導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療

關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療第1頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2內(nèi)容概述與診斷權(quán)威指南推薦規(guī)范化使用萬古霉素預(yù)防與控制第2頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述與診斷第3頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)每年重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈置管日(在指定時(shí)間內(nèi)特定人群中所有患者暴露于中心靜脈插管的總天數(shù))總計(jì)1500萬日。ICU中每年發(fā)生的CRBSI約為8萬例,而在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi),預(yù)計(jì)每年發(fā)生的病例數(shù)可高達(dá)25萬例。第4頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性檢測(cè)分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）第5頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導(dǎo)管相關(guān)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位第6頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內(nèi)裝置，靜脈血標(biāo)本至少有一次陽性，并且有相應(yīng)的臨床癥狀或體征（例如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，和/或低血壓），而且除導(dǎo)管外無其他病灶?；颊叻弦韵轮辽僖豁?xiàng)：導(dǎo)管半定量培養(yǎng)＞15CFU，或定量培養(yǎng)＞103CFU，導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同病原；導(dǎo)管與血標(biāo)本定量培養(yǎng)比值＞3:1CFU/mL；陽性時(shí)間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性比外周血至少早2小時(shí)）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第7頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5發(fā)病機(jī)制第8頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRBSI:感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染①②③④第9頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流感染的分類1、血培養(yǎng)陽性2、可排除心內(nèi)膜炎3、無修復(fù)植入物4、初次血培養(yǎng)后2-4天重復(fù)檢查細(xì)菌不再生長(zhǎng)5、初始有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱6、無遷徙病灶的證據(jù)1、血培養(yǎng)陽性2、不符合非復(fù)雜性BSI的標(biāo)準(zhǔn)血流感染(BSI)汪復(fù)等實(shí)用抗感染治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版非復(fù)雜性BSI復(fù)雜性BSI第10頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRBSI:診斷臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。第11頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRBSI:診斷實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：金標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷大部分的CRBSI發(fā)生于插入部位、導(dǎo)管連接部位或兩者。長(zhǎng)程導(dǎo)管，尤其是隧道導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端尤易發(fā)生血流感染。CRBSI為增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用的獨(dú)立因素。第12頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光輝等.2011年中國(guó)CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2013;13(4):241-247第13頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王進(jìn)等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(9):1238-12422、王進(jìn)等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度報(bào)告:血標(biāo)本來源的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志2011;21(5):352-3564、李光輝等.2010年中國(guó)CHIINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2012;12(4):251-258革蘭陽性菌比例(%)1234第14頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性菌所致血流感染的發(fā)病率升高革蘭陽性菌所致的BSI發(fā)病率(/10萬)MartaRodr?′guez-Cre′ixemsetal.

BloodstreamInfectionsEvolutionandTrendsintheMicrobiologyWorkload,Incidence,andEtiology,1985–2006Medicine;2008;87(4):234-249第15頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌屬是革蘭陽性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶陰性葡萄球菌

31.3%金葡菌

20.2%腸球菌

9.4%念珠菌屬

9.0%大腸桿菌

5.6%克雷白氏桿菌屬

4.8%綠膿桿菌

4.3%腸桿菌種類.

3.9%沙雷氏菌屬

1.7%鮑氏不動(dòng)桿菌

1.3%WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.CID2004;39(3):309-317.第16頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流感染患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主李光輝等.2011年中國(guó)CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2013;13(4):241-247.分離率(%)第17頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRBSI:診斷分級(jí)1、確診：至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。第18頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋CRBSI:診斷分級(jí)第19頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。CRBSI:診斷分級(jí)第20頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；具有感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或/和低血壓；除了導(dǎo)管感染外，沒有其他的明確血源感染灶；至少一次外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性；且至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；同時(shí)有≥5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。診斷標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流感染的治療原則盡快開始經(jīng)驗(yàn)治療(留取血和其他標(biāo)本送培養(yǎng)后)根據(jù)患者原發(fā)病種類、免疫缺陷情況、流行病學(xué)資料、可能的入侵途徑等，對(duì)病原菌種類及當(dāng)?shù)夭≡退幾冞w情況擬定經(jīng)驗(yàn)治療方案獲知細(xì)菌藥敏報(bào)告后及時(shí)調(diào)整用藥可采用兩種有效藥物聯(lián)合，亦可單藥治療開始時(shí)宜靜脈給藥，以保證療效療程宜較長(zhǎng)，體溫平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7-10天，如有遷徙病灶者則需更長(zhǎng)汪復(fù)等實(shí)用抗感染治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版第22頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物選擇MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)驗(yàn)治療建議應(yīng)用萬古霉素。如萬古霉素對(duì)MRSA的MIC>2μg/mL,可考慮替換治療，如達(dá)托霉素（A-Ⅱ）。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療（A-Ⅰ）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145*根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥*在開始抗生素治療前留取血標(biāo)本做培養(yǎng)第23頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月權(quán)威指南推薦第24頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類推薦治療方案非復(fù)雜性BSI*治療用萬古霉素等糖肽類抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程至少2周復(fù)雜性BSI**萬古霉素等糖肽類抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程4-6周，也有專家主張達(dá)托霉素劑量增加至8～10mg／kg每日1次靜脈用藥兒童BSI萬古霉素15mg/kg每6小時(shí)1次靜脈用藥或其他糖肽類抗生素，療程一般為2-6周(取決于感染來源，是否存在血管內(nèi)感染及遷移性感染灶)*非復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，無心內(nèi)膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后2-4h內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h內(nèi)退熱，無遷移性感染灶**復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述非復(fù)雜性BSI的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染與抗微生物治療策略高峰論壇：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略一專家共識(shí)中國(guó)感染與化療雜志2011；11(6):401-416甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略第25頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ClinicalPracticeGuidelines的治療推薦ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第26頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2011IDSA

MRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎中的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說明菌血癥萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達(dá)托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對(duì)于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級(jí)B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h第27頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2011萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識(shí)

MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦治療方案成人危及生命的BSI，如無明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔則抗菌藥物治療需覆蓋MRSA，通常選用萬古霉素，如懷疑為萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)則加用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普汀/達(dá)福普汀靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI選用萬古霉素或達(dá)托霉素如為免疫功能缺陷者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者治療選用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類新生兒入住中央ICU且有中央靜脈留置導(dǎo)管者加用萬古霉素，如氣管內(nèi)插管考慮用用替卡西林/克拉維酸，如懷疑有壞死性小腸結(jié)腸炎加用甲硝唑或克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染宜聯(lián)合萬古霉素，并需檢測(cè)血藥濃度，應(yīng)盡量避免應(yīng)用于新生兒萬古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)z中國(guó)新藥與臨床雜志2011;30(8):561-573第28頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013《熱病》MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦方案中線導(dǎo)管首選萬古霉素1.0gIVq12h經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)(PICC)非隧道型中心靜脈導(dǎo)管隧道型中心靜脈導(dǎo)管、雙腔血透管等患者特定情況推薦治療方案免疫受損宿主(燒傷、粒缺)萬古霉素+抗假單胞菌三代頭孢或萬古霉素+抗假單胞菌青霉素或亞胺培南或三代頭孢菌素＋氨基糖苷類胃腸外營(yíng)養(yǎng)(脂肪乳)萬古霉素1.0gIVq12h或氟康唑0.4IVqd海綿竇血栓形成萬古霉素1.0givq12h+頭孢曲松2.0givqd第29頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[多年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)]

MRSA與MRCNS對(duì)萬古霉素始終保持100%敏感1.汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2008;8(1):1-9.2.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2008;8(5):325-333.3.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2009;9(5):321-329.4.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪復(fù),胡付品等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪復(fù)等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2012;12(5):321-329.敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)123456第30頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[2011SENTRY耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目]

金葡菌與CNS對(duì)萬古霉素保持100%敏感美國(guó)29家醫(yī)療中心分離得到的1555株革蘭陽性球菌敏感率(%)**根據(jù)2012年歐洲EUCAST藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.第31頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[2011LEADER耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目]

常見GPC對(duì)萬古霉素保持100%敏感RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.敏感率(%)*美國(guó)60家醫(yī)療中心分離得到的7303株病原菌*根據(jù)2012年美國(guó)CLSI藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)(n=1505)第32頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素殺菌活性持續(xù)長(zhǎng)達(dá)32小時(shí)，顯著優(yōu)于利奈唑胺LaPlanteKLandRybakMJ.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小時(shí)對(duì)照組利奈唑胺萬古霉素MRSA細(xì)菌數(shù)量變化Log10CFU/g殺菌作用僅起抑菌作用第33頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012萬古霉素治療GPC的Meta分析電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)(1950.1-2011.9)檢索關(guān)鍵詞：萬古霉素、替考拉寧、糖肽類、利奈唑胺、特拉萬星、達(dá)巴萬星、奧利萬星、頭孢洛林、頭孢吡普、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、達(dá)福普汀、皮膚軟組織、肺炎、菌血癥、革蘭陽性球菌、金葡菌、MRSA腸球菌最終納入53個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究治療時(shí)間微生物評(píng)估次要研究終點(diǎn)臨床有效率ITT人群的全因死亡率研究相關(guān)的不良事件主要研究終點(diǎn)KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第34頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012萬古霉素治療GPC的Meta分析

萬古霉素的臨床療效從未被超越0.010.1110100利于對(duì)照藥物利于萬古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.91.01.09(0.96-1.23)1.59(0.58-4.38)0.93(0.66-1.32)1.09(0.85-1.39)1.49(0.06-37.61)1.25(0.74-2.10)2.12(0.65-6.92)0.52(0.12-2.28)6.98(0.36-135.63)1.08(0.90-1.30)總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.達(dá)托霉素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.替考拉寧亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.特拉萬星亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.艾拉普林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.奎奴普丁-達(dá)福普汀亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.替加環(huán)素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.頭孢吡普亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.頭孢他諾林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.利奈唑胺亞組總數(shù)(95%CI)事件參考事件權(quán)重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)對(duì)照藥物No.萬古霉素No.總數(shù)總數(shù)總事件600525異質(zhì)性：X2=38.50，df=40(P=0.54);I2=0%總效應(yīng)檢測(cè)：z=1.27

(P=0.20)亞組差異檢測(cè)：X2=5.26，df=8(P=0.73)，I2=0%KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第35頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012萬古霉素治療GPC的Meta分析

萬古霉素的臨床療效從未被超越結(jié)果顯示，對(duì)于ITT人群的治療，萬古霉素的療效從未被超越萬古霉素對(duì)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱、肺炎、菌血癥、SSTIs的療效與以上抗生素相當(dāng)KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第36頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007年FDA就利奈唑胺的使用向醫(yī)生發(fā)出警告FDA警告2007年美國(guó)FDA向醫(yī)生發(fā)出警告1治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明2利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對(duì)照組為16.0%(58/363)FDAAlert[3/18/2007].2.WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.第37頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素/慶大霉素vs達(dá)托霉素治療金葡菌所致的BSI及心內(nèi)膜炎

萬古霉素組的死亡率及BSI遷徙/復(fù)發(fā)率較低比率(%)SusanJ.Rehmetal.DaptomycinversusvancomycinplusgentamicinfortreatmentofbacteraemiaandendocarditisduetoStaphylococcusaureus:subsetanalysisofpatientsinfectedwithmethicillin-resistantisolates.JAntimicrobChemother.2008;62(6):1413-1421.第38頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013年關(guān)于萬古霉素和利奈唑胺的系統(tǒng)性回顧和META分析

萬古霉素腎毒性的發(fā)生率不高于利奈唑胺研究共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共4026例患者萬古霉素和利奈唑胺的腎毒性未有顯著差異AndreCKaliletal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysisBMJOpen.2013Oct14;3(10):e003912第39頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化使用萬古霉素第40頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)可信說明書用法用量腎功能正?；颊撸撼扇耍?g/天，500mgq6h或1gq12h，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒：10–15mg/kg/次

出生1周內(nèi)，q12h給藥出生1周到1月，q8h給藥老年人：500mgq12h或1gqd給藥

腎功能受損患者：每天劑量應(yīng)適當(dāng)減少(參照穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書)萬古霉素說明書第41頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長(zhǎng)有必要對(duì)其用藥量加以修正，從下圖根據(jù)肌酐清除率可計(jì)算出給藥量的修正值肌酐清除率ml/min/kg鹽酸萬古霉素的給藥量mg/kg/d1.02.010.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬古霉素說明書肌酐值以μmol/L表示時(shí)：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式應(yīng)用于女性值，求得值×0.85首次負(fù)荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年齡=患者每日萬古霉素給藥總量肌酐清除率萬古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)×體重(kg)說明書推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量調(diào)整方法第42頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素純度提高腎毒性發(fā)生率大大減少

RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.林東昉、吳菊芳、張嬰元等。利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)感染與化療雜志2009,9(1):10-17StevensD.L.HerrD,LampirisH,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481–90AbadF,CalboF,ZapaterP,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:65–71DownsNJ,RobertE.Neihart,MD,JeanetteM.Dolezal,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.SorrellTC,CollignonPJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,MoelleringRC,RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981,Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-141LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006,42:S5-12第43頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌酐清除率(ml/min)劑量(mg)給藥間隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司《國(guó)家抗微生物治療指南》人民衛(wèi)生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：腎功能正常成人患者首劑量基于實(shí)際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據(jù)測(cè)定的血清谷濃度進(jìn)行調(diào)整劑量大于1g時(shí)，輸注時(shí)間大于1.5-2h《國(guó)家抗微生物治療指南》推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間第44頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素的劑量應(yīng)用原則*輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時(shí)：注意監(jiān)測(cè)腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min

(1000mg，輸注時(shí)間需要≥1h)*劑量推薦每天2g，每12小時(shí)1g[按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減]每次15-20mg/kg，每8-12小時(shí)給藥一次常規(guī)應(yīng)用2011年IDSAMRSA指南單次劑量≤2g，日劑量一般≤4g萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)萬古霉素治療效果最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標(biāo)本測(cè)定谷濃度萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第45頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調(diào)整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)：AUC/MIC可達(dá)到400mg/h/L明顯改善藥物組織穿透力和臨床預(yù)后[在分次用藥至第4次給藥前測(cè)定]腎功能正?；純好咳談┝宽毞执问褂糜盟幤陂g監(jiān)測(cè)血藥濃度及腎功能**針對(duì)有條件者，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時(shí)間>1h老年人(≥65歲)萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第46頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

萬古霉素對(duì)成人MRSA感染的治療推薦劑量類型/狀況推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算(15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí))，包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量AII劑量調(diào)整重癥感染者可考慮予以25~30mg/kg的負(fù)荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達(dá)到建議的谷濃度當(dāng)MIC＜1mg/L時(shí)，萬古霉素劑量為15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí)(推薦個(gè)體化的劑量調(diào)整并驗(yàn)證是否達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。當(dāng)每次劑量超過1g，如1.5g和2g時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至1.5~2個(gè)小時(shí)BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險(xiǎn)的患者(如同時(shí)應(yīng)用有腎毒性藥物者)監(jiān)測(cè)萬古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長(zhǎng)期治療(＞3~5天)的患者推薦監(jiān)測(cè)血藥濃度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.第47頁(yè)，課件共59頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

關(guān)于萬古霉素血藥濃度的推薦治療相關(guān)特性推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度測(cè)定時(shí)機(jī)萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)其效果的最精確和最實(shí)際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時(shí)測(cè)定BII監(jiān)測(cè)血藥濃度來減少毒性沒有證據(jù)推薦監(jiān)測(cè)峰濃度來減少腎毒性的頻率AI在短程(<5天)治療或低劑量治療患者中不推薦頻繁監(jiān)測(cè)谷濃度(在第四劑前>1次的監(jiān)測(cè))BII監(jiān)測(cè)血藥濃度的具體頻率需要根據(jù)臨床來判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus萬古霉素中介的