèn)為她幼時(shí)發(fā)育慢一些，并未想到是病態(tài)。無重要疾病史。母乳哺育到1歲多，此后吃軟飯，面條等。母孕時(shí)25歲，曾多次患感冒，但無重病。父親母親非血緣婚，均系農(nóng)民。父讀書七年，母讀書二年。有一弟比她小三歲，發(fā)育優(yōu)異，目前念小學(xué)一年級(jí)，成績(jī)好。家族中無癡呆或精神病患者。體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常38精神狀態(tài)：服飾整齊，被動(dòng)接觸合作，文靜，對(duì)任何問題回答均很認(rèn)真。語言清楚、流暢。未見思想聯(lián)想阻礙，未見妄圖幻覺。智力廣泛性減退，不可以說出一年有幾個(gè)月、分幾季。不會(huì)講同義詞或反義詞、詞匯量較少。抽象思想能力、理解判斷力均差。分不清左右手，可認(rèn)識(shí)紅、黑、白等原色，但認(rèn)不得灰、棕、紫等調(diào)解色，說不清雞與鴨、狗與貓的差異。計(jì)算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？7×8=？可看著報(bào)章上的照片講出簡(jiǎn)單的內(nèi)容，可模擬醫(yī)生用大頭針擺五角星等圖形。遠(yuǎn)、近記憶力尚可。情緒比較快樂，自知力存在。說自己沒弟弟聰慧，讀書讀不進(jìn)，也不想讀了。愿在家中幫媽媽搞勞動(dòng)等。

WISC-R結(jié)果：總智商60，語言智商59，操作智商62。

39本患兒的主要表現(xiàn)為：1．學(xué)習(xí)成績(jī)的廣泛性差。自幼語言及運(yùn)動(dòng)能力均發(fā)育遲滯。但患兒已掌握了平時(shí)生活用語，經(jīng)過了小學(xué)一年級(jí)學(xué)習(xí)。生活能自理，且可做簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)。

2．WISC-R結(jié)果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。本例診斷應(yīng)試慮：輕度精神發(fā)育遲滯，須鑒別者為學(xué)習(xí)技術(shù)的特別發(fā)育阻礙。學(xué)習(xí)技術(shù)的特別發(fā)育阻礙：指的是從發(fā)育早期階段起獲取技術(shù)的某一方面（如閱讀或計(jì)算）的發(fā)育阻礙，患兒智力一般正常，IQ>70。患兒某方面的學(xué)習(xí)無能不是因?yàn)橐?、聽阻礙或?qū)W習(xí)機(jī)遇被剝奪所致?；純罕憩F(xiàn)為閱讀或計(jì)算低能，或拼音困難等，也可有混淆型存在，但其余方面均正常。

40注意缺點(diǎn)與多動(dòng)阻礙AttentionDeficitandHyperactiveDisorder

(ADHD)41ADHD是以注意力不集中、活動(dòng)過分、激動(dòng)為主要特點(diǎn)的少兒期常有行為阻礙。行為特點(diǎn)與年齡不相當(dāng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或道德阻礙，智力正?；驕惤?。定義42患病率國(guó)內(nèi)：1.5%~10%外國(guó)學(xué)齡少兒：3%~5%男性多于女性4：1～9：1美國(guó)少兒少年精神病學(xué)會(huì)（AACAP)近來研究結(jié)果顯示：小學(xué)生中——男性10%，女性5%。流行病學(xué)43多種因素相互作用1、遺傳因素：?jiǎn)温央p生同病率：51%~64%；2、腦神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)目不足：NE和DA濃度降低；3、神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理：MRI、PET、EEG；4、發(fā)育異常：母孕期、圍產(chǎn)期、幼年期異常；5、家庭和社會(huì)意理因素：父親母親關(guān)系不和、性格不良；6、其余因素：血鉛水平高升，血鋅水平降低等。病因和發(fā)病體制44三大主征：注意阻礙活動(dòng)過多激動(dòng)臨床表現(xiàn)45注意缺點(diǎn)1、上課易分心2、做事粗心、拖拉3、漫不經(jīng)心，似聽非聽4、做事易功虧一簣5、易忘記平時(shí)活動(dòng)安排，常常馬粗心虎46多動(dòng)1.在應(yīng)寂靜的場(chǎng)合活動(dòng)過多2.上課小動(dòng)作多3.話多，插嘴，過分喧鬧47激動(dòng)1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控2、行為激動(dòng)，不管結(jié)果3、不守紀(jì)律、規(guī)則48學(xué)習(xí)困難：低于其智力所應(yīng)當(dāng)達(dá)到的學(xué)業(yè)成績(jī)2.道德阻礙：攻擊性行為，明顯的違反社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則行為3.神經(jīng)和精神的發(fā)育異常：精美動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間地點(diǎn)覺發(fā)育差，部分患者智商偏低其余49學(xué)習(xí)阻礙（LD）：合并率10%～92%對(duì)峙違背性阻礙（ODD）54%～93%道德阻礙（CD)42.7%～56%ADHD與共患疾病503歲左右起病多在入學(xué)后就診約30%青春期后癥狀漸消失40%~50%成人期仍有癥狀，20%~30%合并反社會(huì)行為等陪伴學(xué)習(xí)阻礙，則預(yù)后不良，合并道德阻礙預(yù)后最差病程和預(yù)后51ADHD與正常少兒多動(dòng)的鑒別鑒別要點(diǎn)

ADHD

正常兒童的多動(dòng)

1、場(chǎng)合

在應(yīng)安靜的場(chǎng)合表現(xiàn)有多動(dòng)，多場(chǎng)合

在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合表現(xiàn)多動(dòng)

2、多動(dòng)性質(zhì)

行為唐突、沖動(dòng)、冒失、過分惡作劇

行為有目的性

3、社會(huì)功能

受損

不受損

52多方面認(rèn)識(shí)病史

對(duì)少兒進(jìn)行觀察、談話以評(píng)定少兒的癥狀、體征

體格檢查：包含感覺缺點(diǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)問題或其余軀體問題認(rèn)知功能：智能和學(xué)習(xí)能力行為評(píng)定量表神經(jīng)心理測(cè)試綜合性診斷綜合評(píng)估53診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】有注意阻礙、多動(dòng)、激動(dòng)三大臨床主征?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系產(chǎn)生不良影響。【病程標(biāo)準(zhǔn)】起病于7歲前，吻合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已六個(gè)月。診斷54精神發(fā)育遲滯:學(xué)業(yè)與智力符合還有語言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等道德阻礙:長(zhǎng)遠(yuǎn)的反社會(huì)型行為：過分好斗、或霸道、盜竊、敲詐、行兇、放火、謊話攻擊性行為：訓(xùn)罵