巨幼細胞性貧血

關(guān)于巨幼細胞性貧血第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月一、巨幼紅細胞貧血(MA)的定義:

又叫DNA合成障礙性貧血,

是指由葉酸、維生素B12缺乏或代謝紊亂,引起DNA合成障礙,

導致細胞核發(fā)育障礙所致的一組貧血,其特點:起病隱伏,逐漸加重；屬大細胞高色素貧血；伴明顯消化道癥狀和特殊舌炎；可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮（周圍神經(jīng)炎）；可出現(xiàn)全血細胞減少,粒系核右移;

骨髓紅系、粒系、巨核系出現(xiàn)巨幼變巨幼細胞貧血第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病情況:全世界都有1、營養(yǎng)性多見于貧困地區(qū),

亦見于偏食者和生活習慣不良2、惡性貧血為內(nèi)因子缺乏,多見于西方國家三、維生素B12和葉酸的代謝

1、維生素B12：是一種含鈷的紅色化合物,

為水溶性維生素，須與內(nèi)因子結(jié)合后方能被吸收。[來源]:動物的肝,腎,肉,蛋,乳類;腸道微生物合成巨幼細胞貧血第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月[需求量]:

成人2-5微克/天,人體貯存量4-5mg(肝臟),

可供機體3-5年需要.[吸收]:動物性食物→胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶作→VitB12與蛋白分離→VitB12與唾液中R-蛋白結(jié)合→十二腸,與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復合物→與腸粘膜特殊受體結(jié)合而被吸收維生素B12和葉酸的代謝第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解[來源]:

廣泛存在于植物和動物食品中,

綠葉蔬菜含量豐富,人類不能合成葉酸,

食物中的葉酸為多聚谷氨酸葉酸,溶解度低,

在小腸中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解單谷氨酸多聚谷氨酸葉酸葉酸才能被空腸吸收吸收后的葉酸在肝臟被還原為有活性的四氫葉酸(TPH)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝臟維生素B12和葉酸的代謝第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月[需求]:

成人200微克/天;

嬰兒60微克/天;兒童100微克/天哺乳期婦女300微克/天;妊婦400微克/天人體貯存量5-20mg,僅可供成人4個月需要,因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠和生長期兒童,每日需求量增多(約正常3-6倍),易造成缺乏葉酸的代謝第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月四、病因及分類↗食品葉酸、VitB12

缺乏1、營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血:→需求量增多↘腸吸收不良2、惡性貧血:

機體產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體,破壞內(nèi)因子→內(nèi)因子↓

內(nèi)因子的作用:內(nèi)因子與VitB12結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復合物→①使VitB12免遭破壞；②促進VitB12與腸粘膜受體結(jié)合而被吸收巨幼細胞貧血第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月3、其它：繼發(fā)性內(nèi)因子缺乏和VitB12及葉酸相對足①胃癌﹑胃切除﹑萎縮性胃炎→內(nèi)因子分泌↓②反復溶血,白血病,腫瘤等→

VitB12及葉酸相對不足③長期使用葉酸拮抗劑和抗痙攣劑等巨幼細胞貧血病因及分類第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月五、發(fā)病機制（一）維生素B12和葉酸是DNA合成的輔酶，任一種缺乏均可使DNA合成減少，引起細胞分裂障礙和無效紅細胞生成，導致貧血DNA合成的堿基有兩類含氮雜環(huán)化合物:①嘌呤類:腺嘌呤(A);鳥嘌呤(G);②嘧啶類:胞嘧啶(C);胸腺嘧啶(T);

而尿嘧啶(U)僅含于RNA其中胸腺嘧啶的合成需要VitB12和葉酸為輔酶,其過程如下:巨幼細胞貧血第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月1、體內(nèi)只有四氫葉酸才具活性:VitB12參與體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基作用,使甲基四氫葉酸變成有活性的四氫葉酸,參與胸腺嘧啶的合成

甲基轉(zhuǎn)移酶四氫葉酸①甲基四氫葉酸+同型半胱氨酸

-------→+VitB12為輔酶甲硫氨酸②四氫葉酸+絲氨酸---→亞甲基四氫葉酸+甘氨酸

VitB12為輔酶③亞甲基四氫葉酸+脫氧尿嘧啶核苷酸-------→

胸腺嘧啶核苷酸→參與合成DNA

巨幼細胞貧血?發(fā)病機制第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2、

DNA合成是細胞分裂的先決條件,

只有當DNA增加1倍時細胞才能分裂當VitB12和葉酸缺乏→DNA合成障礙→細胞分裂長期停留在S期(DNA合成期)→

分裂周期延長→細胞分裂減緩→細胞數(shù)量↓貧血3、細胞形態(tài)的改變:出現(xiàn)核幼漿老的核漿發(fā)育不平衡

(1)核:DNA合成障礙→與同期細胞比,呈核大﹑

染色質(zhì)細致﹑疏松﹑不易凝集,(2)漿:而對胞質(zhì)合成Hb無影響,由于細胞分裂周期延長→Hb合成量↑胞質(zhì)豐富,細胞體積增大巨幼細胞貧血?發(fā)病機制第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎

(VitB12)

甲基丙二酰輔酶A琥珀酰輔酶A

當VitB12缺乏時,丙二酰輔酶A積聚,→

形成異常脂肪酸→進入髓磷脂,使神經(jīng)系統(tǒng)受損→引起周圍神經(jīng)炎(三)無效紅細胞生成(原位溶血)→貧血,黃疸

DNA結(jié)構(gòu)異常使幼紅細胞易破壞外周血紅細胞生存期亦縮短→紅細胞破壞↑上述變化亦可見于粒系和巨核細胞巨幼細胞貧血?發(fā)病機制第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月葉酸除參與DNA合成外,還在組氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岬姆磻衅鹱饔?葉酸缺乏→其中間產(chǎn)物亞甲基谷氨酸↑→尿中排泄量↑。用組氨酸負荷試驗測葉酸缺乏第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床表現(xiàn)

1、貧血的癥狀：2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，紅絳4、腹瀉、腹脹、食欲不振5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitB12缺乏）：巨幼細胞貧血?第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室檢查（一）血象

1、大細胞性貧血改變：

MCV、MCH大于正常，

MCHC多正常；血片中紅細胞大小不均，RDW↑;以大紅細胞為主，中心淡染區(qū)不明顯或完全消失并有一定數(shù)量巨紅細胞?？梢娛葔A性點彩,豪－周小體,卡波環(huán)，周圍血可見幼紅細胞巨幼細胞貧血?第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2、RBC↓，Hb↓3、白細胞可輕度減少4、血小板輕度減少，可見巨型血小板5、白細胞輕度減少,分類計數(shù)呈核右移，可見巨桿狀核、巨晚幼粒（有助于巨幼貧的診斷）6、網(wǎng)織紅正?；蚵愿呔抻准毎氀?血象第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA血象：紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見巨中幼紅細胞和巨晚幼紅細胞巨中幼紅細胞巨晚幼紅細胞第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA血象：雙核晚巨紅細胞，含Howell-Jolly小體，嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)，易見高色素性巨紅細胞雙核晚巨紅細胞Howell-Jolly小體嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)巨紅細胞第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、巨紅細胞，高色素性大紅細胞，中性粒細胞分葉過多

中性粒細胞分葉過多巨紅細胞高色素性大紅細胞第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）巨幼貧骨髓象1、有核細胞增生明顯活躍2、粒紅比值減少3、紅系顯著增生,比值增高,在30～60%。原紅、早幼紅輕度增生，以中幼紅增生為主，幼紅細胞形態(tài)異常(巨幼紅大于10%)，與同期幼紅細胞相比，其特征：①胞體大，胞漿豐富②核大，染色質(zhì)細致疏松、不凝集，似網(wǎng)③核漿發(fā)育不平衡，核發(fā)育落后于漿，出現(xiàn)“核幼漿老”④可見核畸形或多核幼紅細胞。巨幼細胞貧血?第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月可見原巨紅、早巨紅增多幼紅細胞成熟障礙,有時原巨紅、早巨紅可達幼紅細胞的50%,

成熟紅大小不均，以大細胞為主，可見巨紅細胞，中心淡染區(qū)消失，可見嗜堿性點彩，豪周小體，卡波環(huán)。巨幼貧骨髓象第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細胞增生明顯活躍第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：巨幼紅細胞增多，可見巨早幼紅細胞，巨中幼紅細胞巨早幼紅細胞巨早幼紅細胞巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨晚幼紅細胞Howell-Jolly小體中幼紅細胞增多巨早幼紅細胞巨幼貧骨髓象第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈細顆粒狀。巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：巨中幼細胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色質(zhì)疏松，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核增多。巨晚幼紅增多，并可見Howell-Jolly小體巨中性晚幼粒巨中性桿狀核巨晚幼紅巨晚幼紅Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月巨幼貧骨髓象第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓象：巨核細胞染色質(zhì)較細致呈分葉狀巨幼貧骨髓象第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓糖元染色：巨幼紅細胞染色陰性，成熟中性粒細胞陽性，表明巨幼紅細胞為良性增生成熟中性粒細胞成熟中性粒細胞陽性巨幼貧骨髓象糖元染色第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MA骨髓鐵染色：巨幼紅細胞和紅細胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵染色第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月巨幼紅形態(tài)：①原巨紅：比原紅大，胞漿較多，直徑18～30u，染色質(zhì)比原紅細胞更細致、均勻和疏松,

核仁2～4個,胞漿豐富,

染深籃,著色不勻,核周淡染區(qū)明顯原巨紅細胞原紅細胞第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月②早巨紅：直徑15～25um，核染色質(zhì)呈微細顆粒成網(wǎng)狀，開始聚集,結(jié)構(gòu)疏松，副染色質(zhì)很明顯,可見核仁或不見。核周淡染區(qū)明顯，胞漿深藍或灰藍,(開始出現(xiàn)Hb)巨幼紅形態(tài)第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月③中巨紅：直徑10～20um，巨幼變最典型：胞體大，核染色質(zhì)聚集成細塊,疏松,均勻網(wǎng)點狀，副染色質(zhì)明顯，不凝集結(jié)塊。胞漿豐富，Hb含量多，深灰藍、灰紅或紅色，呈典型的核幼漿老，可見多核。中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月④晚巨紅：直徑9～18um，胞體大，核偏位，染色質(zhì)呈點粒狀，可見核碎裂、出芽，胞漿豐富。巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月4、粒系統(tǒng)增生活躍，比值相對減低,自中性中幼粒后有巨型改變，以巨晚幼粒、巨桿狀核多見，成熟N粒細胞分葉過多(5～9葉或更多)。5、巨核細胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多，核染色質(zhì)細致疏松，胞漿顆粒稀疏、減少，產(chǎn)生血小板減少。6、PAS染色：陰性；鐵染色：內(nèi)外鐵正?；蛟黾庸撬铏z查，幼紅細胞的特征性改變對巨幼紅細胞貧血有確診意義。巨幼貧骨髓象第3