業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：血透急性并發(fā)癥與處理

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：血透急性并發(fā)癥與處理第一頁，共34頁。低血壓20-30%(50%)抽筋(痛性痙攣)5-20%惡心、嘔吐5-15%頭痛5%胸痛2-5%背痛2-5%瘙癢5%發(fā)燒、畏寒、寒戰(zhàn)<1%第二頁，共34頁。不常見但嚴重并發(fā)癥透析失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常心包填塞顱內(nèi)出血溶血癲癇發(fā)作空氣栓塞第三頁，共34頁。其他視力、聽力喪失透析相關(guān)的中性粒細胞減少癥和補體激活透析相關(guān)的低氧血癥第四頁，共34頁。低血壓是最常見的血透急性并發(fā)癥（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它）體液移除太快或太多或不準、干體重過低低鈉透析、血液滲透壓快速下降、進食自主神經(jīng)病變心舒張功能不全、心律失常、缺血、心?？垢哐獕核幬锸褂檬褂么姿徕}透析液透析膜管反應(yīng)菌血癥隱性出血、溶血、貧血空氣栓塞惡心、嘔吐、頭痛、抽筋常和低血壓有關(guān)特別要注意少見原因：溶血、空氣栓塞等第五頁，共34頁。低血壓的監(jiān)測與處理膜材料和低血壓關(guān)系的爭議表現(xiàn)不一，注意個體差異，熟悉每個病人的情況。處理：體位、擴容。第六頁，共34頁。低血壓的預(yù)防應(yīng)用帶有超濾控制器的透析器限鹽，透析期間體重＜1Kg/d重新評估干體重如果病人能耐受，Na濃度140-145mM每次透后使用降壓藥，透前不用選HCO3-透析液35.50C血色素≥110g/L不進食可以考慮使用血容量控制裝置可以用甲氧胺福林、舍曲林延長透析時間30分鐘第七頁，共34頁。痛性痙攣（抽筋，5-20%）最重要的誘發(fā)因素（低血壓、低血容量特別是低于干體重時、高超濾率、應(yīng)用低鹽透析液）發(fā)生率呈對數(shù)增長：2-4-6%→2-26-49%注意：低鎂、低鈣、低鉀等發(fā)生時機：多在透析中后期第八頁，共34頁。痛性痙攣的處理注意個體化與低血壓同時發(fā)生：0.9%NS高滲溶液：鹽水、葡萄糖、甘露醇硝苯地平：10mg強迫受累肌肉伸展：第九頁，共34頁。痛性痙攣的預(yù)防預(yù)防低血壓個體化調(diào)整透析液鈉濃度避免：低鎂、低鈣、低鉀等預(yù)防用藥：透前給奧沙西泮、奎寧、哌唑嗪等伸展運動使用持續(xù)壓迫裝置第十頁，共34頁。惡心嘔吐（5-15%）低血壓透析失衡綜合征糖尿病病人普遍存在胃輕癱（部分非糖尿病病人也可見到）透析液污染、存在高鈉、高鈣的成分不當出現(xiàn)癥狀快第十一頁，共34頁。處理與預(yù)防糾正低血壓、避免低血壓止吐、透前給甲氧氯普胺5-10mg防：誤吸第十二頁，共34頁。頭痛、胸痛、背痛透析失衡綜合征神經(jīng)系統(tǒng)病變生活習(xí)慣：咖啡心絞痛：吸氧、升壓、含藥、降流停超。少見：溶血、空氣栓塞、心包炎第十三頁，共34頁。頭痛、胸痛、背痛處理和預(yù)防必須排除：心絞痛可應(yīng)用：對乙酰氨基酚調(diào)鈉咖啡鎂缺乏：謹慎補鎂第十四頁，共34頁。瘙癢很常見，透析加重、延時治療明顯部分：過敏反應(yīng)的癥狀鈣、磷、甲狀旁腺激素病毒性（或藥物性）肝炎抗組胺標準治療潤膚保濕光療、針灸換膜、選擇組合透析治療方式第十五頁，共34頁。透析失衡綜合征血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以至腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中的PH值相對較低有關(guān)。表現(xiàn)一系列系統(tǒng)和神經(jīng)癥狀，腦電圖，惡心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、癲癇、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。第十六頁，共34頁。透析失衡綜合征處理確定是否是透析失衡綜合征輕度失衡：血流、考慮提前結(jié)束血液透析、應(yīng)用高滲溶液嚴重失衡：立即停止血液透析。注意管理好氣道。24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。第十七頁，共34頁。透析失衡綜合征預(yù)防治療不能過于積極。控制尿素氮下降小于40%避免應(yīng)用低鈉透析液對高血鈉病人，不要同時糾正高鈉和尿毒癥透中給高糖推薦：高鈉透析液第十八頁，共34頁。透析器反應(yīng)（A型和B型）A型：過敏反應(yīng)癥狀。呼吸困難、瀕死、發(fā)熱、心跳驟停、猝死，癢、蕁麻疹、咳嗽噴嚏鼻卡他癥狀、流淚、腹痛腹瀉等。有過敏史、EOS增多病史，多幾分鐘后出現(xiàn)，注意有延遲爆發(fā)病例。環(huán)氧乙烷、透析液污染、肝素第十九頁，共34頁。透析器反應(yīng)（A型和B型）處理與預(yù)防：夾、停不回血，廢棄。心肺功能支持。靜脈應(yīng)用抗組胺藥物、激素、腎上腺素等。預(yù)沖很重要。選擇非環(huán)氧乙烷消毒的透析器。透前：抗組胺藥物更換、停用肝素第二十頁，共34頁。透析器反應(yīng)（A型和B型）非特異性B型透析器反應(yīng)：輕表現(xiàn)：胸痛、背痛。透析開始后20-40分鐘出現(xiàn)處理和預(yù)防：必須排除心絞痛。吸氧對癥治療。復(fù)用透析器。更換。第二十一頁，共34頁。心律失常心房纖顫--小心用藥--謹慎抗凝第二十二頁，共34頁。心包填塞未預(yù)料的、反復(fù)低血壓檢查、強化治療、外科引流第二十三頁，共34頁。顱內(nèi)出血（注意鑒別：透析失衡綜合征）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血特別是合并顱內(nèi)動脈瘤的多囊腎患者CT檢查、無肝素透析。第二十四頁，共34頁。癲癇兒童、透前高尿素氮、高血壓尿毒癥腦病、透析失衡綜合征、高血壓腦病等預(yù)防和治療：注意高危人群。停。保持氣道通暢。查電解質(zhì)、血糖。給地西泮。必要時苯妥英鈉，心電監(jiān)護。糾正代謝紊亂。預(yù)防性用藥。選高鈣透析液、縮短透析時間。第二十五頁，共34頁。溶血可致死性急癥：未能早期發(fā)現(xiàn)的大量溶血，高鉀血癥致心跳驟停癥狀：背痛、胸部壓迫感、呼吸急促。體征：葡萄酒外觀，淡紅色。多發(fā)生于透析后1小時內(nèi)第二十六頁，共34頁。溶血病因：1、血管通路、導(dǎo)管、針頭阻塞、狹窄。2、透析液問題：溫度、低滲、污染如甲醛、漂白劑、氯胺、硝酸鹽等。3、誤輸異型血第二十七頁，共34頁。溶血處理和預(yù)防：停、夾、廢棄。準備治療可能出現(xiàn)的高鉀血癥（額外透析）、血細胞比容降低，輸注新鮮全血。注意部分延遲溶血可能。查：血常規(guī)、Ret、鉀等。再評估透析液、透析器等。預(yù)防也是從2個可能的原因著手。第二十八頁，共34頁?？諝馑ㄈ芍滤佬约卑Y空氣來源：多處。血液透析過程中，各管路連接不緊密；血液管路破裂；透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血，回血時不慎。透析器的空氣偵測裝置（失效？關(guān)閉？）癥狀：與體位相關(guān)。腦、肺。體征:靜脈管路空氣泡沫、特殊音第二十九頁，共34頁?？諝馑ㄈ幚砼c預(yù)防夾、停、體位、給氧（純氧）、心肺支持，高壓氧艙。如果氣體量大，可抽吸空氣第三十頁，共34頁。其他視力和聽力喪失：基礎(chǔ)疾?。ㄇ喙庋郏?、滲透壓、肝素、低血壓、血管事件等透析相關(guān)的中性粒細胞減少癥、補體激活：膜、一過性降低50-80%透析相關(guān)的低氧血癥：PO25-30mmHg,與碳酸氫鹽、膜等相關(guān)。處理：吸氧。第三十一頁，共34頁。判斷透析膜管生物相容性的標準：沒有生物相容性好的透析膜管：急性腎衰恢復(fù)速度較快過敏反應(yīng)較少透析時的低血壓發(fā)生較少淀粉樣物質(zhì)在骨骼沉積的發(fā)生較慢殘余腎功能喪失速度較慢病人死亡率較低營養(yǎng)狀態(tài)較好蛋白質(zhì)消耗（分解代謝catabolism）較慢感染率較低高血脂情形較少第三十二頁