學(xué)習(xí)單元8再生障礙性貧血

血液學(xué)檢驗(yàn)

學(xué)習(xí)單元8：造血功能障礙性貧血目錄/Contents01020304造血功能障礙性貧血的概念及分型再生障礙性貧血純紅再障再障危象檢驗(yàn)技師考試大綱--造血功能障礙性貧血知識(shí)點(diǎn)要點(diǎn)要求造血功能障礙性貧血概念了解分型了解再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查掌握診斷及鑒別診斷掌握再障危象概念、診斷了解純紅再障概念、診斷了解01造血功能障礙性貧血的概念及分型造血功能障礙性貧血概念造血功能障礙性貧血是多種原因引起的造血干（祖）細(xì)胞增殖、分化障礙和（或）造血微環(huán)境發(fā)生異常或破壞，導(dǎo)致外周血中一系、兩系或全血細(xì)胞減少，以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。造血功能障礙性貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為貧血、出血、感染、發(fā)熱（高燒或低燒），并伴有走路乏力，頭暈等癥狀。造血功能障礙性貧血分類按疾病類型分按發(fā)病急緩分分類再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙危象慢性型再障急性型再障起病急，進(jìn)展迅速，病情重貧血：呈進(jìn)行性加重感染：體溫達(dá)39℃以上難以控制出血：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生顱內(nèi)出血，可危及生命起病及進(jìn)展緩慢以貧血為首起和主要表現(xiàn)感染及出血較輕，容易控制02再生障礙性貧血再生障礙性貧血再生障礙性貧血概念：再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱再障,是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、電離輻射及不名原因引起的骨髓干細(xì)胞功能障礙及造血微環(huán)境損傷,造血紅髓被脂肪組織所替代，從而造成周圍血一系、二系或全血細(xì)胞減少的一類貧血。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為三大癥狀，貧血、出血、感染，但肝、脾、淋巴結(jié)不腫大患病率：國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，我國(guó)發(fā)病率為0.76/10萬，好發(fā)于青壯年，男性多于女性，男女比例為2.6-4：1再生障礙性貧血分類（病因）：內(nèi)分泌因素電離輻射感染因素藥物、化學(xué)因素原發(fā)性無明確病因占80%~88%獲得性再障先天性再障繼發(fā)性有明確病因占12~20%再生障礙性貧血又稱先天性全血細(xì)胞減少綜合征或范可尼貧血，系罕見的常染色體隱性遺傳性疾病再生障礙性貧血慢性再障CAA急性再障AAA再生障礙性貧血起病急病程短貧血、出血、感染嚴(yán)重起病慢病程長(zhǎng)，4年以上貧血、出血、感染輕重型Ⅰ型重型Ⅱ型病情惡化轉(zhuǎn)為重型再障輕型國(guó)內(nèi)國(guó)外分類（病因）：再生障礙性貧血繼發(fā)性再障發(fā)病原因包括藥物和化學(xué)物質(zhì)，其中藥物是引起AA最常見的病因化學(xué)因素生物因素可能與多種病毒感染有關(guān)物理因素骨髓是對(duì)電離輻射最敏感的組織，如X射線、γ射線等均可導(dǎo)致其損傷內(nèi)分泌因素如腺-腦垂體功能減退癥、妊娠并發(fā)再障（歐美國(guó)家多見）再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制（尚不明確，目前公認(rèn)的種子、土壤、蟲子學(xué)說）造血干細(xì)胞缺陷造血微循環(huán)缺陷免疫機(jī)制異常遺傳因素造血干細(xì)胞如”種子”,而微環(huán)境如”土壤”,兩者缺一不可;而損傷造血干細(xì)胞的免疫反應(yīng)又比為”蟲子”再生障礙性貧血再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象4血小板減少，體積小和顆粒減少。1以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。2貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。3各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。急性AA：網(wǎng)織紅細(xì)胞低于1%，絕對(duì)值低于15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。慢性AA：各項(xiàng)指標(biāo)較急性再生障礙性貧血為高。1以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。2貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。3各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。1以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。2貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。3各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。再生障礙性貧血再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見，特別是巨核細(xì)胞減少。3無明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高，大于50%。慢性AA骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細(xì)胞均減少。再生障礙性貧血AAA有核細(xì)胞極度降低AAA骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓活檢骨髓活檢對(duì)再障的診斷比骨髓涂片更有價(jià)值。骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。再生障礙性貧血再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查1骨髓鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細(xì)胞培養(yǎng):細(xì)胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷（一）診斷我國(guó)現(xiàn)行再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。2．骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對(duì)增加），骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加（有條件者作骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。3．能排除引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急性或慢性型。再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷網(wǎng)織紅細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞相對(duì)增高骨髓小粒非造血細(xì)胞增多AA診斷成立再進(jìn)一步分為急性或慢性型排除MDS、PNH、MF、惡性腫瘤等疾病骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低全血細(xì)胞降低再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）診斷病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障Ⅱ型。

臨床表現(xiàn)發(fā)病慢貧血、感染、出血相對(duì)較輕Hb↓較慢網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，但達(dá)不到急性再障的程度血象骨髓象

1)三系或二系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，則L相對(duì)增多，紅系常有晚幼紅（炭核）↑，巨核細(xì)胞明顯減少。2)骨髓小粒非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞）增多再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型）診斷

臨床表現(xiàn)發(fā)病急進(jìn)行性貧血嚴(yán)重感染內(nèi)臟出血血象骨髓象Hb↓↓↓(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對(duì)值<15×109/L。(2)WBC明顯↓,中性粒細(xì)胞絕<0.5×109/L(3)血小板<20×109/L(1)多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對(duì)增多。如增生活躍，須有淋巴細(xì)胞增多。(2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）有些PNH患者無Hb尿發(fā)生,而表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,易與AA混淆。AA與PNH不發(fā)作型鑒別較困難，但PNH出血及感染均較輕，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。做以下試驗(yàn)：酸溶血試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷骨髓增生異常綜合征（MDS）主要癥狀為慢性貧血，多有外周血全血細(xì)胞減少或其中任一二項(xiàng)減少，故與AA難以區(qū)別。但RA以病態(tài)造血為特征。MDS－RA外周血WBC分類可見幼稚粒細(xì)胞或有核紅細(xì)胞，可見異形紅細(xì)胞和血小板。骨髓增生不減低，粒、紅、巨三系病態(tài)造血。再生障礙性貧血再生障礙性貧血診斷及鑒別診斷低增生性白血病一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大，周圍血全血細(xì)胞減少，但骨髓中原始細(xì)胞大于30%。原發(fā)性慢性骨髓纖維化晚期常有外周血全血細(xì)胞減少，骨穿干抽，并常示增生低下。本病有明顯的肝脾腫大，外周血有幼紅、幼粒細(xì)胞和淚滴狀紅細(xì)胞。03再障危象再障危象再障危象概念：再生障礙危象（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱再障危象,是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，表現(xiàn)為外周血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。臨床表現(xiàn)：患者的臨床表現(xiàn)不一，除原發(fā)疾病的癥狀外，當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加??；當(dāng)粒系造血停滯和血小板減少時(shí)，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向本病預(yù)后良好，多數(shù)在去除病因后1～2周內(nèi)恢復(fù)，治療目的在于幫助患者度過危象期。再障危象分類（病因）：再障危象原有疾病如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯病毒感染如上呼吸道感染或胃腸炎藥物如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等再障危象再障危象實(shí)驗(yàn)室檢查血象4當(dāng)伴有巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，血小板明顯減少1Hb、RBC、Hct明顯減少2Ret急劇下降或?yàn)?3當(dāng)伴有粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例明顯升高，粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。亦可見異型淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞。中性粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。1Hb、RBC、Hct明顯減少2Ret急劇下降或?yàn)?3當(dāng)伴有粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例明顯升高，粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。亦可見異型淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞。再障危象骨髓象再障危象實(shí)驗(yàn)室檢查4三系造血停滯時(shí)，骨髓增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞明顯增多，骨髓象與AAA相似，但可見巨大的早幼粒、紅細(xì)胞。1多數(shù)增生活躍，也可增生減低或極度減低。2紅系造血停滯時(shí)，幼紅細(xì)胞少見，可見巨大原始紅細(xì)胞。伴粒系造血停滯時(shí)，粒系細(xì)胞明顯減少，可見巨大早幼粒細(xì)胞。3伴巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，多為顆粒性巨核細(xì)胞，血小板明顯減少。1多數(shù)增生活躍，也可增生減低或極度減低。再障危象再障危象鑒別診斷本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進(jìn)行綜合分析如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多等，具有提示性診斷價(jià)值。04純紅再障純紅再障單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血概念：?jiǎn)渭兗t細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)簡(jiǎn)稱純紅再障,是由多種原因引起的以骨髓紅系顯著減少或缺如，但不累及粒系和巨核系的一種貧血。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血一般無感染、無出血、無發(fā)熱，無肝、脾腫大。伴其他癥狀者提示為繼發(fā)性，是查找病因的線索。純紅再障分類（病因）：原發(fā)性再障無明確病因獲得性先天性繼發(fā)性再障有明確病因純紅再障Diamond-Blackfan綜合征、先天性紅細(xì)胞生成異常綜合征一過性永久性純紅再障實(shí)驗(yàn)室檢查血象1呈正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少（＜0.1%）或缺如。2白細(xì)胞和血小板正?；蜉p度減少，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。血象純紅再障實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象2粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系各階段均正常。紅系嚴(yán)重減少時(shí)，粒系的百分比相對(duì)增加，但各階段比