亞臨床甲狀腺疾?。褐芜€是不治

亞臨床甲狀腺疾?。褐芜€是不治？第一頁，共36頁。概述亞臨床甲狀腺疾病的定義為血清TSH異常升高（亞臨床甲減）或降低（亞臨床甲亢）而外周甲狀腺激素濃度尚在實(shí)驗室參考范圍內(nèi)的疾病。這種甲狀腺功能檢查的異常在人群中非常普遍。第二頁，共36頁。在1986-2001年這段時間里，從PubMed索引中（限于標(biāo)題和評論）查到19篇關(guān)于亞臨床甲減的文章，8篇關(guān)于亞臨床甲亢的文章（如在整個查閱領(lǐng)域中可查到更多的文章）。本文主要討論有爭議的問題：有這種異常的患者需要不需要治療。第三頁，共36頁。第四頁，共36頁。結(jié)論

如果一個亞臨床甲狀腺疾病患者經(jīng)充分檢查和被正確告知關(guān)于這種疾病以及治療方法后愿意治療，就應(yīng)該給予治療。不管病人是否選擇了治療，今后定期檢查是很重要的。第五頁，共36頁。

實(shí)際步驟處理亞臨床甲狀腺疾病時應(yīng)遵循以下各點(diǎn)。1．

幾個月后（比如3個月）復(fù)查以確定診斷。2．

從疾病分類學(xué)上確定疾病的亞型。3．

臨床癥狀和體征的情況。4．

其他危險因素和疾病的狀況，危險因素是否長期存在和預(yù)后的估計。5．

告訴患者有關(guān)疾病的情況，是接受治療還是隨訪觀察。6．

遵循患者的決定。7．

隨訪。第六頁，共36頁。亞臨床甲狀腺疾病與嚴(yán)重疾病短暫性血清TSH異常在住院患者特別是在嚴(yán)重疾病患者中，并且在疾病恢復(fù)期的一段時間里是常見的。這可能是疾病本身或藥物治療導(dǎo)致的。在這種情況下不能診斷亞臨床甲狀腺疾病，也不能開始治療。第七頁，共36頁。短暫性亞臨床甲狀腺疾病通常亞臨床甲狀腺疾病的病因和明顯甲狀腺疾病的病因相同，治療的方法也相同。就象明顯的甲狀腺疾病一樣，在開始終身藥物治療或給予損傷性治療之前，評價暫時性狀態(tài)的可能性是很重要的。第八頁，共36頁。短暫性亞臨床甲狀腺疾病亞急性和寂靜性甲狀腺炎應(yīng)被排除，還應(yīng)評估出是否由于碘攝入過量或藥物引起的異常。放射性碘治療和甲狀腺外科手術(shù)治療后的第一年期間，亞臨床甲狀腺功能異常是常見的，不用給予終身性或長期治療。

第九頁，共36頁。亞臨床甲減的常見病因自發(fā)性亞臨床甲減在人群中是比較普遍的，攝碘多的人更易罹患。病人可以分為兩個主要的亞型：一部分在血清中可以檢測到甲狀腺抗體（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分則不能檢測到。第十頁，共36頁。甲狀腺抗體陽性的病人估計是自身免疫性甲狀腺炎引起的他們最可能發(fā)生進(jìn)展性甲狀腺功能不全，每年有5-10%的患者從亞臨床狀態(tài)發(fā)展成明顯的甲狀腺功能減退。甲狀腺抗體陽性者第十一頁，共36頁。常見血清TSH升高而甲狀腺抗體陰性的情況，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。這些患者可能患有以T-細(xì)胞應(yīng)答占優(yōu)勢的不同亞型的自身免疫性疾病。甲狀腺抗體陰性者第十二頁，共36頁。甲狀腺抗體陰性者尸檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺炎組織學(xué)改變的發(fā)生率明顯高于在人群中血清標(biāo)本的陽性率，然而其中可能還有其他發(fā)病機(jī)制。此亞型發(fā)展成明顯甲狀腺疾病的危險性比較低一些（每年大約有2%左右）。第十三頁，共36頁。了解到疾病有進(jìn)展的危險性，因此必須定期復(fù)查，特別是對于那些尚未治療的患者。另一方面我們不認(rèn)為疾病有進(jìn)展的危險性就應(yīng)早期開始治療。患者目前的狀況應(yīng)該是決定是否治療的主要依據(jù)。如果目前的狀況沒有嚴(yán)重到要早期開始治療，那么將在發(fā)現(xiàn)有病情進(jìn)展時才開始。治療注意事項第十四頁，共36頁。治療注意事項不管現(xiàn)在是否進(jìn)行治療都要進(jìn)行隨訪。如果早期治療能阻止甲狀腺功能衰退的進(jìn)展，并且能穩(wěn)定甲狀腺功能的部分生理調(diào)節(jié)狀態(tài)，這將是早期治療的重要理由。應(yīng)用T4替代治療后?？梢姷郊谞钕倏贵w水平的下降，但是這方面尚缺少臨床相關(guān)的對照研究。

第十五頁，共36頁。亞臨床甲亢的常見病因亞臨床甲亢重要和主要的原因基本上有賴于人群碘攝入的水平。在碘攝入輕到中度低下（尿碘排泄的中位值25-120ug/24h）人群或者最近幾十年碘攝入如此低下的患者，亞臨床甲亢的主要病因是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)。第十六頁，共36頁。亞臨床甲亢的常見病因在這些地區(qū)亞臨床甲亢比亞臨床甲減的發(fā)生更多，在60歲以上老人中有5-10%的患病率。另一方面，自發(fā)性亞臨床甲亢在高碘攝入?yún)^(qū)并不普遍，如有發(fā)生，主要是由于患者為治療甲減或者為減小甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，或者為了防止以前的甲狀腺癌的復(fù)發(fā)而服用大劑量的T4所導(dǎo)致。第十七頁，共36頁。

贊成治療的主要論點(diǎn)1．

在亞臨床甲狀腺疾病中血清TSH的變化不能完全代償甲狀腺功能，在個別病人中，外周甲狀腺激素的作用并不正常。

2．亞臨床甲狀腺疾病可伴有其他器官的功能受損，而治療甲狀腺功能紊亂可以逆轉(zhuǎn)這種損害。

3．亞臨床甲狀腺疾病可能增加發(fā)生各種嚴(yán)重功能紊亂的長期危險。第十八頁，共36頁。

贊成治療的主要論點(diǎn)4．亞臨床甲狀腺疾病的治療一般不復(fù)雜，而且，與觀察對照一樣，控制疾病負(fù)擔(dān)的費(fèi)用也不貴。5．大多數(shù)類型亞臨床甲狀腺疾病自發(fā)性消除的可能性很小。6．在妊娠期間母親甲狀腺功能受損增加胎兒的危險性。第十九頁，共36頁。

反對治療的主要論點(diǎn)1．

相當(dāng)大的比例的患者雖經(jīng)治療但并沒感到健康狀況比以前更好。2．

治療通常將涉及終身服藥（亞臨床甲減）。3．

治療可以引起明顯的副作用（亞臨床甲亢）。4．

亞臨床甲狀腺疾病的長期危險可能取決于其它危險因素，在一些亞型患者中其危險度是比較低的。第二十頁，共36頁。反對治療的主要論點(diǎn)5．

需要大量的研究來明確這種疾病的重要性及相關(guān)的危險性以及長期治療的益處。6．

亞臨床甲狀腺疾病非常普遍，對如此普遍的功能紊亂，在治療合法化之前應(yīng)由充分的證據(jù)證明治療的必要性。第二十一頁，共36頁。有關(guān)亞臨床甲亢和甲減的論點(diǎn)很多是相似的。即使外周甲狀腺激素值在實(shí)驗室參考范圍內(nèi)，變化的血清TSH也標(biāo)示著甲狀腺功能的異常，這點(diǎn)已經(jīng)明確。當(dāng)患者群與健康對照組相比較時，或者通過治療使血清TSH正常化前后測定血清甲狀腺激素相比較，T4和T3的平均濃度有明顯改變。血清甲狀腺激素濃度的變化范圍明顯小于實(shí)驗室參考范圍。第二十二頁，共36頁。因此，在實(shí)驗室參考范圍內(nèi)，個體的T3和T4濃度數(shù)值從正常變化到異常有很大的空間。甲狀腺功能衰退從亞臨床到明顯狀態(tài)（T4或T3值超出參考范圍）的進(jìn)展時間在不同個體之間相差很大，要依據(jù)每個人正常的T4和T3水平在實(shí)驗室參考范圍內(nèi)的高低。血清TSH對于甲狀腺功能的改變比血清T4更敏感（10倍）。因此，TSH偏離參考值范圍比T4或T3更早，并且能顯示出亞臨床甲狀腺疾病屬于哪種類型。第二十三頁，共36頁。輕度甲狀腺疾病的臨床結(jié)果輕到中度的異常甲狀腺激素水平（對于個體而言）能顯示出外周甲狀腺激素效應(yīng)的小的改變。從本質(zhì)上講，亞臨床甲狀腺疾病同明顯甲狀腺疾病沒有什么不同，而是相對輕微些。因而臨床表現(xiàn)也一樣，只是程度要輕些。仔細(xì)監(jiān)測心功能發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢和甲減患者都可有心功能的異常，經(jīng)過治療后可以逆轉(zhuǎn)。一個非對照性研究顯示亞臨床甲減病人眼內(nèi)壓升高的發(fā)病率高，經(jīng)過治療可以恢復(fù)。第二十四頁，共36頁。甲狀腺激素另一個重要作用是影響大腦和神經(jīng)肌肉功能。在一個單盲的安慰劑對照研究中Jaeschke等通過15個（對照組16個）老年受試者服用T4超過6個月，使平均血清TSH從12.1減少到4.1mU/l.。在這個研究中應(yīng)用了很多調(diào)查表和認(rèn)知功能測驗，結(jié)果認(rèn)為治療有效，但是綜合的記憶心理測量評分，只有統(tǒng)計學(xué)上的意義（p=0.01）。這種改進(jìn)相當(dāng)于在一個IQ測試中8.7的分的差距。第二十五頁，共36頁。那些贊成中-老年亞臨床甲減患者觀察等待的作者認(rèn)為其中的意義有限。我們的觀點(diǎn)是觀察等待應(yīng)該由已知病情的患者自己決定而不是由醫(yī)生和保健系統(tǒng)決定。第二十六頁，共36頁。同亞臨床甲狀腺疾病有關(guān)的長期危險因素亞臨床甲減的一個主要問題是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險。亞臨床甲減常伴有血清中致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)的改變，應(yīng)用T4替代后，致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)會有小的改變，包括血清總膽固醇小量減少（）和LDL-膽固醇的下降。第二十七頁，共36頁。目前尚無大群體的干預(yù)研究表明替代治療對心血管性疾病和死亡率的影響。在Whickham20年的隨訪研究中沒有發(fā)現(xiàn)心血管疾病和亞臨床甲減之間的顯著聯(lián)系。另一方面，最近荷蘭對一組老年婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減所并發(fā)的心肌梗塞的發(fā)病率與其他已知的危險因素相同，比如：高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。第二十八頁，共36頁。亞臨床甲亢的主要問題在于它是造成心房纖顫和骨質(zhì)疏松癥的長期危險因素。Framingham數(shù)據(jù)分析表明，在血清TSH<0.1mU/l的參加者中，心房纖顫的發(fā)生增加了3倍。甲狀腺激素促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換，很多研究都評估了亞臨床甲亢和骨質(zhì)疏松之間的聯(lián)系。一個服用T4使TSH長期受抑制的變位分析沒有發(fā)現(xiàn)對絕經(jīng)前婦女的骨質(zhì)有影響，而對絕經(jīng)期后的婦女每年額外有0.91%的骨質(zhì)丟失。兩個有對照的干預(yù)性研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年有2%左右骨中的礦物質(zhì)丟失。第二十九頁，共36頁。有證據(jù)顯示血清TSH<0.1mU/l的亞臨床甲亢對病人能產(chǎn)生有害作用。臨界值的TSH（）則否

第三十頁，共36頁。亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代療法可以直接依照治療明顯甲減的規(guī)則,可以通過調(diào)整T4的劑量使血清TSH正?；SH參考值的范圍根據(jù)測定方法和相關(guān)人群可能有所不同。在丹麥的人口調(diào)查中，既往無甲狀腺疾病史、超聲和TPO-Ab檢測正常的人群，95%的參考范圍是。通常實(shí)驗室參考范圍較大，常取4或5mU/l為上限，大于此值可診斷亞臨床甲減。在治療期間T4經(jīng)小劑量的調(diào)整，把TSH穩(wěn)定在之間，以后每年對甲狀腺功能進(jìn)行調(diào)控，得到終身控制。第三十一頁，共36頁。亞臨床甲亢的治療對于有多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和單個熱腺瘤的患者，應(yīng)選擇放射性碘治療。但合并癥的危急性比用T4治療亞臨床甲減高。放射性碘治療5年后有10-20%左右的患者發(fā)展為甲減，由于TSH受體自身免疫被激活，1-2%的病人可發(fā)展為Graves病。放射性碘治療甲狀腺腫的一個好處是能使甲狀腺縮?。ㄟ^1-2年后縮小50%左右）。如果給予低劑量的抗甲狀腺藥物，則必須堅持終身使用。第三十二頁，共36頁。結(jié)論亞臨床甲減和亞臨床甲亢是沒有明確定義的功能性異常，但輕到中度甲狀腺功能衰退或功能亢進(jìn)和明顯甲狀腺疾病有連續(xù)性。第三十三頁，共36頁。很多亞臨床甲減的患者沒有疾病的明顯癥狀和體征，并且感覺不到用T4治療后有什么不同。但有1/4-1/2的患者在血清TSH調(diào)節(jié)到正常后健康的總體狀況改善了，客觀測試表明記憶功能也改善了。經(jīng)過治療后致動脈粥樣硬化的危險因素也有輕微的改善最近，在老年女性的人口調(diào)查中顯示，亞臨床甲減可能是心肌梗塞的一個獨(dú)立危險因素，其嚴(yán)重性與高血壓、血脂過多癥、吸煙和糖尿病相同。T4