《塑料廠事故材料》

吸取事故教訓(xùn)采取有力措施扎扎實(shí)實(shí)做好安全工作――“5.09”事故反思材料精選課件一、事故背景精選課件“５·０９”事故發(fā)生在我公司塑料廠成品車間２０萬噸高壓包裝系統(tǒng)，該系統(tǒng)負(fù)責(zé)２０萬噸高壓聚乙烯裝置產(chǎn)品的計(jì)量、包裝任務(wù)。

20萬噸高壓包裝系統(tǒng)由Ａ、Ｂ、Ｃ三條包裝線組成，單線設(shè)計(jì)包裝能力為30噸／小時(shí)，該系統(tǒng)是由哈工大博實(shí)公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)的成套設(shè)備，采用重膜包裝技術(shù)，于2005年6月10日正式投入使用。

精選課件包裝流程：

進(jìn)入成品倉的產(chǎn)品經(jīng)倉底旋轉(zhuǎn)閥控制進(jìn)入體積較小的計(jì)量倉，計(jì)量倉位于計(jì)量秤上部，其下料方式分為粗流和細(xì)流兩部分，以此調(diào)整計(jì)量精度，產(chǎn)品經(jīng)計(jì)量秤計(jì)量后以25kg/次的下落速度進(jìn)入包裝袋內(nèi)。

精選課件包裝合格的產(chǎn)品袋經(jīng)一斜坡式傳送帶送入碼垛機(jī)進(jìn)行高位碼垛。碼垛機(jī)由一套專門的PLC進(jìn)行控制，進(jìn)入碼垛機(jī)的袋裝產(chǎn)品在上部進(jìn)行排列、整形后，由升降機(jī)帶動，分層碼放在托盤上，待碼到八層達(dá)到一噸時(shí)，實(shí)托盤在電機(jī)帶動的輥?zhàn)由献詣忧靶校笥刹孳噷?shí)托盤叉運(yùn)至儲料倉庫。同時(shí)空托盤進(jìn)入繼續(xù)進(jìn)行碼垛過程。（碼垛機(jī)工作流程簡圖如下）

精選課件空托盤儲存、輸送分層機(jī)重量超差料袋剔除側(cè)含金屬料袋剔除側(cè)重量復(fù)檢金屬檢測料袋光電開關(guān)包裝機(jī)實(shí)托盤出口分組轉(zhuǎn)位叉車位空托盤儲存、輸送分層機(jī)實(shí)托盤出口分組轉(zhuǎn)位包裝C線叉車位高壓二包裝B線空托盤儲存、輸送分層機(jī)重量超差料袋剔除側(cè)含金屬料袋剔除側(cè)重量復(fù)檢金屬檢測料袋光電開關(guān)包裝機(jī)實(shí)托盤出口分組轉(zhuǎn)位叉車位高壓二包裝A線B線控制盤C線控制盤A線控制盤重量超差料袋剔除側(cè)含金屬料袋剔除側(cè)重量復(fù)檢金屬檢測料袋光電開關(guān)包裝機(jī)包裝B線包裝A線20萬噸包裝線平面布置圖精選課件２０萬噸高壓包裝線碼垛機(jī)工作流程叉車放入托盤垛盤下線將一層料袋投到托盤上分層機(jī)完成整形料袋的升降升降機(jī)料袋編組輸送編組機(jī)輸送一組或一層料袋，整形推袋壓袋機(jī)料袋轉(zhuǎn)位、輸送轉(zhuǎn)位機(jī)料袋輸送、緩?fù)＞復(fù)＞幗M機(jī)輸送、壓平、緩?fù)＞復(fù)浩綑C(jī)將料袋從低位向高位輸送斜坡輸送機(jī)托盤定位、垛盤輸送垛盤輸送機(jī)空托盤輸送托盤輸送機(jī)空托盤存儲、釋放托盤倉碼垛機(jī)線事故發(fā)生位置精選課件二、事故經(jīng)過精選課件

2006年5月9日5:15分，20萬噸高壓包裝Ｃ線包料結(jié)束后，當(dāng)班操作工史平（男，36歲）、吳廣民開始清理現(xiàn)場衛(wèi)生，準(zhǔn)備交接班。史平走到距離包裝機(jī)處約20米的碼垛機(jī)附近，稍后又回到包裝機(jī)處，對在包裝機(jī)處清理落地料的吳廣民說：碼垛機(jī)下有三袋落地料需要清理。史平從碼垛機(jī)北側(cè)（實(shí)托盤輸出側(cè)）進(jìn)入碼垛機(jī)內(nèi)，打算將三袋落地料取出，吳廣民則從碼垛機(jī)南側(cè)（空托盤輸入側(cè)）幫助接應(yīng)取出落地料。但吳廣民發(fā)現(xiàn)此處碼垛機(jī)框架橫梁將三袋落地料擋住，手無法伸進(jìn)去，則轉(zhuǎn)身離開。稍后，清潔工王云才聽到異常聲音，發(fā)現(xiàn)史平被壓在碼垛機(jī)配重鐵（重650公斤）下面，時(shí)間約為5時(shí)20分。

精選課件王云才裴麗娜史平空托盤儲存、輸送分層機(jī)重量超差料袋剔除側(cè)含金屬料袋剔除側(cè)重量復(fù)檢金屬檢測料袋光電開關(guān)包裝機(jī)實(shí)托盤出口分組轉(zhuǎn)位叉車位包裝C線CA線控制盤停包裝，搞衛(wèi)生碼垛機(jī)下有三袋料需清理史平手伸不進(jìn)去精選課件王云才馬上告訴正在幫助清掃衛(wèi)生的包裝B線當(dāng)班操作工裴麗娜，裴麗娜立即趕到出事地點(diǎn)并打電話向調(diào)度室、車間值班唐智勇及工段長趙曉明報(bào)告。趙曉明接到報(bào)告后立即撥打120求救,隨后到現(xiàn)場采用手動方式操作碼垛機(jī)，打算將配重鐵提起救人，但配重鐵未被提動（配重鐵偏離軌道）。唐智勇趕到現(xiàn)場后,發(fā)現(xiàn)史平被壓在配重鐵下處于昏迷狀態(tài)，立即喊來高壓二裝置控制室人員及成品車間保全班人員一起拆卸護(hù)欄。精選課件

5時(shí)40分護(hù)欄拆下后，用叉車將配重鐵抬起,將史平救出后用救護(hù)車送到醫(yī)院搶救。6時(shí)30分，史平因搶救無效死亡。

精選課件三、事故原因精選課件事故發(fā)生后，大慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市總工會、市公安局等部門組成聯(lián)合調(diào)查組到現(xiàn)場開展事故調(diào)查，股份公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)日也趕到了事故現(xiàn)場組織事故調(diào)查工作，公司成立了“5.09”事故調(diào)查組并積極配合市事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。根據(jù)對現(xiàn)場人員的取證和對事故設(shè)備的模擬試驗(yàn)情況，經(jīng)分析，事故原因如下：

精選課件事故直接原因：

操作工史平違反了《成品車間包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》3.18條（處理碼垛機(jī)掉袋、亂層、亂垛等故障時(shí)，必須停電、停風(fēng)），在未采取停電、停風(fēng)措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機(jī)禁區(qū)內(nèi)清理落地料袋，重650公斤的升降機(jī)配重鐵下落，導(dǎo)致本人被擠壓致傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。精選課件事故間接原因：1、操作工吳廣民在作業(yè)過程中擅自離開碼垛機(jī)區(qū)域，失去了對作業(yè)過程的監(jiān)護(hù)作用。2、包裝系統(tǒng)原設(shè)計(jì)存在缺陷，在碼垛機(jī)出現(xiàn)掉袋、亂層、亂垛等情況時(shí)，不能實(shí)現(xiàn)人員在設(shè)備外側(cè)處理。

精選課件3、安全監(jiān)督力度不夠。車間管理人員疏于現(xiàn)場監(jiān)督檢查，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違章行為。車間雖制定了相關(guān)管理規(guī)定，但執(zhí)行不嚴(yán)，現(xiàn)場違章操作仍有發(fā)生。4、培訓(xùn)不到位。史平進(jìn)廠后，雖然按規(guī)定進(jìn)行了上崗培訓(xùn)和安全教育，但對相關(guān)知識并未全面掌握。

5、當(dāng)班崗位缺員，員工疲勞作業(yè)。當(dāng)班應(yīng)有5名員工在崗，可當(dāng)日有兩人請假，實(shí)際在崗人數(shù)只有3人。

精選課件四、事故教訓(xùn)精選課件“5.09”事故說明，塑料廠成品車間在管理上存在著嚴(yán)重問題：一是安全管理不到位，安全責(zé)任不落實(shí)。塑料廠成品車間《包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》第3.18條規(guī)定：處理碼垛機(jī)掉袋子、亂層、亂垛等故障時(shí)必須停機(jī)、斷電、停風(fēng),并有專人監(jiān)護(hù)。但是，員工在作業(yè)時(shí)相關(guān)安全管理規(guī)定并未真正得到落實(shí)，安全管理規(guī)定形同虛設(shè)。車間管理人員對一線員工的違章行為，監(jiān)督檢查的力度不夠，不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和有效的遏制習(xí)慣性違章行為的發(fā)生。精選課件

二是基礎(chǔ)工作薄弱，安全教育和培訓(xùn)流于形式。史平調(diào)入成品車間后，雖然車間按規(guī)定對其進(jìn)行了安全教育和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，并取得了較好的成績。但從事故發(fā)生的原因就不難看出，史平并未從安全教育和培訓(xùn)中獲得和掌握應(yīng)有的安全知識和安全意識，安全教育和培訓(xùn)工作還流于形式。更加嚴(yán)重的是，史平的一季度理論考試試卷竟出現(xiàn)了代答的現(xiàn)象，車間基礎(chǔ)工作還未做實(shí)。

精選課件三是一些干部員工安全意識薄弱，缺乏應(yīng)有的自我保護(hù)意識。史平安全意識淡薄，缺乏對工作崗位和作業(yè)現(xiàn)場潛在風(fēng)險(xiǎn)的深刻認(rèn)識。工作中圖省事、走捷徑、把違章當(dāng)經(jīng)驗(yàn)，對違章操作存在僥幸的心理，尤其是對違章作業(yè)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果缺乏足夠的認(rèn)識，缺乏自我防護(hù)意識，最終釀成惡果。

四是安全制度不夠完善，生產(chǎn)作業(yè)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。塑料廠《包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》雖然對處理碼垛機(jī)故障有嚴(yán)格的規(guī)定,但卻沒有要求嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認(rèn)制度,管理層失去了對進(jìn)入設(shè)備處理各類問題等作業(yè)的嚴(yán)格監(jiān)控。

精選課件五、事故責(zé)任人處理精選課件1、塑料廠成品車間操作工史平。違章作業(yè)，在未按規(guī)定采取停電、停風(fēng)措施的情況下，進(jìn)入碼垛機(jī)清理落地料，是本起事故的直接責(zé)任者。鑒于其已在事故中死亡，免予追究事故責(zé)任。2、塑料廠成品車間操作工吳廣民。沒有確認(rèn)碼垛機(jī)是否已停機(jī)、斷電、停風(fēng),沒有制止史平違章作業(yè)，未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé),對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。給予吳廣民開除廠籍、留廠察看一年的處分。精選課件3、塑料廠成品車間20萬噸高壓包裝工段長趙曉明。對員工的“三違”行為制止不力,對上崗人員安全技能情況把握不清，致使“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。給予行政記大過處分，并撤銷工段長職務(wù)。4、塑料廠成品車間20萬噸高壓包裝技術(shù)員唐智勇。日常生產(chǎn)運(yùn)行和操作管理不嚴(yán)，致使員工“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。給予行政記過處分。5、塑料廠成品車間安全員薛大慶。對員工的安全教育、監(jiān)督檢查不到位,對本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。給予行政記過處分。精選課件6、塑料廠成品車間副主任張鐵嶺。對員工的安全教育、技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)督檢查管理不到位,對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分。7、塑料廠成品車間黨支部書記、副主任于杰。對車間安全生產(chǎn)中的監(jiān)督保證作用不到位,對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤銷黨支部書記、車間副主任職務(wù)處分。8、塑料廠成品車間主任、黨支部副書記肖維泰。作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對車間安全管理不到位,對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤銷車間主任、黨支部副書記處分。精選課件9、塑料廠安全監(jiān)督劉樹奎。沒有起到安全生產(chǎn)中的監(jiān)督作用，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。

10、塑料廠安全監(jiān)督沈中德。沒有起到安全生產(chǎn)中的監(jiān)督作用，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。

11、塑料廠安全環(huán)?？聘笨崎L(主持安全環(huán)?？迫婀ぷ?張志宏。對基層車間的安全管理監(jiān)督不到位，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。精選課件12、塑料廠副廠長劉興旺。作為分管安全生產(chǎn)主管領(lǐng)導(dǎo)，對本廠安全管理不到位，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。13、塑料廠黨委書記張本岐。對本廠安全生產(chǎn)中的監(jiān)督保證作用不到位，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。14、塑料廠廠長孔慶發(fā)。作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本廠安全管理不到位，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。精選課件六、防范措施精選課件一是迅速將這起事故通報(bào)到每一位干部員工，組織全體員工開展“查陋習(xí),反違章”安全大討論，認(rèn)真反思“5.09”事故發(fā)生的根源。并結(jié)合公司的實(shí)際工作，舉一反三，認(rèn)真查找員工思想上和行為上的不安全因素，采取有力措施提高員工的自我防范意識，避免同類事故的發(fā)生。二是開展經(jīng)常性的反違章活動，利用各種管理手段控制人的不安全行為。加強(qiáng)日常安全監(jiān)督檢查，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。建立違章曝光板，通報(bào)違章行為，查找違章原因，處罰違章現(xiàn)象，使反違章活動真正取得實(shí)效。

精選課件三是加強(qiáng)對作業(yè)票證的管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認(rèn)制度。特別是對處理動設(shè)備故障、進(jìn)入動設(shè)備處理各類問題等的作業(yè)，必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證審批、確認(rèn)制度，必須做到停機(jī)、斷電、掛牌（上鎖），并有專人監(jiān)護(hù)，確保作業(yè)環(huán)境的安全可靠。切實(shí)做到“工作有計(jì)劃，行動有方案，步步有確認(rèn)，事后有總結(jié)”。四是下大力氣抓安全教育和培訓(xùn)工作，切實(shí)提高員工的安全意識和安全技能。安全教育和培訓(xùn)工作要有創(chuàng)新，要出效果，要真正讓每一名員工都能從思想上重視安全，了解違章行為可能帶來的后果，自覺地遵守安全規(guī)章制度，杜絕違章行為。6月份，在全公司范圍內(nèi)開展一次全員安全規(guī)章制度考試，檢查干部、員工對安全規(guī)章制度的掌握情況。

精選課件五是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，開展崗位危害識別活動。讓每一名員工都知道崗位上哪些地方是危險(xiǎn)的，在什么條件下會發(fā)生危險(xiǎn)，危險(xiǎn)程度有多大，如何預(yù)防。采取有效的防范手段和控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，以減少可能引起的人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。與生產(chǎn)廠家共同研究對包裝系統(tǒng)進(jìn)行改造實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全，對碼垛機(jī)設(shè)備采取加護(hù)欄、托盤倉加連鎖和聲光報(bào)警等安全措施。六是認(rèn)真抓好QHSE管理體系基礎(chǔ)工作，使體系與實(shí)際工作真正地結(jié)合起來。要從程序上、文件上、工作上、記錄上做到嚴(yán)格要求，認(rèn)真遵守