醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度(10篇)

第第10頁共23頁醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質(zhì)量管配備專(兼)職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(3)系統(tǒng)管理的思想。標準化管理的思想?？茖W(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。開展全院性質(zhì)教育。各科要定學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度況，制定質(zhì)量標準。研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。2.科室質(zhì)量管理小組制度：報醫(yī)院分級管理辦公室。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應(yīng)力爭小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時 科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時全院會診或時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。護理質(zhì)量標準按照 省省衛(wèi)生廳印發(fā)的省省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標準與方法標準評定。技術(shù)操作規(guī)程按照國家 部， 省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高醫(yī)學(xué)院校 編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。病歷書寫標準按照 部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。院、職能部門、科三級質(zhì)量管要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育參加質(zhì)量管理活動，對新人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管形成報告，定期、逐級上報。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案查、評價。醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。認真評價醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（二）醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（二）為了貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》，國家部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，國家環(huán)保局《醫(yī)療廢物集中處理技術(shù)規(guī)范》，加強醫(yī)療廢物管理工作，有效控制醫(yī)療廢物在收集、運送、貯存和處理過程中的傳染病傳播和環(huán)境污染，保障人民群眾身體健康，結(jié)合我院實際，特制定此規(guī)章制度。一、執(zhí)行四級醫(yī)療廢物管理制度，主管院長為第一責(zé)任人，院感科(預(yù)防科)為監(jiān)管部門，檢查指導(dǎo)醫(yī)療廢物收集、運送、貯存和處理工作，各相關(guān)科室分類收集、暫存醫(yī)療廢物，后勤科制定專人收集、運送醫(yī)療垃圾到指定地點。二、3/4小時。三、后勤設(shè)專人管理、收集、運送醫(yī)療垃圾，每日至少次，增加次數(shù)不限，收集、運送醫(yī)療垃圾前與要有交接手續(xù)，簽字或蓋章為準，交接手續(xù)保存三年。四、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開，醫(yī)療垃圾嚴禁混入生活垃圾中，傳染病區(qū)所有垃圾按醫(yī)療垃圾處理，且雙層包裹。檢驗科血制品醫(yī)療垃圾要高壓滅菌處理后，雙層包裹交出。五、任何人不得買賣醫(yī)療垃圾。六、我院醫(yī)療垃圾一律交給阜新優(yōu)藝實業(yè)公司，做無害化處理。七、全院相關(guān)人員每年接受相關(guān)法律法規(guī)知識培次，做到全員知曉。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（三）醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（三）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷進工作；五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設(shè)備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強全員“三基”“三嚴”訓(xùn)練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理 定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（四）醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管，配備專(職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(3)系統(tǒng)管理的思想。標準化管理的思想?？茖W(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。各科要定學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度況，制定質(zhì)量標準。研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(42.科室質(zhì)量管理小組制度：報醫(yī)院分級管理辦公室。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案管理，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責(zé)質(zhì)量管理工作。位職責(zé)，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。下發(fā)科室執(zhí)行。等項的質(zhì)量。室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應(yīng)力爭小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時 科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時全院會診或時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。護理質(zhì)量標準按照 省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。技術(shù)操作規(guī)程按照國家 部， 省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高醫(yī)學(xué)院校 和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。病歷書寫標準按照 省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。院、科二級質(zhì)量管要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，全切實可行的質(zhì)量管理方案。評價及信息反饋等。醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育參加質(zhì)量管理活動，對進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管形成報告，定期、逐級上報。人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、院辦、醫(yī)務(wù)具體實施。次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。認真評價醫(yī)療質(zhì)量評價標準。按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準?？剖疫M行，由科主任、護士長掌握。面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。c.標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（五）e.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（五）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管，職責(zé)確，配備(兼)職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。設(shè)置的質(zhì)量管理與改，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。析技能。三、院、科二級質(zhì)量管要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際建立切實可行的質(zhì)量管理方案。門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（六）一、以會議的方式定期公布醫(yī)院、科室及個人醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀。優(yōu)秀的給予肯定、表揚、鼓勵。對存在的問題，點到科室、指名道姓批評到人，切實做到批評個別人，觸動一批人，教育一片人。二、院醫(yī)療質(zhì)量講評，每月中旬進行。由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室負責(zé)人主持，臨床、醫(yī)技各科室主任(副主任)護士長參加。講評內(nèi)容：1、醫(yī)院醫(yī)療工作任務(wù)完成情況；2、各科室醫(yī)療工作任務(wù)、指標完成情況及其有關(guān)問題的說明；3、醫(yī)院對各科室病例(歷)中間環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量情況的檢查、考核、評價及對存在問題的“情況通報”和“信息反饋”的意見；4、臨床、醫(yī)技各科室、醫(yī)療況及科室間質(zhì)量互控情況的通報；5、醫(yī)院對臨床、醫(yī)技、護理等多方面的醫(yī)療工作醫(yī)護人員履行職責(zé)、執(zhí)行制度、遵守各項醫(yī)療護理技術(shù)規(guī)范檢查的情況通報；6、醫(yī)院對醫(yī)療糾紛、差錯、事故等投訴案例的情況通報；三、臨床、醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量講評，每個月進行一次，科主任(護士長)主持，全科醫(yī)護人員參加。講評內(nèi)容：1、傳達院醫(yī)療質(zhì)量管理講評的內(nèi)容，提出本科室的整改措施和意見；2、在院講評內(nèi)容的范圍內(nèi)針對本科室的工作實際，具體講評醫(yī)療護理各項工作；3、在日常工作的過程中，檢查并講評如下醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況：醫(yī)師值的制度執(zhí)行情況。四、對院醫(yī)療質(zhì)量管理“制度停留在紙上”批評意見，并在下一次講評時由醫(yī)院向科主任(護士長)報告整改情況；科室醫(yī)療質(zhì)量講評同樣要面對面地接受本科室職工院、科兩級質(zhì)量管都要自覺接受全院職工對醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督，隨時進工作，保證醫(yī)療工作質(zhì)量的穩(wěn)步提高。五、科室醫(yī)療質(zhì)量講評每月以書面形式向院委會報告科室講評情況，院醫(yī)療質(zhì)量講評的記錄連同科室質(zhì)量講評的報告一并整理存檔備查。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（七）六、講評制度執(zhí)行情況是對科室考核的重要內(nèi)容，并與相關(guān)科室和人員的獎金掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（七）一、院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查、講評、通報并提出整改意見，由醫(yī)務(wù)科做好記錄，進行整改。二、業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護理部每周進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查、講評、通報并提出整改意見，由各科室做好記錄，進行整改。三、各科室科主任、護士長每天晨會時針對科室存在的醫(yī)療隱患和新發(fā)生的問題進行分析講評。 年 月起各科室分別進行病歷處方質(zhì)量講評并做好記錄備案。 年 月開始進行全院優(yōu)秀病歷評比活動。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（八）醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（八）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷進工作；五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設(shè)備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強全員“三基”“三嚴”訓(xùn)練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理 定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（九）醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（九）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管，配備專(職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(3)系統(tǒng)管理的思想。標準化管理的思想?？茖W(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。各科要定學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度況，制定質(zhì)量標準。研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(42.科室質(zhì)量管理小組制度：報醫(yī)院分級管理辦公室。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案管理，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責(zé)質(zhì)量管理工作。位職責(zé)，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。下發(fā)科室執(zhí)行。等項的質(zhì)量。室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應(yīng)力爭小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時 科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時全院會診或時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。護理質(zhì)量標準按照 省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。技術(shù)操作規(guī)程按照國家 部， 省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高醫(yī)學(xué)院校 和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。病歷書寫標準按照 省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。院、科二級質(zhì)量管要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，全切實可行的質(zhì)量管理方案。評價及信息反饋等。醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育參加質(zhì)量管理活動，對進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管形成報告，定期、逐級上報。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、院辦、醫(yī)務(wù)具體實施。次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。認真評價醫(yī)療質(zhì)量評價標準。按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。科室進行，由科主任、護士長掌握。面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。醫(yī)技科評價內(nèi)容包括。整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（十）活動。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（十）一